医院处方(周文).ppt

1 合理用药与处方评价 山东大学齐鲁医院药剂科周文wenzhou25 2010 7 25广州 2 内容依据 药品管理法 处方管理办法 医疗机构药事管理暂行规定 医院处方点评管理规范 试行 3 内容提要 合理用药合理用药的循证思考患者安全目标 用药安全合理用药是系统工程 患者安全目标 及 医疗质量万里行 活动要求药物临床使用的合理性评价方法处方审核处方点评 医院处方点评管理规范 医院处方点评管理及问题处方分析 干预 改进和案例分析小结 4 背景资料 合理用药 评价医疗机构医疗质量管理指标之一合理用药 药物临床应用的管理 是医疗质量管理的重要组成部分药事管理法规 规章药品管理法处方管理办法医疗机构药事管理暂行规定麻醉和精神药品管理条例抗菌药物临床应用指导原则麻醉 精神药品临床应用指导原则药品不良反应监测管理办法关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知中药注射剂临床使用基本原则关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知医院处方点评管理规范 卫生行政管理部门关注合理用药的措施05 07医院管理年检查指标药事管理委员会的职责 日常工作 制度 5 合理用药 永恒的主题 临床呼唤合理用药合理用药是一个涉及面广 难度高的复杂性工作药物品种在随着医药科学的发展而迅速增加 现在国内常用的处方药物已达7000种之多但临床药物治疗水平并未随着药品品种的增多而提高有报道我国每年死于药源性疾病者近20万人有预言 21世纪药物仍然是医疗中的重要手段大力推动合理用药 使用药做到安全 有效 经济 适当 则可减少60 的资源浪费和大量药害事件医生的职责不仅是治病 更主要的是医治病人 药师的职责不仅是给病人发药 更主要的是保证病人安全用药临床药学的核心是研究药物的合理应用 要求药师从以药物为中心转变为以病人为中心 6 合理用药 永恒的主题 合理用药要求医生处方 适合患者个体的临床需求了解掌握药品制剂的生物利用度 选择恰当的剂量 正确的给药间隔 给药途径和方法掌握药物的药代动力学特性和与临床关系密切的药动学参数 7 合理用药的涵义 合理用药最初起源于合理治疗学 倡导以当代系统的医 药学知识和理论指导实施治疗 合理用药的涵义随着社会 经济和科学的整体进步不断演变 其发展水平呈现一个不断完善的递进趋势 现代意义上的合理用药不仅包括从用药的安全性 有效性等各方面评价其防病治病的效果而且包括从社会 经济等方面评价其合理性 以获得最大的社会 经济效益 8 循证思考 循证医学 遵循证据的医学 是指在疾病诊治中将医师临床专业知识与现有最好的研究证据 患者的意愿选择综合考虑 为每一位患者做出最佳医疗选择这一概念 上世纪90年代由加拿大流行病学家DavidSackett教授提出不但为临床决策带来了全新面貌 也为思考当前合理用药带来新的契机 9 循证医学在合理用药中的思辨 循证医学要求医师不能单纯依赖临床经验和经典教科书 还应善于追踪最新医疗成果 把握循证医学证据 为患者提供充分准确的最佳临床证据和医疗信息 实施最佳的临床诊疗方案 包括药物的临床合理应用医师应及时了解学习循证医学基本理念 在合理用药中应用医师应积极应对循证医学的迅猛发展 努力使自己成为具有循证医学观的创新型医学人才 10 合理用药对医师的要求 医师在临床工作中主动践行循证医学理念 告知患者医疗信息和循证医学证据 从而最大程度的做出满足患者愿望的选择 在合理用药的实践中同时实现自我价值转变观念 主动学习循证医学的先进理念 将其辨证地用于日常临床实践 做到科学决策 11 临床现状 临床药物治疗中 能够应用 践行循证医学的医师还不是全部 体现在临床合理用药中 出现了多种问题药物治疗学知识老化不了解药物的发展动态 不能很好地掌握各类药物作用特点及同类药品不同品种间的差别特别是跨科用药 患者有其他基础疾病不了解多药合用时药物的相互作用未能根据患者综合状况 恰当选择药物 给药途径 方法和剂量不合理应用问题突出的药物有抗菌药物注射剂滥用尤其中药注射剂 12 合理用药 合理用药 Rationaldraguse 的概念 1985 内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的标准 对症开药 供药适时 价格低廉 配药准确 以及剂量 用药间隔和时间均正确无误 药品必须有效 质量合格 安全无害 WHO提出合理用药的标准 1987 1 处方的药物应为适宜药物2 在适宜的时间 以公众能支付的价格保证药物供应3 正确地调剂处方4 以准确的剂量 正确的用法和用药日数服用药物5 确保药物质量安全有效 13 安全 有效 经济 适当 1997年 