实践技能复习题——那是相当完善啊.doc

52好医生医考辅导大礼包班 超高通过率 考不过全额退款！/fudao 第一站 病史采集答题要点一万能公式考查内容:根据题目的基本情况，考生回答如何进一步问诊答题要点一一万能公式(一)现病史 1.根据主诉及相关鉴别问诊 (1)病因、诱因 (2)主要症状的特点 (3)伴随症状 (4)全身状态，即发病后一般状态 2.诊疗经过 (1)是否到医院看过?作过哪些检查? (2)服用过何种药物?效果如何?(二)相关病史1.其他有关病史2.药物过敏史、手术史(一定要提及!注意事项:主诉中心、条理性强、卷面整洁、要点全面(一)发热病史采集要点 1.诱因病因有无受凉、创伤，起病缓急和患病时间(病程)。 2.症状特点发热的过程及特点(起病时间、季节、缓急、病程、诱因)。热度、发热的特点(热型，高峰出现时间，持续时间，加重或缓解因素)。 3.伴随症状有无畏寒、寒战、大汗、盗汗、结膜充血、单纯疙疹、淋巴 结肿大、肝脾肿大，出血，昏迷。 4.诊疗经过是否到过医院?检查和治疗?治疗经过及药效评价，特别注意应用抗生素、抗结核药物、激素等情况。 5.一般情况患病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。 6.相关病史传染病接触史、疫水接触史、职业特点、药物过敏史、手术史、流产或分娩史等。(二)疼痛:头痛、胸痛、腹痛、关节痛;腰背痛头痛病史采集要点1、病因诱因:2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?3、伴随症状:是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关关病史:7、药物过敏史、手术史 胸痛病史采集要点1、病因诱因:2、主要症状特点:起病缓急?程度?病程?胸痛部位?范用?性质?(有无放射痛?)?程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗?口服硝酸甘油能否缓解?6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?7、药物过敏史、手术史 腹痛病史采集要点1,病因诱因:2、主要症状特点:腹痛的特征(起病情况、诱因、缓解因素，疼痛性质和严重程度，腹痛的部位和时间)。发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)?和进食关系?和体位关系?3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?:皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?7、药物过敏史、手术史 关节痛病史采集要点1病因诱因。2主要症状特点:起病急缓，病程(演变)，性质(是否游走性?有无红肿痛热、关节畸形?)程度，和天气、活动关系。3伴随症状:是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴结肿大、肝脾肿大?4全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况，治疗是否有效?6相关病史:既往有无类似发作史、关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史?疑有传染病的应了解流行病史。7药物过敏史，有无关节手术史? 腰背痛病史采集要点1.病因诱因:外伤，负重史2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变)?性质?程度?和天气、活动关系?3、伴随症状:是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?非缁类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史?疑有传染病的应了解流行病史?7、药物过敏史、有无腰背手术史?(三)咳嗽与咳痰病史采集要点1.病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服ACEI制剂?2.症状特征发病年龄，时间长短和节律、咳嗽程度、音色与影响因素，伴有咳痰时，痰的颜色、性状、量、气味，是否带血。3.伴随症状:有无发热、月初甫、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无柞状指。4.全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5.诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6.相关病史:了解居留地、职业、发病季节、生活环境与吸烟史，既往呼吸系统与心血管系统病史 (四)咯血第12页至第14页病史采集要点1.病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病。2.主要症状特征:性别、年龄，咯血的性质(咳出还是呕出)，咯血的量，颜色和性状。3.伴随症状:有无发热、盗汗、月N痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤R膜出血?是否伴黄疽?4.全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5.诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6.相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史。(五)呼吸困难病史采集要点1、病因诱因:有无外伤、着凉史2、主要症状特征:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难)?缓解因素?和体位、时间的关系?3、伴随症状:有无发热、月4痛、咳嗽、咳痰(痰液性状)、咯血(咯血量及血的性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?7、药物过敏史及其它过敏史。 (六)心悸病史采集要点1、病因诱因:心率异常、心律失常、心脏搏动增强及心搏星增加、心脏神经官能症。2、主要症状特征:心悸病程，性质(间歇性或阵发性)，发作频率，持续时 间，缓解因素，进展情况，与体力活动关系。3、伴随症状:是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身症状:发病以来饮食、睡眠、大小便情况是否正常。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗(特别是心电图)?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?7、有无药物过敏史?(七)水肿病史采集要点1、病因诱因:2、主要症状特点:水肿部位?发生快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性 、非凹陷性)?有无颜而水肿?何时加重?水肿与月经期关系?3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发给、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况?5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治 疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?7、药物过敏史、手术史: (八)恶心与呕吐病史采集要点1、病因诱因。2、主要症状特征:恶心和呕吐的病程，起病急缓(持续性，间歇性)，呕吐 程度，呕吐的频率，呕吐物的星，呕吐与进餐的关系，呕吐的前驱症状(吐前恶心，不伴恶心，突发喷射状呕吐)，呕吐物的性状、颜色、气味。3、伴随症状:有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?7、有无服药史及药物过敏史?(九)呕血与便血病史采集要点1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特征:呕血/便血的病程(初发?复发?)、首发时间、发作次数、持续时间、呕血/便血量、性状、颜色，便血的颜色及其与大便的关系。3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿R减少?(了解出血量对全身的影响)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸?有无皮肤巩膜黄染?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物或异物史?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌，痔、肛裂病史?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?7、有无药物过敏史和消化道手术史?(十)腹泻与便秘 腹泻病史采集要点1、病因诱因。有无不洁饮食，聚餐，旅行病史，是否与脂餐，情绪有关2、主要症状特征:腹泻起病的急缓，病程，性质(持续性、间歇性、复发 性)大便的次数和量，粪便的性状、颜色、加重或缓解的因素。3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?4、全身症状:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史，流行病学史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史? 便秘病史采集要点1,病因诱因。(感染后?压力大?饮食、生活环境改变?较大生活事件?)、持续或间断，病程多久。2、主要症状特征:便秘起病的急缓，病程，性质(持续性、间歇性、复发性)大便的次数和量，粪便的性状、颜色、加重或缓解的冈素。3、伴随症状:有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，有无腹部包块、肠型、便血、贫血等。4、全身症状:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史，流行病学史?7、有无药物过敏史及胃肠手术史?(十一)黄疸病史采集要点1、病因诱因。2、主要症状特征:起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性) 、皮肤巩膜黄染程度及色泽。是否伴陶土样便?是否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡罗卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状:是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?是否有体重下降?是否有蜘蛛痔、皮下出血?4、全身症状:发病以来体重和睡眠、大小便变化情况。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6,相关病史:既往有无类似病史?有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?7、有无药物过敏史?(十二)消瘦病史采集要点1,病因诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特征:年龄与性别，体重下降的时间和范围?食欲变化(亢进、正常、减退?)?3、伴随症状:是否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗?大小便次数是否正常?是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?4、全身症状:发病以来体重和睡眠是否正常?5、诊疗经过:发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效6,相关病史:既往有无类似病史?