肱骨外科颈骨折.doc

骨伤科重点优势病种肱骨外科颈骨折中医诊疗方案概述:肱骨外科颈骨折是指肱骨解剖颈下23cm处的骨折，肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，为松质骨和密质骨的交界处，是应力上的薄弱点。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝，严重移位骨折时可合并神经血管的损伤。中医病名：骨折病（TCD编码：BGG00）西医病名：肱骨外科颈骨折（ICD-10编码：S42.20）诊断：（一）、疾病诊断：1、中医诊断（1）有外伤史（2）好发于老年人，亦可见于成年人及儿童。（3）伤后局部肿胀、压痛，上臂内侧可见瘀斑，肩关节功能障碍，可触及骨擦感和异常活动，上臂处于外展或内收畸形。（4）x线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。2、西医诊断：（1）、有跌倒时手掌着地受伤史或直接暴力打击肩部受伤史。（2）、伤后局部肿痛，肩关节功能障碍可触及骨擦感和异常活动。（3）、x线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。（二）、骨折分型与分期1、分型、（1）无移位型骨折：裂缝骨折和嵌插骨折，伤后肩部疼痛肿胀，瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，无骨擦感。（2）、外展型骨折：伤肩肿痛，内侧有瘀斑，断端外侧嵌插、内侧分离，向前内侧突起或成角畸形，或远端完全向内侧移位，可有骨擦感，肩关节功能障碍。（3）、内收型骨折：伤肩肿胀，疼痛压痛纵轴叩击痛，可触及骨擦感，断端外侧分离，内侧嵌插，向外侧突起成角肩关节功能受限。（4）、外科颈骨折合并肩关节脱位：方肩畸形，肩峰下空虚，在喙突下或腋窝下可扪及肱骨头，伤肩肿痛，功能障碍，患肢不能抬举，肱骨外科颈局部有环形压痛和纵向叩击痛。2、分期：根据病程可分为早期中期晚期三期。早期：伤后2周内，可进行手法整复治疗。中期：伤后24周，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定。晚期：伤后4周以上，骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑形改造，已相当稳定。治疗方法原则：无移位型骨折可用四块可塑夹板超肩夹板固定4周，防止骨折移位。对有明显移位的骨折行手法整复，然后超肩夹板固定，对粉碎、复位困难、难以维持固定或严重的开放骨折，或骨折畸形愈合，影响关节功能，以及合并神经血管损伤的骨折应行手术治疗。同时根据骨折三期辩证给予内服以及外用中药治疗。（一）手法整复、可塑超肩夹板固定采用非麻醉下、血肿内麻醉或臂丛阻滞麻醉下徒手整复。1、外展型骨折整复方法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过腋窝向上提拉，屈肘九十度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引矫正重叠移位，然后术者双手握骨折部，两手拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。固定方法：患肩及患侧上臂衬垫或棉垫包裹后，根据肱骨长度选择相适应的可塑超肩夹板，超肩夹板共四块，内侧块上至腋窝下至肱骨内上髁，前侧块下至肱骨下端前方上至肩峰前上方，外侧块下至肱骨外上髁上至肩峰上方超过肩关节按肩关节弧度塑形，后侧块下至肱骨后下端，上至肩峰后上方，在上臂部布带捆扎三道，前、外、后侧三块板尖端胶布固定或穿孔串联，并用弹力绷带加压固定，注意松紧适宜，避免压迫腋窝及肘部神经血管。（内侧块夹板做成蘑菇头顶住腋窝，外侧块相当于肱骨大结节部放置一块平垫）肩关节前屈、内收位固定45周。2、内收型骨折整复方法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘九十度，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵拉，矫正重叠移位，然后术者两拇指压住骨折部向内推挤，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下将上臂外展使之复位。固定方法：可塑超肩夹板固定于肩外展前屈位45周，方法同外展型，不同在于内侧头夹板大头垫应放在肱骨內上髁的上部，外侧块在相当于成角突起的部位放置平垫。3、外科颈骨折合并肩关节脱位整复方法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上或一助手牵引维持，另一助手握持患肢腕部进行拔伸牵引并根据正为X片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至90度到150度，拔伸牵引数分钟，解除骨折远端对肱骨头的挤压，张开破裂的关节囊口，为肱骨头进入关节盂打开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶，其余各指按住近肩峰处以做支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位，如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用收按住固定整复好的肩关节，术者用捺正手法矫正以为或成角。固定方法：超肩可塑夹板固定于肩关节前屈外展位45周。（二）、手术治疗适应症：1、移位明显的内收型骨折，关节囊或肱二头肌肌腱夹在两折断间阻碍手法复位者。2、移位明显的外展型骨折，并发大结节撕脱并有碎骨块嵌于肩峰下影响肩外展功能者。3、手法整复失败，影响肩关节功能者。4、老年人术后易激发肩关节周围炎，功能恢复不良，手术与否应慎重考虑。手术方法：斜角肌间臂丛阻滞麻醉下行切开复位，解剖型钢板内固定术。（三）、药物治疗：1、内治：（1）、早期：气滞血瘀证：治法：活血祛瘀，消肿止痛方剂：桃红四物汤（医垒元戎）加减常用药：桃仁15g、川芎15g、当归20g、赤芍20g、生地黄15g、红花10g、牡丹皮15g、制香附15g、延胡索20g瘀肿重者加三七、茅根等。中成药：云南白药胶囊、痛舒胶囊、伤科接骨片等口服（2）、中期：淤血凝滞证： 治法：和营生新、接骨续损方剂：续骨活血汤加减（中医伤科讲义）常用药：当归15g、赤芍15g、白芍15g、生地黄15g、红花10g、地鳖虫10g、骨碎补20g、煅自然铜20g、川续断20g、乳香15g、没药15g中成药：伤科接骨片，骨愈灵胶囊等口服（3）、后期：肝肾不足证治法：益气养血、补益肝肾方剂：壮筋养血汤（伤科补要）加减常用药：白芍20g、当归20g、川芎15g、续断20g、红花10g、生地黄20g、牛膝15g、牡丹皮20g、杜仲20g。中成药：肾气丸等口服2、外治：后期解除固定后选用海桐皮汤熏洗患肢。海桐皮汤：海桐皮30g透骨草30g乳香15g没药15g当归20g川芎15g川椒15g红花15g威灵仙20g甘草10g防风20g白芷20g，用法：水煎熏洗患处，每日2次，每次30分钟。（四）、功能锻炼：骨折复位固定后，立即进行屈伸肘、腕、掌指关节关节的活动；4周左右解除外固定周后练习肩关节各个方向活动，活动范围应循序渐进，每天练习10多次。后期应配合中药熏洗，以促进肩关节功能恢复。（五）、并发症的防治1压迫性溃疡多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位置不正确造成。骨折早期肿胀未达到顶峰，骨突处压迫不明显，肿胀加剧时骨突处压迫明显，要求衬垫质地柔软、吸水、散热，厚度适中，过厚影响固定，过薄压迫骨突部，尤其对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时，更应注意。2肩关节僵硬患者惧怕疼痛,骨折固定后很少锻炼手指,腕关节及肘关节。为防止关节僵硬,早期可配合消除水肿、活血化瘀的中西药物使用加以预防。后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。3骨质疏松骨折后不仅局部需要锻炼,更应加强全身锻炼,使气血运行,消散局部瘀血,消肿定痛,促进骨折愈合和骨骼坚硬。4、创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，后期常