WHO与美国健康管理科学中心 MSH将合理用药的生物医学标准修订为安全 有效 经济 适当地使用药品 具体要求包括 1 药品正确无误 2 用药指征适宜 3 药物的疗效 安全性 适用性 使用方法及价格对患者适宜 4 剂量 用法与疗程适当 5 用药对象适宜 无禁忌证 不良反应小 6 药品调配及提供给患者的药品信息准确无误 7 患者遵医嘱情况良好 14 合理用药四个基本要素 安全指药物治疗的效果 风险比 临床上要求药物治疗获得最大治疗效果 而承受最小风险 有效指药物产生预期的效果 经济指尽可能用低的医药费用支出 取得尽可能好的治疗效果 强调临床治疗的疗效与费用的相对关系 适当体现在临床用药的多个环节上 包括个体化的药物选择及药物剂量 疗程 给药途径等 15 相对标准 合理用药是指医疗机构中的医务人员在预防 诊断 治疗疾病的过程中 以当代药物和疾病的系统知识及理论为基础 安全 有效 经济 适当地使用药物 包括药物选择正确 剂量适当 给药途径适宜 合并用药合理合理用药是相对标准无统一标准 统一方法 统一模式 统一计量指标 统一检验尺度 16 合理用药的基本原则 临床用药千变万化个体化用药 用药新进展 同病异治 异病同治合理用药有共同的原则可以遵循1 正确诊断 明确用药目的2 制订详尽的用药方案3 及时完善 修订用药方案4 用药个体化 少而精 17 合理用药的基本要素与标准 基本要素目前尚无公认 明确的合理用药定义 绝对合理用药也难以达到 一般所指的合理用药只是相对的 当今比较公认的合理用药应包含安全 有效 经济与适当合理用药的 5R TotheRightpatientGivetheRightdrugAttheRighttimeIntheRightdoseBytheRightroute 18 不合理用药的危害 近年 临床上使用的药物品种日益增多 新药不断涌现 加之患者病情复杂 多药合用非常常见 鉴于药物的理化特性 剂型 作用机制等方面的差异 多药合用极易导致不良反应的发生据统计 世界上30 的患者死亡与用药不合理相关世界卫生组织警示 不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手 调查显示全球1 3的人死亡原因不是疾病本身 而是不合理用药 用药不当主要表现在 无适应证用药 用药品种过多 造成重复用药 慢性疾病长期用药 擅自用药或停药不合理用药现象的存在 既是一个医学专业技术问题 也是社会公共问题在医药领域的具体体现 合理用药应引起广泛关注 19 患者安全 近年来 患者安全问题引起世界卫生组织及众多国家政府的高度关注 成为医院管理领域最受重视的议题之一 国际上有关医疗错误的一些大型流行病学调查研究的结果显示急症住院患者中大约3 5 16 6 曾经发生医疗不良事件 而这些医疗不良事件主要分别来自药物的伤害或与感染 执行技术有关值得注意的是其中约有30 50 的不良事件 可以通过防范系统的介入加以预防并避免发生研究结果均指出了一个事实 在医疗过程中 由于患者自身的生理病理状况和诊断 治疗的许多不确定性 造成了相当比例的医疗不良事件或医疗错误发生这些错误中虽有一部分来自医务人员个人的疏忽或技术不精 但是更大部分来自医疗系统中长期潜在的失误 因为存在系统 程序 工作环境的缺陷因此 安全医疗环境的建立应以完善防范系统为导向 20 患者安全目标 中国医院协会公布了 2007年患者安全目标 并同时公布了实现这些安全目标应采取的措施 个方面 29条措施 患者安全目标 是规范医疗行为 保障医疗安全 提升医院医疗质量的有力举措2008年中国医院协会公布了 2008年患者安全目标 10个目标具有可行性 可操作性2009年中国医院协会 2008年患者安全目标 10个目标强调手术安全 21 用药安全是患者安全的重要目标 患者安全目标 患者用药安全是医院管理的目标 也是患者对医院的基本要求用药安全是患者的生命线用药安全是保障患者安全的关键用药缺陷可能造成严重后果及损失 提升患者用药安全是患者安全的重要目标之一2007年 提高病房与门诊用药的安全性2008年 提高用药安全性2009年 提高用药安全性注重患者安全 降低用药错误是近年来世界卫生组织最为关注的热点问题 也是卫生部 中国医院协会十分关注的问题8 10条具体措施 帮助医务人员避免用药疏失 致力提升患者用药安全性 22 药物安全 安全顾名思义 没有危险即安 没有缺陷即全 希波克拉底誓词 我不得将有害的药品给予他人 也不指导他人服用有害药品 更不答应他人使用有害药物的请求 一直是医学界遵循的医学伦理准则药物安全是一个重要的公共卫生问题药物安全性用药安全 23 药物安全性和用药安全 药物安全性 medicationsafety 上市前新药研发 毒理学研究等 