有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?7、过去有无服用减肥药?有无药物过敏史? (十三)无尿、少尿、多尿 无尿病史采集要点1、病因诱因。2、症状特点:每天的尿量及排尿次数，小便的颜色，)有无水 肿、高血压、有无腰痛、是否有入液量不足。3、伴随症状:是否有腹泻、消化道出血、脱水。4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。5、诊疗经过:是否到医院看过，做过哪些检查，检查结果如何。服用过哪种药物，疗效如何。6、相关病史有无肝炎、肝硬化病史，有无高血压、心脏病史。7、药物过敏史、手术史。 少尿病史采集要点1,病因诱因:肾前性、肾实质性、肾后性。2、主要症状特征:每天排尿次数及尿星，小便颜色。3、伴随症状:是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠和体重变化。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?7、有无药物过敏史? 多尿病史采集要点1,病因诱因:高渗性多尿、低渗性多尿。2、主要症状特征:每天的排尿次数及尿量，夜间排尿的次数和夜间尿量多少?3、伴随症状:是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦?4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?7、近期有无服用利尿药?有无药物过敏史? (十四)尿频、尿急与尿痛病史采集要点1、病因诱因:发病前1-3周有无扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染史，2、主要症状特征:每天的排尿次数及尿量，夜间排尿的次数和夜R尿量多少 ?有无排尿困难、尿痛、尿频、尿急、尿量(特别是夜尿量)、颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿漪留或尿失禁3、伴随症状:是否伴发热、口喝、多饮、多食、消瘦?腰部或下腹部疼痛的性质、程度及放射部位4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病？7、近期有无服用利尿药?有无药物过敏史?(十五)血尿病史采集要点1、病因诱因。2、主要症状特征:小便的颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)3、伴随症状:是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?4、全身症状:发病以来的饮食、睡眠及大小便情况。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无尿路结石史、泌尿系统感染史、:高血压病史?7、有无药物过敏史?(十六)惊厥病史采集要点1,病因诱因。月经期或妊娠期，心律紊乱、缺睡、疲劳、饥饿、便秘、饮酒、闪光、感情冲动等。2、症状特点:年龄，发作急缓程度，病程，性质，程度，持续时间，加重或缓解因素。有无意识模糊或丧失，强直、手足抽搐、呼吸暂停，尿便失控，发绀等。3、伴随症状是否伴发热、血压增、膜刺激征、剧烈头痛可见于高血压、急性感染、意识丧失。4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史。(十七)意识障碍:昏迷、嗜睡、狂躁、澹妄病史采集要点1、病因诱因:急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特征:发病的急缓。昏迷前有无前驱症状?意识障碍的程度，意识障碍的过程(时轻时重，波动性大，清醒后再度昏迷)，四肢自主运动和肌张力如何?3、伴随症状:是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疽、水肿、血压变化抽搐、大小便异常、心悸、气短等?并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身症状。5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过?曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?6、相关病史:既往有无类似病史?有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?有无糖尿病、高血压及脑部疾病?7、有无药物过敏史?有无烟酒嗜好? 第一站 病历分析答题要点一万能公式考查内容:简单病例，写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗。(一)诊断1.完整有序。如梗阻性黄疽待查；胆道肿瘤，胆道结石待除外2.基本检验正常值脱口而出3.常见疾病典型特征要掌握。胃溃疡的节律性、周期性上腹痛，急性阑尾炎有转移性右下腹痛等4.诊断规范、如高血压病I期(2级，中危组)(二)诊断依据1.将题中信息转换为答案2.按一般资料(包括年龄、性别、职业等)、症状、体征、辅助检查以及既往相关病史的顺序列出3.一个诊断写完相应依据后，再写另一个诊断及其依据(三)鉴别诊断1.要围绕所诊断疾病的部位及特征写出最相关或最易误诊的疾病，包括己能排除和还不能完全排除的病变，一般要34种2.简要说明鉴别、排除的理由(四)进一步检查1.目的是进一步明确诊断，所以一定要困绕诊断进行。心脏梗塞可进一步做24h动态心电图、动态监测血清心肌酶等2.为了拟订初步治疗方案所需做的检查也要列出。如初步诊断为腹膜炎，可进一步行药物敏感试验等(五)治疗1.治疗原则:病情监护、药物应用、手术方式及饮食、制动等2.有主有次3.莫忘支持治疗及预防复发、健康教育等项目注意事项习兼顾知识层次的广度和深度，以系统为线，抛弃学科间简单拼凑的学法，加强临床与基础，内外妇儿各科之间交叉渗透。诊断首先考虑常见病、多发病，其次再考虑少见病、罕见病;尽量用一元论原则。(一)慢性阻塞性肺疾病典型例题病例摘要 患者，65岁，男性，咳嗽，咳痰，喘憋30年，心悸10年，加重伴双下肢水肿1周入院。