神经外科护理问题.doc

护理问题：1. 再出血可能：遵医嘱使用降压药物，监测血压，定时服用降压药物。遵医嘱使用脱水药物。绝对卧床，急性期避免搬动，头部抬高15-30，放置冰袋，防止再度出血。观察病人的意识，瞳孔等生命体征的变化。给予高纤维食物，防止便秘。2. 呼吸道清除无效：头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续吸氧。翻身扣背，经气管切开处吸痰。给予抗炎药物，防止肺部感染。3. 皮肤完整度受损：保持床铺清洁、干燥、无皱褶。每两小时翻身，按摩受压部位，翻身时防止拖拉等动作。4. 适当控制输液量，特别是术后2-4天，水肿高峰期，每日控制在1500-2000毫升之间。5. 感染的可能：颅内感染：观察头部敷料有无湿染，切口处有无化脓。口腔炎：每日两次口腔护理，观察口腔粘膜有无破溃。泌尿系统：每日膀胱冲洗，更换尿袋，尿道口消毒。6. 营养失调：昏迷患者，长期卧床，机体处于高代谢高分解状态，通畅选择胃管鼻饲，给予营养支持。鼻饲液温度选择37-40之间，每两小时，200毫升，每次鼻饲前用20毫升的温开水冲洗胃管。抬高床头30，防治药物反流，发生呛咳。7. 体温过高：脑出血患者体温波动在40左右，即为中枢性高热。及时用50%酒精或温水在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟、腋窝等体表大血管处反复多次擦洗，或将冰袋放置在这些部位、也可尊医嘱用药。健康宣教：1. 躁动者，遵医嘱给予镇静剂，防止坠床，床两侧加床档。2. 功能锻炼（ ）足下下垂3. 帮助患者家属准备芹菜叶、香蕉汁、蜂蜜水，防止便秘4. 患者清醒后，可能会因为无法进入正常的生活和学习，而感到烦躁和焦虑，护士应该协助家属，帮助患者建立起生活和治疗的信心。气管起开患者护理：1. 协助患者翻身叩背，促进排痰：每两小时翻身拍背，一般平卧时，头抬高10-15，侧位时头、颈、躯干处于同一轴线，以避免气管套管或气囊对气管壁的摩擦压迫，减轻气管损伤。2. 恰当更换套管，减少刺激：塑料气管套管，留置管道约7-10天后，因痰液粘稠引起气管套管堵塞，立即报告医生后给予及时更换不锈钢套管。3. 密切注意并发症的发生：出血、气管食管瘘、气囊破裂。气管切开术的适应症：1.重型颅脑损伤，有呼吸功能障碍，且逐渐加重者。2.颅底骨折合并脑挫裂伤，昏迷，有误吸可能时。3.脑干损伤出现呼吸困难时。4.头颅面颅严重变形，呼吸道阻塞时。5.咽喉部、气管内有分泌物滞留，全身症状逐渐恶化，有高热及呼吸困难时。6.合并胸腹部、精髓损伤有呼吸障碍时。昏迷患者护理：1. 生命体征：对使用降压药物，退热药物及危重患者，每半小时，1小时测量一次。P、R减弱，BP升高颅内压增高的表现。2. 瞳孔变化是观察昏迷患者的重要指征：正常瞳孔大小2-5cm，等大同圆，光反射迟钝。一侧瞳孔散大单侧脑室积水。双侧瞳孔大小不等，忽大忽小脑疝征兆。双侧瞳孔扩大颅内压升高。3. 防止结膜炎，角膜炎：对双眼不能闭合者，涂抗生素软膏，生理盐水湿纱布覆盖。4. 防止坠床5. 饮食：高热量、易消化流质饮食，不能吞咽者给予鼻饲，食物选择牛奶，菜汁，米汤，果汁等。每日4-5次，200毫升/次。6. 防止并发症发生：防止吸入性肺炎 *昏迷病人，尤其是颅内压增高，呕吐者头偏向一侧防止误吸。 *病情稳定后，可行鼻饲，避免呛咳，吸入异物。防止坠积性肺炎 ：保持呼吸道通畅，及时吸痰，每2小时翻身拍背，定时雾化。防止褥疮发生：床单清洁干燥无皱褶，每2小时翻身，按摩受压部位。防止泌尿系感染：7. 防止烫伤：昏迷患者禁用热水袋。防止烫伤。8. 防止便秘：每天食用香蕉，蜂蜜等粗纤维食物。3日未解大便，服用麻仁，或用开塞露。功能锻炼：1. 按摩：每次按摩20分钟，每日2次。按摩可调节皮肤及皮下组织的血运、促进新陈代谢、预防或减轻肌肉挛缩，按摩时涂滑石粉，瘫痪肢体去向心性按摩揉捏，上肢从手指至前臂至肘关节周围，下肢从脚至小腿至髋关节周围，连续两周。