和临床试验阶段的安全性问题用药安全 medicationsafety 上市药品在使用过程中的安全性问题贯穿药品整个生命周期药品使用链中存在着风险涉及范围广 24 用药安全 安全意识药品质量生产质量标准 原辅料 包装材料 药品说明书 齐二药事件 二甘醇 生产过程中质量控制消毒灭菌过程刺五加污染菌 药品流通环节管理冷链保存退药 分装药品的管理药品使用过程各个环节医师处方药师调剂处方护士执行医嘱患者依从性 25 用药安全 医院的用药安全医师诊断疾病 处方药品 不合理用药 书写错误 药房调剂发药四查十对 准确调配 调剂 审方取药 写用法 用药交代 门诊患者用药 用药教育 用药依从性 住院患者用药护士执行医嘱的全过程 正确执行医嘱 避免配伍禁忌等 溶媒 浓度 速度 途径 患者的依从性 定期监测 用药过程是由复杂的流程 技术和人际互动所组成 其中包括许多不可预知的风险 意外风险 质量合格的药品不等于用到患者身上是安全的患者用药安全涉及的层面和范围相当广泛和复杂 医师 药师是各自独立而又密切合作的职业人群 共同担负着为公众健康服务的责任全体医务人员必须以谨慎和积极的态度 防范用药过程中潜在的危机发生 为患者营造一个安全的用药环境 26 与用药安全相关的因素 人医师护士药师管理制度流程规范细节 27 用药安全是系统工程 保障用药安全 是医务人员的共同责任医师诊断 处方 计算机输入 治疗方案 处方开具 药剂师调剂药品 审核调配 用药交代护师执行医嘱用药以上 者有效沟通 才能确实保证用药安全需从质量管理系统 流程和个人行为三方面加强用药安全质量管理系统设计服务流程标准化程序标准化 避免药品名称混淆引起差错人员行为因素以患者为中心 避免医疗行为失当改善现有的处方调剂风险管理体系建立更健全的机制 保障患者的用药安全 28 需认真思考的问题 医务人员应该如何正确的认识与诊疗行为相关的用药安全问题 医疗过程中医务人员的诊疗活动是否给患者造成新的伤害医师处方 医嘱药师审核处方 调配 调剂药品 用药教育护士执行医嘱医务人员的医疗行为是否会引发医疗不良事件如何在诊疗过程中避免不良事件发生 如何自觉的从我做起避免发生不良事件 29 药师在用药安全方面的作用 在2007年患者安全目标中 提高病房与门诊用药的安全性药剂科把好药品质量关严格的药品质量管理体系 确保患者用药安全避免用药错误 是药学专业技术人员义不容辞的义务与责任建立患者用药安全体系制定患者用药安全管理机制建立完善的药物不良反应监控通报制度在2008 2009年患者安全目标中 提高用药安全 30 药品调剂与用药安全 药品调剂过程是由复杂的流程 技术和人际互动所组成 其中包括许多不可预知的风险 意外风险 质量合格的药品不等于用到患者身上是安全的药品调剂安全涉及的层面和范围相当广泛和复杂 医师 药师是各自独立而又密切合作的职业人群 共同担负着为公众健康服务的责任医师 药师必须以谨慎和积极的态度 防范用药过程中潜在的危机发生 为患者营造一个安全的用药环境医院的用药安全医师诊断疾病 正确处方药品药房调剂发药四查十对 准确调配 调剂住院患者用药门诊患者用药 用药教育 用药依从性 31 药品调剂安全 药品调剂安全 是一相对的概念 在调剂药品的过程中可能存在各种各样的风险实际的或潜在的风险处方质量问题引起的局限性人员操作流程中的不规范性高风险以及许多未知的 不确定因素带来的影响审核处方 四查十对 32 规避调剂风险举措 目标人群教育 对医师进行 处方管理办法 相关条款的培训 以保证医师正确处方合理用药 发挥药品最大效益 实现风险最小化处方审核 评价处方审核中的问题及时反馈给处方医师建立监测系统以减少不合理用药及用药错误的风险 33 合理用药需共同努力 合理用药是一个系统工程需要医院各专业医务人员的共同参与医院职能部门管理人员医生药师检验师护士 34 卫生部2010年 医疗质量万里行 活动方案 持续改善质量 保障医疗安全 三 活动内容和重点要求 一 七 贯彻实施 中华人民共和国药品管理法 麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构药事管理暂行规定 抗菌药物临床应用指导原则 关于加强全国合理用药监测工作的通知 中国国家处方集 和 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发 2009 38号 等法律 法规 规章和规范性文件 积极推进临床合理用药 重点要求 十六 35 七 贯彻实施 1 成立本机构药事管理组织 完善相关工作与管理制度并认真落实 2 贯彻落实 中国国家处方集 制定本机构处方集 并认真组织培训 实施和评估工作 促进临床合理用药 3 认真落实处方点评制度 对处方实施动态监测及超常预警 对不合理用药及时予以干预 