缘于30年前，间断咳嗽，咳痰，喘憋，每年有3-4个月发作，10年前，出现劳累后发憋，心悸，呼吸困难，坐起可缓解。一周前因感i，发热，咳嗽，发憋，心悸症状加重，伴双下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。后咳粉红色泡沫样痰，无高血压，冠心病，糖尿病史，吸烟史30年，平均每日2包。查体:T37. 50C, P 102次/分，R24次/分，BP 110/ 70mmHg，神清，皮肤无黄染，肝颈静脉回流征阳性，捅状胸，双肺扣过清音，呼吸音粗，两肺可闻及干湿罗音，心率102次每分，律齐，腹无异常，双下肢水肿。肺功能检查:FEV1/FVC为50%: FEV1占预计值40%实验室检查:血常规:WBC 5. 6 X 109/L, N 94%:尿常规（-)。要求:根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据;鉴别诊断;进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)1.慢性阻塞性肺气肿2分2.肺源性心脏病1分3.心力衰竭1分 (二)诊断依据(4分)1.老年男性，咳、痰、喘30年。长期吸烟史。1分2.近1周症状加重，伴发热、脓痰，粉红色泡沫样。1分3.肝颈静脉回流征阳性，捅状胸，双肺扣过清音，呼吸音粗，两肺可闻及+湿罗音，双下肢水肿。1分4.肺功能检查:FEV1/FVC 50%; FEV1占预计值40%. 1分二、鉴别诊断(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1.支气管扩张痰量多，常伴咯血，合并感染时有多F脓性痰，肺部影像学有助鉴别。1分2.支气管哮喘儿童或青少年期起病，发作性喘息，常有家庭或个人过敏史，气流受限为可逆性。1分3.肺结核常有发热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及咳嗽、咯血等呼吸系统症状。经X线检查和痰结核菌检查可明确诊断。1分4.肺癌患者年龄多在40岁以上，有长期吸烟史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生改变，反复发生或持续痰中带血，以及胸痛等临床症状。X线检查可发现肺部肿块阴影或结节状影，或有阻塞性肺炎、肺不张等征象。痰脱落细胞检查或经纤维气管镜活检一般可明确诊断。1分三、进一步检查(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1.胸部影像学可见肺部阴影，确定肺部感染为急性加重诱因。1分2.血气分析确定呼吸衰竭的类型。2分3.痰涂片及培养感染的病原学证据，指导抗生素治疗。1分四、治疗原则(4分)1.控制性氧疗维持氧合水平P.0260mmHg或S.0290% ,避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳漪留。1分2.抗生素可选川0内酸胺类/P内酸胺酶抑制剂、哇诺酮类等，根据痰菌检查结果调整抗生素。1分3.支气管舒张剂抗胆碱药和/或B2肾上腺素受体激动剂雾化吸入。1分4.可短期静脉使用糖皮质激素。1分(二)肺炎第39页至第42,典型例题病例摘要:男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40 0C，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检:T38.50C, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验:Hbl30g/L, WBC11. 7 X 109/L，分叶79%,.嗜酸1%，淋巴20%，尿常（-)，便常规（-)时间:10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)诊断依据1.发病急，寒战、:高热、咳嗽、白粘痰1分2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音2分3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高1分二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎:干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等3分2.急性肺脓肿1分3.肺癌1分三、进一步检查(4分)1.X线胸片2分2.痰培养+药敏试验2分四、治疗原则(3分)1.抗感染:抗生素2分2.对症治疗1分(三)支气管哮喘典型例题病例摘要:患者，女性，24岁，因间断喘憋10余年，加重2小时入院。患者10余年前无明显诱因逐渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇发纷，于当地医院就诊诊断，支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶碱0.29 Bid。每年间断发作5-6次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物100ml,继之出现喘憋、口唇发给、伴大汗人院。既往过敏性鼻炎15年，花粉、尘埃等过敏。个人史和家族史无特殊。查体:T 37. 30C, P 140次/分，R 26次/分，BP 110/70mmHg.神志清楚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇发给明显，三凹征。心界不大，心率140次/分，律齐。双肺满布哮鸣音。腹平软，肝脾未及。双下肢不肿。实验室检查:血常规:WBC 12 X 109 / L, N 85 % , PLT 200 X 109 / L, Hb140g/L:尿常规。)。时间:11分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)支气管哮喘急性发作4分 (二)诊断依据(4分)1.年轻女性，发作性喘憋。1分2.查体端坐呼吸，口唇发纷，满肺哮鸣音。