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附件1危险化学品经营许可证申 请 书初次申请 延期申请 重新办理申请企业 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日 表一企业基本情况企业名称注册地址企业类型营业执照编号联系电话邮政编码原经营许可证（延期申请）主要负责人从业人员数量安全管理人员数量经营场所地 址产 权自有 租赁 现场是否有危险化学品储存是否储存场所地 址产 权自有 租赁 占地面积（平方米）重大危险源是 否 经营类型剧毒化学品经营 易制爆化学品经营一般危化品经营 加油站 加油点成品油贸易有储存经营 无储存经营仓储经营分装、充装或混配后经营长输管道输送并经营表二重新办理危险化学品经营许可事项原经营许可证编号原经营许可证有效期变更事项原危险化学品经营许可证核准情况申请变更情况备注不带有储存设施的经营企业变更其经营场所带有储存设施的经营企业变更其储存场所仓储经营的企业异地重建经营方式专门从事危险化学品仓储经营带有储存设施经营危险化学品不带有储存设施经营许可经营范围表三申请经营危险化学品范围经营一般危险化学品品名危险性类别是否储存最大储存量（吨）经营易制爆化学品品名是否有储存最大储存量（吨）经营剧毒化学品品名是否有储存最大储存量(吨)仓储经营储存方式（仓库、储罐）所储存危险化学品品危险性类别（品种）最大储存量(吨)分（充）装、混配后销售品名最大储存量(吨)所使用危险化学品最大储存量(吨)加工生产规模(吨/年)申请经营方式批发 零售 仓储经营企业意见主要负责人签字： （经营单位盖章） 年 月 日附件3危险化学品经营企业核查表经营企业名称：申请类别：核查意见核查人员签字： 年 月 日县（市、区）安监局意见负责人签字: 单位盖章年 月 日 备注1.现场核查人员必须对经营单位有关条件、事项是否符合管理办法和通知要求的安全生产条件逐一载明，有储存场所的，核查人员必须到现场核查；2.经营企业储存危险化学品但未构成重大危险源的，应将安全评价
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