4 按照 抗菌药物临床应用指导原则 的规定 建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作 5 以严格控制I类切口手术预防用药为重点 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 加强临床微生物检测 抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制 6 认真做好合理用药监测工作 按照监测工作方案的要求 认真 及时 准确做好数据的收集和上报工作 7 建立健全毒 麻 精 放等特殊药品的安全管理制度并认真落实 8 建立临床药师制 有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度 明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实 36 医师在合理用药中的职责 处方管理办法 第十四条规定医师应当根据医疗 预防 保健需要 按照诊疗规范 药品说明书中的药品适应证 药理作用 用法 用量 禁忌 不良反应和注意事项等开具处方 详尽的规定 对于促进合理用药 保证公众用药安全非常重要 37 医师存在药物知识盲点 学科分工越来越细化 新药层出不穷 要求医生对所有药物的使用都如同掌握本专业药物一样熟练 显然是不切实际的对于一些前沿动态的新药知识 要经过一段时间的药物应用 才能逐渐了解和掌握临床医师由于各自所掌握的药物治疗学知识不同 运用知识的能力不同 医疗水平也就出现了差异医师不可能仅靠记忆掌握药物剂量 给药方法 禁忌症及注意事项 38 用药纠纷典型案例评析 孙安修 医师用药不当引起纠纷患者十二指肠溃疡用地塞米松 致患者出血死亡疼痛注射曲马多 掩盖病情 患者肠梗阻死亡大剂量米索前列醇催产 产妇子宫破裂死亡长期服用强地松 造成患者股骨头坏死用药途径不当庆大霉素注射液滴耳治疗中耳炎 患者耳聋静脉注射凝血酶溶媒选用不当糖尿病患者选用5 葡萄糖注射液 患者死亡对有过敏史的患者未告知阿莫西林过敏 又用青霉素罗氏芬过敏 改用头孢呋辛 静滴后患者死亡 39 药师在合理用药中的职责 处方管理办法 第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核 评估 核对 发药以及安全用药指导 审核处方是否存在配伍禁忌 相互作用 重复用药 警示潜在危险处方对患者处方 用药医嘱进行审核 旨在降低不合理用药的发生率 为临床提高合理用药水平提供科学依据 40 药师在合理用药中的职责 处方管理办法 第三十六条药师经处方审核后 认为存在用药不适宜时 应当告知处方医师 请其确认或者重新开具处方 药师发现严重不合理用药或者用药错误 应当拒绝调剂 及时告知处方医师 并应当记录 按照有关规定报告 41 药物临床使用的合理性评价方法 处方审核根据说明书 临床药理学 新编药物学 临床用药须知等专业书籍及文献资料 对处方进行审核对不合理用药进行实时和有效分析 评价 干预不合理的联合用药 重复用药 用法用量不当 溶媒选择不当 药理药效拮抗 毒性相加药师进行处方审核是直接分析不合理用药的重要手段 能有效地促进 指导 促进临床合理用药处方点评评估用药的科学性和合理性建立对不合理用药的监测 制约和干预机制 42 处方 处方管理办法 第二条本办法所称处方 是指由注册的执业医师和执业助理医师 以下简称医师 在诊疗活动中为患者开具的 由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员 以下简称药师 审核 调配 核对 并作为患者用药凭证的医疗文书处方使医师和药师建立了不可分割的联系处方的质量管理主体是医师和药师 43 处方管理办法 处方是重要的医疗文书法律性 技术性 经济性规范处方管理 提高处方质量 对促进合理用药 保障医疗安全具有重要的意义 处方管理办法 是卫生行政部门完善监管职能的体现 具有规范处方行为的积极作用 处方管理办法 使处方管理走上规范化 法制化的轨道 是对医疗行为进行规范的重要体现处方作为医疗文书 是医务人员开展药物治疗活动的真实记录 是法律诉讼中的重要证据通过处方分析 可以判断医师是否遵循用药原则 符合诊疗规范 便于责任追究 划分责任归属 44 处方质量管理 处方质量处方所有项目符合处方管理办法相关条款处方质量管理保持高合格率的处方避免不合理用药 不规范处方行为控制用药失误处方书写错误 调剂出现差错 发药未做详细正确用药交代 或交代错误 致使患者未能正确用药都属于用药失误用药失误是可以避免的避免用药失误 就必须控制管理人的行为不合理用药 则需要对医生处方进行关注 可以借鉴国际合理用药的成功经验 