2分3.过敏性鼻炎病史。1分二、鉴别诊断(5分)1.心源性哮喘年轻，无心脏病史，无典型粉红色泡沫痰等。1分2.喘JFi型慢性支气管炎多见于老年人，常有肺气肿体征。2分3.支气管肺癌癌瘤可出现喘鸣与呼吸困难。但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显。纤维支气管镜等检查常可明确诊断。2分三、进一步检查(3分)1.动脉血气了解血氧及酸碱平衡状况。1分2.胸部X线检查除外感染等。1分3.肺功能检查控制急性发作后评估监测治疗。1分四、治疗原则(4分)1.吸氧。1分2.可静脉应用糖皮质激素。1分3.支气管舒张剂速效02肾上腺素受体激动剂。1分4.急性发作控制后综合防治。1分(四)肺癌典型例题病史摘要男性，男性49岁，咳嗽，痰中偶带血艘2月，发热3天。患者2月前无诱因出现剧烈咳嗽，痰中带血。近来偶有低热。食欲可，二便正常，体重无明显变化。曾口服抗生素，效果不佳。既往无特殊病史，无药物过敏史，吸烟30年，20支/天。查体:T 38.5 50C, P 84次/分，R 20次/分，BP 100 / 60 mmHg，慢性病容，无紫纷，自主体位，伐表淋巴结未及肿大，颈软，无颈静脉怒张。胸廓无畸形，右下肺叫诊浊音，语颤减弱，未闻及哆音。心腹未见异常。可见柞状指胸部x线片见:右肺门有一局限性阴影。要求:根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)支气管肺癌 4分(二)诊断依据(4分)1男性患者，40岁以上多发，剧咳，持续痰中带血，2查体:右下肺叫诊浊音，语颤减弱1分3有肺外非转移症状(柞状指)1分4 X线检查:肺占位1分二、鉴别诊断(4分)1肺结核2分2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张1分3肺部其他肿瘤:肺部良性肿瘤、支气管腺瘤三、进一步检查(5分)1痰液脱落细胞学检查1分2 CT 2分3支气管镜检查2分四、治疗原则(3分)1外科手术切除:肺叶切除、全肺切除等2分2放射治疗0.5分3化疗、免疫治疗和中医中药治疗0.5分(五)呼吸衰竭病历摘要:患者男性，72岁，反复咳嗽咳痰伴喘怠20年，加重伴意识障碍3天。患者于20余年前开始间断出现咳嗽，咯白色泡沫痰或白、黄色粘痰并渐感喘憋。每于冬季好发，受凉或感冒后加重。每年咳喘、咯痰加重约3个月。半个月前在受凉后上述症状复发并加重，咯大量白粘痰，间有黄痰，双下肢明显水肿。在当地医院于，青霉素，抗感染治疗约10天，疗效不佳。3天前开始出现烦躁、语语，来我院急诊。既往自20岁开始吸烟，己戒烟20年。否认高血压、冠心病及糖尿病史。查体:体温37. 40C，脉搏120次/min，呼吸频率30次/min，血压130/70mmHg，体型肥胖，神志恍惚，查体欠合作。球结膜水肿明显，双侧瞳孔等大等Inl，对光反射灵敏。口唇、甲床紫给明显。颈短粗，颈静脉充盈。捅状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩呈过清音，双肺散在干湿罗音。心(一)。腹膨隆，肝脾未及。双下肢及低体位处川度可凹性水肿，无柞状指(趾)。(六)结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核 典型例题病例摘要:女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个 月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为，浸润型肺结核“，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少星白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少星咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断川过降糖药，无药物过敏史。查体:T37. 4-C, P94次/分，R2次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未 触及，下肢不肿。化验:血Hb 110g/L, WBC 4.5 X 109/L, N 53%, L47%, ESR 35mm/h，空腹血糖9. 6mmo1/L，尿蛋白(一)，尿糖(+)时间:10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(8分)1.肺结核(浸润型?慢性纤维空洞型?)3分2.糖尿病2型1分(二)诊断依据(4分)1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快2分2.查体，有低热，两肺上部有异常体征1分3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖(+)1分二、鉴别诊断(5分)1.支气管扩张2分2.肺脓肿2分3.肺癌1分三、进一步检查(4分)1.X线胸片1分2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测2分3.检查胰岛功能:胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定1分四、治疗原则(3分)1.正规抗结核治疗，坚持早期、适量、联合、规律、全程治疗，注意肝功能2分2.积极治疗糖尿病:最好加用胰岛素1分(七)胸部闭合性损伤肋骨骨折、血胸和气胸典型例题病史摘要女性，45岁，右胸外伤3小时。患者3小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重不敢深呼吸，随即送来医院。查体:T 370C , P 80次/分，R 18次/分，BP 130 / 90 mmHg。神志清，步行入诊室，而部无青紫，气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，皮下无明显气肿，右胸壁4-5肋前局部肿胀，按之有压痛，川手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常。腹软无压痛。