临床医学重点总结——原发支气管肺癌.doc

原发性性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma）一 原发性支气管肺癌（肺癌）：肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体常有区域性淋巴结和血型转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细白的生物特性有关。二 流行病学：目前在多数发达国家中，肺癌居男性恶性肿瘤首位，在女性占第二位在我国城市人口死亡中肺癌由原来的第4位上升为1位，农村上升最快的也是肺癌。三 病因和发病机制：（一）吸烟：已经公认吸烟是肺癌的最危险因素，WHO报道，肺癌患者的发病与吸烟密切相关。吸烟者的肺癌死亡率高于不吸烟者的肺癌。戒烟使患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低，戒烟持续15年才于不吸烟者相近。西纸烟者比吸雪茄、烟斗者患病率高。纸烟中含有各种致癌物，其中苯并荜为致癌的主要物质。被动吸烟也容易引起肺癌，女性中丈夫吸烟者肺癌的危险性增加50%，其危险度随丈夫的吸烟量的增加而增高。（二）职业致癌因子：以被确认的致人类肺癌的职业因子包括石棉、无机砷化和合物、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。且石棉与吸烟有协同致癌作用。（三）空气污染：1 室内小环境被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中产生的致癌物。2 室外大环境汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物存在，其中主要是苯并荜。有资料统计城市肺癌发病率高于农村。大城市高于中、小城市。（四）电离辐射：大剂量电离辐射可引起肺癌，不同射线产生不同效应。（五）饮食与营养：摄取食物中维生素A含量减少或血清维生素A含量低时，患肺癌的危险性增高，维生素A的作用：其为抗氧化剂，可直接抑制甲基胆蒽、苯并荜、亚硝胺的致癌作用，并抑制某些致癌物和DNA的结合，拮抗促癌的作用。故其可直接干扰癌变过程。（七）其他：有结核病者患肺癌的危险性是正常人群的10倍。其主要组织学类型是腺癌。近年研究表明，肺癌的发生与某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相关。四 病理和临床分类：（一）按解剖部学部位分类：1 中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿成为中央型肺癌，约占3/4，以鳞癌和小细胞未分化癌多见。2周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌，约占1/4，以腺癌多见。（二）按组织病理学分类：1非小细胞肺癌：（1）鳞癌：以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变形、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。 （2）腺癌：倾向于管外生长，也可循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径24cm的肿块。腺癌富血管，故居部浸润和血型转移较鳞癌早。易转至肝、脑和骨，易累及胸膜而引起胸腔积液。2 小细胞癌：包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。燕麦细胞型和中间细胞型可能起源于神经外胚层的Kulchitsky细胞或嗜银细胞，胞浆内含有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等物质，可引起类癌综合征。五 肺癌的临床分期：TNM分期。六 临床表现：515的患者于发现肺癌时无症状。（一）由原发肿瘤引起的症状和体征：1 咳嗽：为常见的早期症状，肿瘤在气管内引起刺激性干咳，细支气管肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起支气管狭窄，造成持续时间长、呈高调金属音的咳嗽，是一种特征性的阻塞性咳嗽。2 咯血：由于癌肿组织的丰富血管，局部组织坏死引起咯血。以中央型肺癌多见。多为痰中带血或间断血痰。3 喘鸣：癌肿引起支气管阻塞，出现局限性喘鸣。4 胸闷、气短：原因（1）肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌；（2）肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突；（3）转移至胸膜，发生大量胸腔积液；（4）转移至心包，发生心包积液；膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累时。（5）体重下降：消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。（6）发热：肿瘤组织坏死引起发热，多数法热的原因是由于肿瘤引起阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征：1 胸痛：肿瘤侵犯肋骨、胸膜和胸壁，可引起不同程度的胸痛。2 呼吸困难：重力压迫大气道所致。3 咽下困难：癌肿侵犯或压迫食管引起。4 声音嘶哑：癌肿直接压迫或转至纵隔淋巴结压迫喉返神经引起。5 上腔静脉阻塞综合征：癌肿侵犯纵隔压迫上腔静脉时。上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部瘀血和静脉曲张，可引起头痛、头昏或眩晕。6 Horner综合征：位于肺尖部的肺癌可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。（三）肺外转移引起的症状和体征：1 转移至中枢系统：可发生头痛、呕吐、眩晕、共济失调，严重时可出现颅内高压的症状。2 转移至骨：特别是肋骨、脊椎、骨盆。引起局部疼痛和压痛。3 转移至肝：厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸等。4 转移至淋巴结：锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。（四）癌作用于其他系统引起的肺外症状：又称伴癌综合征，包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。1 肥大性肺性骨关节病：多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。前者发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红晕的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。2 促性腺激素：引起男性乳房发育，常同时伴有肥大性肺性骨关节病。3 分泌促肾上腺皮质激素样物质：引起Cushing综合征。4 分泌抗利尿激素：引起抗利尿激素分泌失调综合征：引起低钠血症：食欲不振、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等水中毒症状。5 神经肌肉综合征：包括周围神经病变、重症肌无力和肌病。6 高钙血症：肺癌骨转移至骨胳破坏或分泌异生性甲状旁腺样激素，至高钙血症，多见于鳞癌：恶心、呕吐、多尿、烦渴等。7 类癌综合征：燕麦细胞癌和腺癌可分泌5羟色胺出现：喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等。七 影像学籍其他检查：（一）胸部普通X线检查：1中央型肺癌：（1）直接征象：一侧肺门类圆形阴影或单侧不规则的肺门部肿块，为肺癌本身与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”形的典型X线征像。（2）间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿。周围型肺癌：可表现为局限性斑片状阴影，圆形或类圆形肿块影，如发生空洞，其特点为壁厚、偏心、内壁不规则、凹凸不平。（二）CT检查：优点：可发现普通X线所不能发现的病变，包括小病灶，位于心脏后、脊柱旁、肺尖、近膈面及肋骨头部位的病灶。还可显示早期肺门淋巴结和纵隔淋巴结肿大。（三）磁共振现像：优点：在明确肿瘤与大血管之间的关系上优于CT，在发现小病灶（5cm）方面不如CT敏感。（四）纤支镜检查：可获得组织学诊断。纤支镜检查可明确病变范围、明确手术指征与方法有帮助。（五）肿瘤标记物：CEA及神经原烯醇化酶对肺癌的诊断有一定参考价值。八 诊断：（一）早期诊断线索：1 无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；2 原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；3 持续或反复在短期内痰中带血，而无其他原因可解释；4 反复发生的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎；5 原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓臭痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著；6 X线片上有局限性肺气肿或段叶性肺不张；7无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性、进行性增加者。（二）鉴别诊断：1肺结核：有结核中毒症状。2 肺炎：抗菌药物治疗有效。3 肺脓肿：有明显的感染中毒症状。4 结核性胸膜炎。九 治疗：（一）化疗：1小细胞肺癌