建立一个可度量的临床合理用药指标体系处方质量是重要的监测管理项目 45 审核处方与合理用药 医院每天会产生大量处方 其中包含许多与用药有关的信息处方及医嘱单中 存在不合理用药情况门诊处方在诊断与用药相符 给药剂量 给药途径 联合用药等方面存在问题药师审核处方有助于促进临床合理用药处方审核是技术性和专业性很强的工作通过处方审核 可规范医师处方行为 落实药师审核处方 发药核对与用药交代等相关规定通过处方审核 可以避免不合理用药 是保证临床用药安全的关键之一处方前置审核在安全用药中的作用处方审核是实时和有效的干预措施提高临床合理用药水平 需要药师的努力医师处方 药师审核是医疗服务链条中的不同环节 共同服务的对象是患者 46 处方管理办法 相关解读 卫生部医管司张宗久司长分析医疗机构药品使用水平了解用药不当所造成的危害描述影响临床用药决策过程的因素识别可能影响处方者和患者的因素讨论特定的用药问题 47 处方管理办法 相关解读 干预病态处方使用药品无适应证使用错误的药品治疗使用疗效可疑或未证实疗效的药品使用安全性不肯定的药品使用昂贵或供应性差的药品 48 处方审核 处方管理办法 第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核 审核内容包括 一 规定必须做皮试的药品 处方医师是否注明过敏试验及结果的判定 二 处方用药与临床诊断的相符性 三 剂量 用法的正确性 四 选用剂型与给药途径的合理性 五 是否有重复给药现象 六 是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌 七 其它用药不适宜情况 49 药师职责体现 参与临床用药工作发现 解决 预防潜在的或实际存在的用药问题 审核处方 医嘱 的合理性 提出调整用药的意见发现 纠正用药失 错 误提供药学信息服务为患者和医护人员提供正确 准确的用药信息与咨询服务宣讲合理用药有关知识 面对医师 护士 患者用药教育向患者进行用药指导 提升患者用药依从性 50 药师的思考 合理用药就是在正确的时间 以正确的剂量 正确的药物 通过正确的途径给予适合的病人药师关注合理用药 可解决的问题 所处方药物名称 包括国际非专有名称 商品名和别名等 是否正确处方2种或2种以上药物时 药物间是否有相互作用药物的药代动力学参数 以确定给药剂量及给药间隔 药物的安全性 如治疗窗的大小 治疗量和中毒量的距离 是否需要进行血药浓度监测 药物的最佳给药途径及服用 使用 时间 餐前 餐后 吞服 含服等 药物常见不良反应及罕见不良反应 如何避免或减少不良反应 出现不良反应后如何处理食物 饮料或运动对所处方药物是否有影响患者是否为特殊人群老年人或儿童 应考虑换药或调整剂量 妊娠或哺乳妇女 应考虑药物对胎儿或婴幼儿的安全性 51 药师的思考 患者对处方药物和其他药物的过敏史患者目前伴有的其他疾病 所用药物是否影响伴有疾病心梗患者伴有糖尿病患者目前服用的其他药物 是否与处方药物有相互作用 患者的肝肾功能情况 若有损害 是否需要调整给药剂量 所用不同剂型药物的正确服法 口服 或用法 外用 药物对化验结果是否有影响 便于鉴别假阳性或假阴性 药物对大便 尿液颜色的影响注射用药物的配伍禁忌 合适的溶媒 用量 不能混合的药物需分别给药方法等 药物治疗所需要的时间 即治疗疗程 52 审核处方的重要性 药师在处方审核中的地位和作用 处方管理办法 规定了药师对处方用药适宜性的审核责任 由此对药师专业技术水平提出了更高要求增强责任感 提升专业能力 素质仅有责任感 没有相当的业务能力 处方有问题可能也审不出来 仅有业务能力 没有强烈的责任感 问题处方 也可能从眼皮底下溜过去 53 工作模式 全国各地处方审核中的经验 2007 2010 制定处方审核制度和不合理处方登记制度药师不仅要审查处方书写是否完整 符合要求 药品的名称 规格 剂量 用法是否正确 更要审核处方用药与临床诊断是否一致 以及有临床意义的相互作用和配伍禁忌等用药的合理性循序渐进 工作重点从开始规范药品名称书写 正确的用法用量 消除处方书写缺项等问题入手 逐渐推进到合理用药的技术层面从对处方书写规范方面的审核逐步转向对处方用药合理性的评价 54 药师的专业素质与作用 药师审核处方 可充分利用其药学专业知识 对不合理处方提出修改意见 将给药错误降至最低限度药师在保护患者用药安全方面确实可以发挥重要作用 对不合理用药处方及时采取适当的干预措施 真正发挥药师的审方作用 药师比较熟悉药品的用法和用量药物间相互作用用药适应证等药师需要不断学习 加强综合素质 把握正确的药物应用知识 不断提高自身的业务水平 提高处方审核质量 在处方审核和合理用药方面更好地发挥作用 55 超说明书用法 药师审方中的困惑药品说明书是法律文书医疗事故鉴定以说明书内容为据发生纠纷时 患者依据说明书进行投诉如何届定和管理超说明书用法 医师在临床实践 学术交流研讨或文献报道证实了药品说明书之外的用法 并在临床中广泛应用更改药品说明书 制药公司需提供安全性和有效性数据 供药品监督管理部门审核确定 因时间和成本原因 有时药品说明书不能代表该药物当前的治疗信息药品说明书之外的用法 在医疗实践中发挥了重要的作用 它的存在是合理的用药目的是为了患者的利益而不是试验研究合理的科学理论基础规范的随机对照临床研究资料注意事项 禁忌证 警告信息患者知情药品说明书之外用法的危险程度 用药目的 56 药品临床应用与药品说明书相悖 用药剂量和用药途经与药品说明书规定的关系 用药剂量给药途径配伍禁忌溶媒用药次数禁忌证合并用药与基础疾病防范措施提高药师专业素质 应用合理用药监测系统 PASS 实时监测 提供参考 57 存在的问题 窗口药师工作量大 没有时间审核处方 窗口药师知识水平有限 承担不了审核处方工作 电子处方流程省略了药师审核处方的功能许多医院统计的不合理处方中 主要表现为无适应证用药用法 剂量错误给药途径错误 58 岗位练兵 提高服务技能 掌握药品信息 临床医疗信息现代社会是信息社会 各行各业都离不开信息 在药品供应管理中信息同样重要 调剂人员应密切与科室医生的联系 有缺药 品种更改 剂型改变等情况应主动将信息提供给医生 同时也可从医生处听取对药物供应使用的意见 药学服务质量的优劣 代表医院的服务水平药学人员应具有药学 医学 社会学 心理学等多学科的知识 不断提高岗位技能 保证患者用药安全药师建立审方思维从基本知识 典型案例到典型用药的用法剂量 熟练掌握注重学习与工作实践相联系 通过反复强化 使药师在大脑中对药品适应证 用法 用量 规格和不良反应 特别是禁忌证有深刻的印象 对容易出现问题的药品高度敏感 59 不断完善的管理措施 合理用药是医院管理评价中药事管理部分的核心内容之一 处方管理办法 对药剂专业技术人员审核处方用药合理性提出了详细规定 要求医疗机构引入科学管理的新理念 提高处方质量 促进合理用药 使药品安全 有效 经济 建立处方点评制度 填写处方评价表 对处方实施动态监测及超常预警 登记并通报不合理处方 60 处方管理办法 第四十四条医疗机构应当建立处方点评制度 填写处方评价表 对处方实施动态监测及超常预警 登记并通报不合理处方 对不合理用药及时予以干预根据 处方管理办法 处方点评成为卫生行政主管部门对医院的强制要求关键建立一套行之有效的处方评价标准 对处方实施动态监测及超常预警 登记并通报不合理处方 对不合理用药及时予以干预 61 处方点评 新的管理手段 实行处方点评工作 通过在工作中的逐步摸索和改进 探索出一套行之有效的处方点评的工作方式 对临床用药实行全方位 立体式 实时监控从实践情况看 处方点评效果非常明显 促进临床用药向规范化 合理化发展 提高药物疗效 减少药物的不良反应 能够预防某些药源性疾病的发生 不仅节约了药物资源 而且降低了医疗风险和费用以评估用药的科学性和费用的合理性 重点规范医生的处方行为 加强对处方的管理 将正确处方变成一种习惯 一种职业操守通过处方点评可发现问题 对不合理处方进行分析评议 促进临床合理用药处方点评是 事后 调查分析不合理用药的重要手段 能有效地促进 指导临床合理用药 62 处方点评制度 处方点评促进合理用药安全合理用药的原则 就是按照相关法律法规制度以及药品说明书规范用药 临床医生只有建立和不断强化这种意识 重视临床用药的安全 规范使用问题 临床合理用药就不再是遥远的话题处方点评可以在规范用药 降低医疗费用 提高医疗质量 促进医院持续健康发展等方面发挥作用 63 热点关注 处方点评制度 处方质量三级医院处方合格率 95 不合格处方主要表现形式处方信息数据不全面药品用法 用量书写不规范处方书写错误处方点评制度对门诊医生的处方行为进行比较分析2项指标科室平均处方金额医师个人处方平均金额 64 处方点评工作 处方点评工作是一项重要工作 自07 5 1 处方管理办法 实施以来 已经引起各地卫生行政部门和医疗机构的高度重视各地卫生行政主管部门规定医疗机构须建立处方点评制度但毕竟是一项新工作大家的认识层面 解读水平 角度不同在实施过程中 遇到很多问题 需要引起足够的重视对于处方点评认真实践 创新思维 措施到位 才能促进处方点评工作的顺利进行 处方点评机构应具有行政管理职能和技术管理职能能行使对医生合理用药进行考评的职责起到规范医师用药行为的作用 65 建立处方点评制度 处方点评谁来点评点评人资质点评标准点评什么内容不合理用药 缺陷处方 如何制定点评标准 66 相关因素 点评者临床药学 医学 护理 医疗管理专家等各方面专业人员组成点评标准不同级别医院 