要求:根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)(助理医师答出其中1项得4分)闭合性胸部损伤2分右侧第4, 5肋骨骨折2分(二)诊断依据(4分)(助理医师答出其中2项得4分)1右胸有外伤史1分2右胸4, 5前肋有压痛、肿胀1分3挤压右胸前后，局部疼痛加重且有骨擦音2分二、鉴别诊断(4分)1血气胸2.5分2右胸壁挫伤1.5分三、进一步检查(5分)(助理医师答出其中1项得5分)1胸X线摄片(正侧位)2胸部CT四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中1项得3分)1止痛2分2局部制动1分(七)高血压病典型例题病例摘要:男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休JFi约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为L律不整，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压,(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作:无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体:T37.1-C, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位口唇轻度发纷，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大:两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻111/6级收缩期吹风样杂音:腹软，肝肋下2. 5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱:双下肢明显可凹性水肿。化验:血常规Hb129g/L, WBC6. 7 X 109/L,尿蛋白(士)，Lt重1.016，镜检(-)，BUN7.0mmo1/L, Crll3umol/L,肝功能.LT 56u/L, TBIL 19.6umo1/L.时间:10分钟。评分要点:(总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病:心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2分2.高血压病川期(2级，极高危险组)1分3.肺部感染1分(二)诊断依据1.高血压性性心脏病:高血压病史长，未治疗:左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧):右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿):心脏向两侧扩大，心律不整，心率)脉率2分2.高血压病川期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg):现在Bpl60/lOOmmHg:心功能IV级1分3.肺部感染:咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音1分二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2分2.扩张性心肌病2分3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全1分三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图1分2. X线胸片，必要时胸部CT 1分3.腹部B超1分4.血K+, N+, Cl-1分四、治疗原则(3分)1.病因治疗:合理应用降血压药1分2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药1分3.对症治疗:控制感染等1分典型例题病史摘要男性，55岁，间断性头晕11年，活动后气短、胸闷90天。12年前因经常头晕，检查发现血压增高:160/110mmHg，间断服用，降压0号，。近3个月出现活动后胸闷、心悸、气短，休Fi后可以缓解。偶有四肢乏力，无发作性呕吐和头痛。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，吸烟15年，每天15包，少量饮酒，父52岁时死于高血压病、脑出血。查体:T36. 5 C，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg。神志清，巩膜无黄染，口唇无紫给，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级收缩期血管杂音，A2亢进，A2P2。腹平软，肝脾未及，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿。辅助检查:尿常规:蛋白(+)，糖(一)，SCr90 u mol/L, BUN6. 8mmo1/L,血K+ 4.5 mmol/L，空腹血糖5.4 mmol/L，总胆固醇6.6 mmol/L.要求:根据以卜病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间:11分钟评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分) (一)诊断(4分)(助理医师答出高血压病得3分，只答出其余3项中2项得1分)高血压病2级(极高危)2分心脏扩大0.5分心功能川级1分高脂血症0.5分 (二)诊断依据(4分)(助理医师答出高血压和心衰的依据得4分)1高血压病2级:BP160/100mmHg 1分2极高危: (1)有心血管疾病的危险因素(吸烟、:高胆固醇、:高血压家族史)1分 (2)心脏靶器官损害:心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级收缩期血管杂音0.5分 (3)心衰的临床表现:劳累性胸闷气短，双肺底湿性哆音1分3高脂血症:总胆固醇6.6 mmol/L二、鉴别诊断(2分)(助理医师答出其中2项得2分)1肾性高血压0.5分2原发性醛固酮增多症0.5分3冠心病0.5分4心脏瓣膜病0.5分三、进一步检查(4分)(助理医师答出3项得4分)1心电图1分2超声心动图1.5分3胸部X线片0.5分4眼底检查0.5分5血浆肾素活性、血浆醛固酮0.5分四、治疗原则(3分)1非药物治疗:休怠、戒烟、限盐1分2药物治疗 (1)降1f,药物治疗:一长期维持用药1.5分 (2)控制心衰:利尿剂0.5分血管扩张剂1分强心剂0.5分酌情使川0受体阻滞剂0.5分 (3)调脂治疗1分(九)心律失常病历摘要:男，30岁，主因阵发性心慌3年，加重1小时来诊.