2. 被动计划：可促进肢体血液循环，维持关节韧带活动度，预防肌肉，韧带痉挛及关节急性痉挛，各关节各方面的运动，每日2次，每次2-3遍。被动运动包括，各关节个方向的被动运动，先大关节后小关节，循序渐进，缓慢进行，运动幅度由小到大逐渐增加，以牵伸挛缩的肌肉肌腱和关节周围组织，不引起疼痛为度。瘫痪初期肩关节周围肌肉松弛，易造成关节脱位及损伤，被动活动开始范围宜小，不能超过90度，肌张力增高的患者，着重进行与挛缩倾向相反的活动，充分牵拉肌肉。成人气管全长9-15cm，左支气管长约4-5cm，右支气管长约3cm，吸痰管插入气管套管内12-20cm即可。气管插管或气管切开吸痰并发症：1. 低氧血症：表现：血氧饱和度下降，呼吸急促，口唇发绀，心率加快，血压增高，严重时出现血压下降，心里过缓，心率不齐，烦躁，神志恍惚。预防：吸痰管口径选择适当；吸痰过程中患者咳嗽，暂停操作；吸痰不宜深入至支气管处；细谈过程一般应少于15秒；吸痰前后给予高浓度吸氧；吸痰时密切观察病人心率心律血压和血氧饱和度的变化。处理：对已经发生的低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧，酌情适时给予阿托品，氨茶碱，地塞米松等药物，必要时进行机械通气。2. 呼吸道黏膜损伤：表现：气道粘膜受损时可吸出血性痰；纤维镜检查课件受损处粘膜糜烂，充血肿胀，渗血，甚至出血。预防：使用优质，前端钝圆有多个侧孔、后端有负压调节孔的吸痰管。吸引前先蘸取无菌生理盐水使其润滑。选择适当的吸痰管。插入长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，插入动作轻柔，不可用力过猛。禁止带负压插管。抽吸时，必须旋转向外拉，严禁提插。每次吸痰不超过15秒，两次吸痰间隔3-5分钟。每次吸痰前，应测试导管是否通畅，吸痰负压是否适宜，成人负压100-200，最大不超过200mmHg。处理：鼻粘膜损伤者，可外涂金霉素软膏。发生气管黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素超声雾化。3. 感染：表现：口鼻局部粘膜感染时，出现局部粘膜充血肿胀。肺部感染时，出现寒战，高热、痰多。预防：吸痰时，严格遵循无菌操作原则；痰液粘稠者，用生理盐水+庆大霉素+糜蛋白酶，行雾化吸入。必要时根据患者状态给予地塞米松或氨茶碱。加强口腔护理。处理：防止呼吸道粘膜损伤的措施适合于防止感染。发生局部感染者，给予对症处理。出现全身感染时，根据医嘱应用抗生素。4. 心律失常：5. 气道痉挛：表现：呼吸困难，喘鸣，科学，脓痰，畏寒和发热，或出现唇、甲紫绀。预防：对起到高度敏感者，吸引前用1%利多卡因少量滴入，也可给予扑尔敏口服。处理：发作时，暂停气道吸引，给予手提兴奋剂吸入。6. 阻塞性肺不张：表现：急性大面积肺不张，可出现咳嗽、喘鸣、脓痰、畏寒发热，或出现口唇，甲床紫绀。预防：有效吸痰。处理：及时气管切开，有条件者借助支纤维镜对肺不张部位进行充分吸引、冲洗，排除气道阻塞，并嘱患者深呼吸促进肺复张。阻塞性肺不张常合并感染，需酌情应用抗生素。7. 皮下血肿：最常见的并发症，与切口过长，软组织分离过多有关，一般可自行吸收。8. 窒息：干痂脱落引起窒息，故每日气管套管必须每日进行清洗煮沸消毒2次。吸痰时间过长引起窒息。过早拔管，术后一周内不可拔除内套管（因伤口尚未形成窦道，拔管时会引起切口皮肤凹陷，不已重新插入，拔管时准备好抢救物品。）外套管脱落及异物掉入引起窒息（发生时，立即用止血钳分开切口，将套管沿切口插入或插管进行抢救；进行气管内滴药时，注射器与气管不能垂直，保持一定斜面，防止针头掉入气管套管内。）颅底骨折患者护理：1. 严格消毒隔离，防止交叉感染，每日2次，紫外线消毒，每次30分。2. 卧位：颅前窝骨折，清醒患者，给予半卧位。昏迷患者，床头抬高30，患侧卧位。3. 加强耳鼻道的护理，防止颅内感染：及时清除鼻外耳道的血迹，防止感染。避免擤鼻、打喷嚏、用力咳嗽。禁止抠鼻、挖耳、滴药。4. 给予高蛋白，高维生素，易消化饮食，防止便秘，使颅内压增高。5. 当大量脑脊液外漏时，可导致低颅内压。应平卧，减少脑积液的流失，同时静脉补液。头部引流管护理：1. 头部引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格的无菌条件下连接引流袋，妥善固定引流管，最高处，距离脑室应保持在20-25cm。2. 观察引流液的性质及速度：记录24小时脑脊液的引流量，每日不超过500毫升为宜。禁忌引流速度过快，引起颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期，适当抬高引流袋位置，减低流速。3. 保持引流管通畅：避免引流管被压，扭曲。翻身时，避免牵拉引流管。阻塞时，用无菌注射器轻轻抽吸，严谨生理盐水冲洗。4. 每日更换引流袋，注意无菌操作。5. 搬动患者时，关闭引流袋，防止脑脊液反流，引起逆行感染。6. 脑室引流一般保持3-7日，拔除前1日，关闭引流管，无头痛，呕吐等颅内压增高的症状，予以拔除。神经外科病情观察：1. 意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识障碍可分为：嗜睡（唤醒后，意识清晰，回答问题正确。）朦胧（能叫醒，但意识不清。）浅昏迷（意识不清，对外界反应明显减弱）深昏迷（意识不清，对外界刺激无反应）2. 瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm，双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病例呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期。3. 生命体征监测：危重或者术后患者，定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。4. 颅内压增高：头痛呕吐、视盘水肿，颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。5. 肢体活动：如出现一侧肢体活动张艾嘉中，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。神经外科临床护理：.1. 体位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，抬高床头15-30，以利于颅脑静脉回流，减轻脑水肿（48-72小时为水肿高峰期），昏迷患者取半卧位或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出，以减少误吸，肺炎的发生机会。2. 呼吸道护理：脑术后清醒患者和昏迷患者每两小时翻身，扣背，预防坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物，舌后坠阻塞气道时，改半卧位或防止口咽部通气道，保持呼吸道通畅。如放置气管插管或气管切开时，应根据病情适时吸痰。3. 五官护理：口腔：护理患者用生理盐水清洗口腔，每天2次。耳鼻：脑脊液鼻漏或耳漏患者，禁用棉球或纱条填塞鼻腔及外耳道，防止脑脊液逆流，引起颅内感染。耳漏时应采取向患侧卧位，保持外流通畅，垫无菌治疗巾或棉垫并定时更换，保持外耳道清洁，如有鼻漏时禁止抠鼻腔、擤鼻、用力打喷嚏，禁止冲洗，禁止药液滴入，并注意保持鼻部清洁。眼：昏迷患者或面神经损伤出现眼睛不能闭合者，均易发生角膜溃疡，涂抗生素眼膏，生理盐水纱布覆盖。4. 昏迷或脊髓损伤患者出现尿潴