标准指标不同通过处方点评制度 医疗机构应明确合理用药水平在本地区所处的位置点评结果提高合理用药水平医疗机构自我评价 管理监督的依据 67 目前处方点评达到的共识 点评内容处方的完整性 规范性 用药的合理性以及特殊药品使用的合法性等是否无正当理由使用高价药品是否无适应证用药药品名称书写是否规范药品品种 数量使用抗菌药物比例使用注射剂比例 68 处方点评 实践中的药学服务项目 医院需要完善监管机制制定本单位的处方评定办法 处方质量检查评价标准及处方管理规定等 明确执业医师 药学人员的责任和权限 规范医院处方的评价标准使处方管理有章可循 对不规范的处方行为起到约束作用 有助于医院提高管理水平通过对医院不合理处方及不合理用药的点评 对处方实施动态监测及超常预警 登记并通报不合理处方 使医院处方管理 处方开具和处方调剂更加科学 合理 规范建立定期反馈制度 将处方点评结果反馈到医生手中 69 处方点评应注意的问题 处方日常管理责任主要在医疗机构 医院要对处方进行监管 定期开展处方点评 定期监控发现本医院处方存在的问题提高对处方点评的认识处方点评制度 是一项全新的工作 是贯彻落实 处方管理办法 促进合理用药的有效载体建立处方点评管理组织 建立处方管理评价制度 进行认真的点评 保证处方点评制度的落实制定规范处方点评的标准 学习领会 处方管理办法 的实质 把握点评标准 使处方点评不流于形式处方点评有的放矢 解决医院处方中存在的问题 促进处方管理水平的提高及时反馈处方点评结果 达到进一步规范的效果 70 处方点评的目的 处方 病历 点评是直接调查分析不合理用药的重要手段通过发现问题 及时纠正 在点评过程中宣讲 普及合理用药知识 以期提高临床合理用药水平实践证明 处方点评 合理用药评价等有助于提高医疗质量通过处方点评 规范医师的处方行为建立合理用药的监督机制 积极引导医生建立合理用药意识 逐步树立合理用药观念 71 处方管理办法实施细则 处方管理办法 为医师和药学专业人员开具 调配处方以及处方管理提供了法律依据 但在执行过程中 医师 药学专业人员对 处方管理办法 的依从性不够医院加强处方质量管理 定期对医师进行培训 根据药剂科提供的处方点评结果采取切实有效的干预手段和措施 提高医院处方合格率 对病历点评分析中反映的问题和不合理用药情况 进一步加强监控 分析点评医院处方中的问题定期进行处方分析 写出分析报告交给医院有关部门规范医师处方行为 72 全国各地处方点评模式 07 5 1以来 不当处方点评公示制医师处方评价制度 以评估用药的科学性和费用的合理性处方点评制度作为内部监督医师处方行为的一种自律措施对出现超常处方 且无正当理由的医师提出警告 限制其处方权问题处方医师所开处方 必须由其他医师签名方可生效公示 组织相关医师学习 修改处方处方评价结果与医生的效益工资挂钩 73 积极作用 处方点评制度对规范处方行为 促进合理用药产生积极的作用 处方管理办法 第三十五条提出的 用药适宜性 概念赋予药师对处方的干预权 明确了药师的法律责任 处方管理办法 第四十四条引入的处方评价制度要求医疗机构应建立处方点评制度 填写处方评价表处方评价表中对抗生素 注射剂 基本药物 通用名药物所占比例以及单处方金额进行动态监测统计 并比较医师 科室 医疗机构 地区之间的差异 对超常处方进行预警登记和通报 处方管理办法 第四十五条规定医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告 限制其处方权 限制处方权后 仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的 取消其处方权 对医师处方行为形成强有力的约束 74 处方评价表的意义 处方评价表是卫生部在由世界卫生组织推荐的一些处方指标和量表的基础上 组织了国内外的医院药学专业人士和统计学专家 结合我国的医疗状况实际修改形成的处方评价表不但能对一个城市 一个医院的合理用药 处方管理 费用控制等情况实施综合评价 也能对医生个体处方行为进行评价其特点是运用大数原则 对同类的医院进行测量 找出合理用药的中位数 在一个医院 可以发现某位医师是否有偏离中位数的情况 75 解读处方评价表初衷 处方评价表中的指标可以为各级管理者提供有关药物的使用 处方习惯以及为患者提供药学服务的综合信息结合药物使用评价标准可以对医疗机构合理用药 处方管理 费用控制等情况进行综合评价通过对药物使用情况的调查与规范 持续的监测 发现问题 并进行评估对不合理用药采取干预措施通过处方综合评价 量化处方管理 提高合理用药水平 76 超常预警主要项目 无正当理由的大处方数量多 品种多无适应证用药使用高价药品应患者要求开具处方药品 而患者本身无治疗需求人情方 