患者于3年前无诱因间断出现心慌，与活动无关，突然发作，伴轻度胸闷，无胸痛，持续20-30min可以自行突然好转，无症状时查心电图正常，每年发作2飞次，未进一步检查。1小时前再次突然心慌，性质程度同前，收急诊室观察。饮食睡眠正常，两便正常，体重无下降。既往体健。查体:T 36.8 80C, P 160次/min, R 25次/min, BP 110/70 mmHg。一般状况可，钱表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音有力，律齐无杂音。肺腹部检查未见异常。实验室检查ECG如下图所示时间:答题11分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断(4分)阵发性室上性心动过速4分(二)诊断依据(4分)1.病史青年男性，症状突发突止。1分2.体检心率160次/min，心音有力，律齐无杂音，血压正常1分3.辅助检查ECG示QRS波室上型，QRS波群形态与时限正常，QRS波前未见明显P波。2分二、鉴别诊断(5分)1.持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。心电图特征为:3个或以上的室性期前收缩连续出现: QRS波群形态畸形，时限超过0. 12s. ST-T波方向与QRS波群主波方向相反:心室率通常为100250次/分:心室夺获与室性融合波。2分2.窦性心动过速心电图显示窦性心律的P波在I, I1, .VF导联直立，.VR倒置。PR间期。.12-0. 20s,窦性心动过速通常逐渐开始和终止。频率大多在100-150次/分之间。1分3.非阵发性房室交界区性心动过速发作起始与终止时心率逐渐变化，心率70150次/分或更快，心律通常规则。QRS波群正常。1分4.心房扑动心电图特征为规律的锯齿状扑动波称为F波。典型房扑的心房率通常为250300次/分1分三、进一步检查(3分)ECG基本可确诊，如无ECG证据可行食道调搏多数患者能诱发室上速，明确诊断，并可分型。四、治疗原则(4分)1.急性发作期:刺激迷走神经，颈动脉窦按摩(严禁双侧)动作:药物选用腺普或维拉帕米静脉缓慢注射。毛花普丙(西地兰)静脉注射对伴有心功能不全患者可作首选:当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭或药物治疗无效，应立即进行同步电复律。己应用洋地黄者不应接受电复律。2分2.预防复发:洋地黄、长效钙通道阻滞剂或0受体阻滞剂可供首先选用。导管消融能根治心动过速应优先考虑应用。2分(十)冠心病典型例题病例摘要:男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包查体:T36. 8-C, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫纷，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示:STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性一旱搏。时间:准备5分钟，口述回答10分钟。评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断冠心病1.急性前壁心肌梗死2分2.室性期前收缩1分3.心界不大0.5分4.心功能I级0.5分(二)诊断依据1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休怠与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)1分2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分二、鉴别诊断(5分)1.夹居动脉瘤2分2.心绞痛2分3.急性心包炎1分三、进一步检查(4分)1.继续心电图检查，观察其动态变化1分2.化验心肌酶谱1分3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗1分4.化验血脂、血糖、肾功0.5分5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter,超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗0.5分四、治疗原则(3分)1.绝对卧床休息t3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅1分2.溶栓治疗:发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-P.溶栓治疗:抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林1分3.吸氧，解除疼痛:c替睫或吗啡，静滴硝酸甘油:消除心律失常:利多卡因0.5分4.有条件和必要时行介入治疗0.5分(十一)心力衰竭典型例题病例摘要男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头抱吐琳等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头抱呱酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg