眼科病例模板.doc

辉 南 县 康 达 医 院入院记录（眼科） 姓名： 性别： 科别： 床号： 住院号： 姓 名：性 别：年 龄：婚姻状况：民 族：职 业：出 生 地：病史陈述者：入院时间：记录时间：主 诉：现 病 史：既 往 史：平素健康状况：否认传 染 病 史：否认预防接种史：否认过 敏 史：否认外 伤 史：否认手 术 史：否认个 人 史：嗜 烟：（无，有）约 余年，平均 支/日。戒 烟：（未，已）约 个月嗜 酒：（无，偶有，经常）约 余年， 平均 两/日，戒酒（未，已）约 年 冶游史：否认 地方病地区居住情况： 无 其他： 婚 育 史：婚姻已婚，年龄22岁，配偶情况： 月经及生育史：初潮： 岁，每次持续 天，末次月经日期 绝经年龄 岁，周期 天，经量：正常 痛经：无 经期（规则，不规则），妊娠 次，顺产 胎， 流产 胎，早产 胎，死产 胎，难产及病情： 家族史： 父：健在，患病，已故（死因） 母：健在，患病，已故（死因） 兄弟姐妹： 子女及其他： 体格检查：生命体征：体温 ,脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 130/80mmHg。一般情况：发育（正常，不良，超常）； 营养：（良好，中等，不良，恶病质）神智（清楚，嗜睡，模糊，昏睡，昏迷）；体位（自主，半卧位）头 颈 部：正常，对错选择异常甲 状 腺：正常，对错选择肿大胸 肺 部：呼吸（规整，不规整） 呼吸音（正常，异常）心律（规整，不规整）；心音（正常，增强，减弱，杂音，心包摩擦音）腹 部：（柔软，腹肌紧张，压痛，反跳痛）肝 脏：（未触及，肋下 cm）脾 脏：（未触及，肋下 cm）神经系统：肌张力正常，肢体对错选择正常，膝跳反射 （+）其 他： 病情属实 患者签名： 眼部检查 右眼 左眼视 力：无光感 1.0近视力：眼 位：正常，内斜，外斜 度 正常，内斜，外斜 度眼球运动：正常，转动受限 正常，转动受限眼 睑：正常水肿斑痕内外翻 正常水肿斑痕内外翻睫 毛：排列（整不整），倒睫 排列（整不整），倒睫睑结膜：充血乳头滤泡异物 无充血乳头滤泡异物球结膜：正常 充血，颞上见睑球粘连 正常 充血混合充血水肿混合充血水肿泪 器：压挤分泌物返流（有，无） 压挤分泌物反流（有，无） 泪道通畅，阻塞 泪道通畅，阻塞角 膜：正常 水肿混浊血管 正常 水肿混浊血管 KP巩 膜：前节巩膜未见异常 正常，黄染（有无）前 房：正常 深 浅房水混浊 正常 深，见玻璃体 浅房水浑浊 Tyndall征 Tyndall征瞳 孔：不圆，散大状，直径约6.0mm 正圆，药物散大，直径约6.0mm虹 膜：纹理（清，下方后粘连 模糊） 纹理（清 模糊）结节 结节 新生血管 新生血管 脱色素前粘连后粘连 脱色素前粘连后粘连晶 体：透明 混浊伴抖动 异物 透明 缺如 异物 脱位 脱位玻璃体：透明 视不见 液化 积血 透明 浑浊 液化 积血 后脱离膜形成窥不见 后脱离膜形成窥不见H F P C D乳头：视不见 乳头：正常 色淡苍白黄斑：视不见 黄斑：正常 水肿渗出裂网膜：视不见 网膜：正常 变性脱离裂孔眼压：Tn 眼压：Tn光定位： + + +红绿色觉：红，绿 红绿色觉：+红，绿辅助检查：眼部彩超（2012年12月17日）回报：右眼玻璃体积血，右眼眼底出血，增殖，牵拉，右眼眼底球壁不均匀增厚。房角镜检查回报：房