无正当理由的严重不当用药由于利益驱动开具的药品与个人或科室经济利益有关 77 处方评价表 处方评价表是对医疗机构合理用药 处方管理 费用控制等情况实施的综合评价卫生行政部门对医疗机构实施监督管理过程中 也可以使用处方评价表对医疗机构药物使用情况实施评价 考量本地区医疗机构的处方质量和临床用药情况医疗机构可以对本机构药品使用情况实施评价对某科室或某医师处方情况实施评价 78 建立处方质量管理的技术标准与规范 处方点评制度关注处方质量保障医疗安全多环节全面检查注重处方内在质量处方质量监管难题处方点评无统一标准急需建立处方质量管理的技术标准与规范否则不能有效地评价处方质量 不利于处方规范化的管理 79 处方点评关键点探寻 由药学人员点评临床医生处方 制度本身还存在缺陷 检查存在随意性 主观性因素从水平 能力两方面衡量都不可能以临床疗效为准则 客观的进行评判处方点评制度的作用有限处方点评制度本身的出发点很好 但能否成为医疗质量系统的一个监督环节 还有待于临床的验证学习循证医学的先进理念 运用循证医学方法 辨证用于合理用药实践 科学决策规范处方点评 探索建立处方质量管理的技术标准与规范完善处方质量监管机制 促进临床合理用药 80 法律层面的规范 处方管理办法 从法律层面对处方进行规范 已发挥积极作用 处方管理办法 是我国建国以来的第一部关于处方管理的部门法规 其落实 贯彻 实施将进一步规范医疗机构的处方管理 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全处方质量管理是一个系统工程 处方管理办法 的出台是一个良好开端 还需要各类相关人员深入学习领会 加大培训力度 优化管理手段 从而提高处方管理的整体水平医院药事管理委员会 贯彻 处方管理办法 的重要载体和关键工具 努力促进其发挥理想功能 81 新形式下新的工作模式 卫生部关于印发 医院处方点评管理规范 试行 的通知卫医管发 2010 28号以处方点评为抓手 促进合理用药干预技术干预与行政干预技术干预用药分析 评价评价 点评医师用药方案实施临床路径中关注合理用药效果追踪行政干预对重点或突出的不合理用药问题进行公示对医师用药情况进行分析评价 结果纳入医疗质量考核体系奖与罚培训 公示 82 医院处方点评管理规范 试行 第一章总则 1 4条 第二章组织管理 5 8条 第三章处方点评的实施 9 14条 第四章处方点评的结果 15 19条 第五章点评结果的应用与持续改进 20 23条 第六章监督管理 24 27条 83 医院处方点评管理规范 试行 第一章总则第一条为规范医院处方点评工作 提高处方质量 促进合理用药 保障医疗安全 根据 药品管理法 执业医师法 医疗机构管理条例 处方管理办法 等有关法律 法规 规章 制定本规范 第二条处方点评是根据相关法规 技术规范 对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性 用药适应证 药物选择 给药途径 用法用量 药物相互作用 配伍禁忌等 进行评价 发现存在或潜在的问题 制定并实施干预和改进措施 促进临床药物合理应用的过程 第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分 是提高临床药物治疗学水平的重要手段 各级医院应当按照本规范 建立健全系统化 标准化和持续改进的处方点评制度 开展处方点评工作 并在实践工作中不断完善 其他各级各类医疗机构的处方点评工作 参照本规范执行第四条医院应当加强处方质量和药物临床应用管理 规范医师处方行为 落实处方审核 发药 核对与用药交待等相关规定 定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育 制定并落实持续质量改进措施 84 第五章点评结果的应用与持续改进 第二十条医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核 定期公布处方点评结果 通报不合理处方 根据处方点评结果 对医院在药事管理 处方管理和临床用药方面存在的问题 进行汇总和综合分析评价 提出质量改进建议 并向医院药物与治疗学委员会 组 和医疗质量管理委员会报告 发现可能造成患者损害的 应当及时采取措施 防止损害发生 第二十一条医院药物与治疗学委员会 组 和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议 研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施 并责成相关部门和科室落实质量改进措施 提高合理用药水平 保证患者用药安全 第二十二条各级卫生行政部门和医师定