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高血压性脑出血高血压性脑出血是一种高发病、高致残率和高致死率的全球性疾病，是指高血压动脉硬化病人脑实质内血管破裂出血。其起病急骤、病情凶险、，是急性脑血管病中最严重的一种，是危害人类健康既常见又严重的疾病。为目前中老年人致死性疾病之。绝大多数是高血压病变的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致。【临床表现】基底节出血：偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，同时有失语及意识障碍，甚至脑疝。丘脑出血：偏听，偏身感觉障碍，失语，双眼凝视麻痹，精神症状等，侵犯下丘脑部时可引起高热、昏迷、消化道出血、高血糖等。小脑出血：好发于小脑齿状核，突然后枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调、眼球震颤、强迫头位【诊断】 一、有高血压动脉硬化史的中老年患者常见。多在情绪激动，过量、剧烈体力活动时突然发病。 二、发病时迅速出现头痛，呕吐及意识障碍，脑局灶症状依出血部位而异，以基底节内囊部位出血所致的三偏征常见(偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲)，主侧半球出血时有失语。三、脑脊液多呈血性。可查到各型巨噬细胞，压力和蛋白含量多有增高。四、CT，MRI，脑血管造影可进一步明确病变部位和性质。五、脑出血后意识状态分级1级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及或失语。2级：嗜睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及或失语。3级：浅昏迷，偏瘫，瞳孔等大。4级：昏迷，偏瘫，瞳孔等大或不等。5级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大。【治疗】一、根据高血压性脑出血的病情分级和血肿的部位，大小，年龄和全身情况选择手术。三、血肿部位高血压性脑出血分为壳核出血，混合型出血(内外囊扩展到内囊丘脑)，丘脑出血，桥脑出血，脑室出血和小脑出血。1-3级病人经内科治疗无效或好转后又恶化，出现颅内压增高者：经CT扫描确诊为壳核出血，脑叶出血，血肿量30mI；小脑出血，血肿量10m1均应及早手术。脑室出血宜行脑室持续引流术。5级病情的病人或脑干出血急性期不适于手术治疗。四、手术时间(一)超早期手术：在出血24 h内，尤其是在发病后7 h内手术，能及时解除压迫，减少血肿周围脑组织水肿和坏死，促进神经功能最大限度恢复。(二)早期手术：在出血后15d手术，因血肿和脑水肿造成颅内压增高，此时手术效果较好。五、手术方法(一)钻颅穿刺抽吸术：此法简单，创伤小，对急性血肿能抽吸出液体部分，缓解症状。但清除血肿不彻底，不能完全解除脑受压。多用于年老体弱病情危重，IV级病情或开颅清除血肿前的准备步骤。 (二)开颅血肿清除术：该法清除血肿彻底，止血可靠，能迅速解除脑受压。开颅的位置取决于CT扫描所示血肿的部位。 (三)脑室引流术：适用于脑室出血或血肿破入脑室，行侧脑室持续引流，缓解梗阻性脑积水所致颅内压增高。对于脑室内出血(铸型)可用尿激酶5 00010 000U，溶于生理盐水5m1注入脑室，然后夹闭引流管46h再开放引流。六、术后处理术后给予脱水降颅压、减轻脑水肿和防治各种并发症治疗，特别是肺部感染，上消化道出血等。早期应用神经细胞活化剂如胞二磷胆碱，脑活素，舒脑宁等以利于神经功能的恢复。外伤性颅内血肿颅脑损伤引起颅内出血，血液聚积在颅内达到一定体积，引起脑受压症状，称为外伤性颅内血肿，为常见而严重的合并症，占重型颅脑损伤的40%-50%。血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间称为硬脑膜外血肿；位于硬脑膜与蛛网膜之间称为硬脑膜下血肿；位于脑实质内，称为脑内血肿。 血肿按起病后出现症状的时间可分为： 一、特急性：伤后3h内。 二、急性：伤后3天内。 三、亚急性：伤后3天至3周。 四、慢性：伤后3周以上。 五、迟发性颅内血肿：伤后首次头颅CT检查阴性，再次检查发现颅内血肿。【诊断】一、询问头部外伤史，受力的大小、部位及方向。二、颅内血肿出现的意识障碍，多呈昏迷-清醒（或好转）-再昏迷，或伤后多随血肿的形成扩大导致昏迷程度逐渐加深。三、颅内压增高症状 (一)头痛、呕吐、躁动，急性出血时表现突出，亚急性与慢性颅内血肿病人可出现视乳头水肿。 (二)生命征变化：部分病人变化明显，即血压升高，脉搏缓慢，呼吸减慢的“二慢一高”柯兴(CushinO)反应。 （三）局灶症状：常在伤后逐渐出现。如偏头痛，失语，局灶性癫痛，眼震，共济失调等。 (四)脑疝：表现为意识丧失，以及逐渐产生一侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧偏瘫，提示同侧幕上血肿引起小脑幕切迹疝。幕下血肿易导致枕骨大孔疝，引起急性呼吸、循环衰竭而骤死。 四、器械(特殊)检查 (一)头颅CT：为主要诊断手段。（二）头颅MRI：对慢性硬膜下血肿，尤其是双侧性者，有特殊诊断价值。【治疗】一、保守治疗：适用于血肿小，临床症状稳定，以及身体状况不宜手术者。但应密切观察病情变化及时CT复查。二、手术治疗：适用于绝大多数颅内血肿。(一)钻孔探查：对病情紧急来不及CT检查者，可根据病人受伤机制，头皮损伤，骨折部位及神经系统检查，综合分析，决定钻孔顺序，井符合骨瓣开颅设计。(二)骨瓣开颅1经头颅CT检查明确的颅内血肿； 2术前已有脑疝或术中脑肿胀明显者，除清除血肿外，应注意兼行脑内外减压术。三、注意事项(一)急性颅内血肿合并脑疝者，应尽快完成剃头、备血、纠正休克等必要的术前准备。同时应用甘露醇、速尿等强力脱水利尿剂以缓解病情争取时间。(二)术后病情一度好转继而加重，应CT复查。脑挫裂伤脑挫裂伤有肉眼可见到的脑器质性损害。发生在着力部位称冲击伤，发生在着力部位对侧称对冲伤。从病理上分为脑挫伤和脑裂伤，由于临床上两者常同时出现，故统称为脑挫裂伤。【诊断】一、检查时应详细询问头部受伤经过，特别应注意分析受伤机制和严重程度。二、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。若伤后昏迷进行性加深或有中间意识好转期者，多表明颅内有继发性病变，如血肿、脑水肿等。意识状态可用格拉斯哥(Glasgow)评分记录。三、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。四、意识状态清醒者常表示病情稳定。如持续昏迷，多表明损伤严重。五、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。六、可出现癫痫或脑损害的定位体征。七、生命体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。八、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关，颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重脑肿胀、脑水肿。已出现颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。九、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。【治疗】一、轻型局灶性脑挫裂伤，治疗同脑震荡。二、重型广泛性挫裂损伤首先应保持气道通畅，及时清除口腔和吸除呼吸道内分泌物及异物，输氧。对昏迷深、时间长、呼吸道分泌物多难以吸除者应及时行气管切开。三、严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。采用多道生理监护仪连续监测和加强护理。四、注意及时纠正休克和治疗其他合并性多发损伤(如血气胸、内脏出血、骨折等)。五、颅内压增高的治疗(一)保持床头抬高1530度，宜采用侧卧位，间断给氧。(二)脱水治疗：轻者可采用一般脱水剂，如口服双氢克尿噻、氨苯喋啶等。甘露醇，亦可合并采用速尿、甘油果糖、人体白蛋白等。(三)维持水电酸碱平衡，稳定内环境。六、防治癫痫发作：可选用苯妥因钠，丙戊酸钠，卡马西平，或鲁米那，安定，硝基安定等。七、营养支持疗法：昏迷者伤后3天如胃肠蠕动恢复，可鼻饲流质食物；意识不清而合并脑脊液鼻漏者暂禁插鼻饲管鼻饲，可采用全肠道外营养，待脑脊液漏停止后再酌情决定是否鼻饲。八、注意预防及处理并发症，如肺部感染，尿部感染，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血(DIC)等。九、根据具体情况，选用改善神经代谢和促进苏醒药物。十、对于不伴有气胸、休克、颅内血肿、感染等患者，可采用高压氧治疗。十一、手术治疗：重型脑挫裂伤继发脑水肿出现脑疝者，应尽早行开颅手术清除破碎脑组织，注意兼行脑内外减压术。脑震荡头部外伤后立即发生短暂的意识障碍或模糊，其病理变化短时间内可有轻度血管扩张和脑水肿改变等。本质为轻度弥漫性轴索损伤。【诊断】一、明确的头部外伤史。二、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘。三、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。【治疗】一、伤后可在急诊室留观2448h，以除外脑挫裂伤与颅内血肿并存。二、急性期最好卧床休息12周，减少脑力活动。三、对症治疗，如给予改善神经代谢药物。四、心理治疗，增强康复信心。五、治疗后自觉症状持续3个月以上，神经系统无阳性特征，查无异常发现者，应诊断为“脑外伤后综合征”。颅骨骨折闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折发生率占1540。骨折常表明头部外伤暴力大，脑伤较重。颅骨骨折按部位可分为颅盖骨折与颅底骨折两类。颅盖骨折是指额、颞、顶、枕骨诸骨遭受外力作用超出其承受力后，导致局部发生骨折；颅底骨骨折可因间接暴力作用引起，或因颅盖骨骨折延伸至颅底所致。【诊断】一、头部外伤史。二、颅骨X线摄片可见骨折线呈线状或星形放射状。三、颅底骨折(一)颅前窝骨折：一侧或双侧眼睑、球结膜下瘀血(熊猫眼)或鼻孔流血性脑脊液，常伴有嗅觉丧失。(二)颅中窝骨折：外耳道或咽部流血性脑脊液，常伴面、听神经损伤。(三)颅后窝骨折：乳突部或枕颈区皮下瘀斑，常伴后组颅神经损伤。(四)CT扫描：可明确颅骨骨折的部位或类型。耳鼻流出液中检出葡萄糖可证实颅底骨折。【治疗】一、线形骨折：不需特殊治疗。当骨折线跨越脑膜中动脉或静脉窦时，应警惕颅内血肿形成，尤其是硬膜外血肿。幼儿生长性骨折宜行外