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临床医学论文-桡骨远端骨折的三种不同治疗方法的比较与体会【关键词】 桡骨远端骨折；骨折固定术；对比研究桡骨远端骨折是骨伤科中最常见的一种疾病，多见于老年人，固定的方法很多。自2002年6月至2008年12月莒县人民医院东莞分院先后收治桡骨远端骨折280例，分别采用手法复位夹板或石膏外固定、单臂外固定支架、小T型钢板螺钉内固定，为了评价三种不同固定方式在治疗桡骨远端骨折中的疗效，我们对三组患者的疗效进行了对比观察，现将观察结果总结报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本组共280例患者，男112例，女168例，年龄2687岁。其中Colles骨折198例，Smiths骨折23例，Barton骨折59例，手法复位134例，单臂外固定架78例，钢板螺钉内固定68例，除1例开放性损伤外，其余全部为闭合性损伤，损伤后来诊时间30 min5天。 1.2 治疗方法 1.2.1 手法复位外固定 患者取坐位，患肘伸直，前臂旋后，碘伏消毒骨折部位，用1%利多卡因注入血肿部位，这样可以减轻患者的疼痛，过5 min后，一助手一手握住患者拇指，另一手握住其余四指；另一助手握住患者肘部，行对抗牵引35 min，逐渐加大牵引力量。术者用右手拇指顶住桡骨远端，先纠正侧方移位，再双拇指按住桡骨远端，用对折法纠正前后移位，复位完毕后，用杉树皮夹板外固定，如果复位后骨折稳定者，可以给予掌倾尺偏位石膏外固定。值得注意的是，在复位固定过程中，助手一直保持牵引的力量。 1.2.2 钢板螺钉内固定 手术入路自掌侧或背侧皆可，以掌侧为例，经由前臂掌桡侧做5 cm长纵切口，切开深筋膜后，将桡侧腕屈肌及指屈肌牵向尺侧，桡动脉则牵向桡侧。在将旋前方肌桡侧纤维切开之后，即可显露桡骨远端的骨折部，将骨折部分开后就可见到关节，取出关节内游离小骨块或软骨碎片，整复骨折。在干骺端处皮质骨块放回原位置。复位完善后，用一小T型钢板预弯后用小型螺钉将钢板固定于桡骨骨折近端，钢板下端对远端骨折片的压力有助于骨折的整复。触诊桡骨远端关节面可感到复位完善后，打上远端螺钉。一般不需要打开关节囊以检视关节。 1.2.3 单臂外固定架固定 手法采用牵引下逆向受伤机制伸屈腕部复位。采用臂丛麻醉，患者仰卧，手法复位后，将前臂于旋前位,在肘下垫一小枕，助手维持在复位牵引状态，在严重粉碎性骨折要求在复位后，轻度牵引状态下摇动腕关节，利用摩擦恢复关节面平整。进针点在桡骨远端地3个1/4处和第二掌骨桡侧，笔者采用苏州爱得公司生产的骨外固定架，利用其定位器，在桡骨上用直径3.5 mm半针，避开桡神经浅支，第二掌骨桡侧用两枚2.5 mm半针。用连接杆和钢针固定夹连接桡骨上的两枚半针，在骨折端最稳定的腕关节背伸或掌屈的位置，用连杆、万向接头和钢针固定夹连接固定掌骨半针，进一步整复后固定。安装完毕后行X线复查，根据情况调节。注意连杆勿触及皮肤，引起皮肤坏死。术后护理每天用注射器于钉眼处点滴75%酒精消毒3次。 2 结果 2.1 疗效评定标准 优：骨折对位满意，骨折愈合，局部无畸形，无肿胀疼痛，腕关节功能正常。良：骨折对位基本满意，骨折愈合，外观无明显畸形，局部偶有肿胀疼痛，腕关节功能基本正常。差：骨折愈合，外观有畸形，腕关节功能轻度受限或受限，局部肿胀疼痛呈持续性。 2.2 治疗效果 对骨折280例均进行随访，手法复位外固定134例中，优68例，良57例，差9例，平均愈合时间为410周；钢板螺钉内固定术68例中，优56例，良11例，差1例，平均愈合时间为612周；单臂外固定架78例中，优64例，良14例，其中有2例消毒护理不好出现钉道感染，换药后治愈，平均愈合时间为410周。 3 讨论 桡骨远端骨折是一种多发骨折，约占全身骨折发生率的16，也是上肢最常见的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法仍以传统的手法复位石膏外固定居多。此方法对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可以获得较为满足的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、正中神经及尺神经卡压、顽固性腕关节疼痛等并发症。随着内外固定技术的提高及人们对腕关节功能康复的要求，近年来对桡骨远端粉碎性骨折提倡手术治疗的报道较多。桡骨远端存在特有的解剖结构，正常时桡骨远端的关节面掌倾角为1015，尺偏角为2025，桡骨茎突长于尺骨茎突约12 mm。这些结构都是与腕关节功能密切相关的，在骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。桡骨远端骨折多发生在腕关节背伸4090，腕关节背伸到90时常发生腕骨的损伤。老年人由于多伴有骨质疏松，在同样的外力下常形成粉碎性骨折。对于一般的Colles和Smith骨折，整复后采用石膏外固定是可以达到满意的治疗效果的，但对于涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折，普通的外固定难以维持良好复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛及关节功能障碍，统计表明，没有移位的桡骨远端骨折发生创伤性关节炎发生率为11；而涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40。因此，提示在桡骨远端骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。对于难以复位和复位后无法保持稳定的桡骨远端骨折，切开复位是有必要的。Kinrk等认为关节面移位大于2 mm时即有切开复位的指征。切开直视下整复可以达到准确地复位，复位后的固定可以根据骨折端的稳定的情况而采用不同的方法。本组病例中对复位后桡骨远端骨块可打入松质骨螺钉并维持骨质完整性的，尽量采用T形板钉固定，目的是在稳定的内固定基础上，达到早期的功能锻炼。在桡骨远端不整、碎裂严重，T形板钉无法维持稳定的固定时，复位后采用稳定的外固定或用克氏针维持相对稳定后加用外固定架固定。相比之下，T形板钉内固定更为可靠，外固定架固定相对延迟24周腕关节的功能锻炼。结果显示，这两种方法均可达到比较满意的结构复位和功能恢复。为单纯的石膏及夹板外固定无法达到满足治疗效果的一组病例带来了积极有效的治疗方法。有关这组病例的远期疗效及相关的并发症的发生率还有待于长期追踪随访。根据本组病例的治疗结果，桡骨远端骨折的复位按其重要程度应为桡骨与尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角恢复。桡骨的短缩将导致腕关节的活动度的显著下降及活动时的疼痛，是影响腕关节功能最主要的因素。关节面的不平整是关节活动时疼痛的原因，一方面导致关节活动度的下降，同时是形成创伤性关节炎的主要原因。尺偏角在整复时较易复位，其角度减小的现象少见。掌倾角的减小对腕关节的掌屈造成较大的影响，但掌倾角的减小一般不会对腕关节功能形成较大的影响。综上所述，上述三种治疗方法各有其利弊，从经济角度讲手法复位石膏或夹板外固定具有优越性，但复位不准确，固定不牢靠，导致创伤性关节炎的几率大大增加是其弊端，从功能的恢复讲切开复位内固定具有优越性，可以准确的关节面解剖复位，恢复尺偏角和掌倾角，早期功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生，从经济和创伤的角度来说，患者需要二次手术，无疑是加重了患者的痛苦和经济负担。外固定支架固定对粉碎性骨折的患者