不孕症检查步骤和诊断—女性.doc

不孕症的检查步骤与诊断 不孕症是指育龄夫妇在无避孕的情况下，有正常性生活同居1年或以上而未妊娠者。一对生育能力正常的夫妇每个月经周期的自然受孕率大约是20%25%；婚后一年内初孕率为90%左右，婚后2年内初孕率可达95%左右。 不孕可分为原发不孕和继发不孕。原发不孕指从未妊娠者；继发不孕为曾经妊娠（包括任何形式的妊娠，如足月产、早产、流产、宫外孕、妊娠滋养细胞疾病等）而后又不孕。不孕症女方的因素约占40%，男方因素约占30%40%，男女双方因素约占20%，不明原因约占5%10%。应对男女双方进行全面的不孕检查后方能准确诊断。 第一节 女性不孕的检验步骤与诊段一、 病史收集1.婚姻史 男女双方结婚年龄，健康状况，夫妇是否两地分居，有无性生活困难或性功能障碍。随着年龄增大生殖能力下降。性生活异常将影响生育甚至不孕，器质性病变以及心理因素，如女方阴道痉挛和男方阳痿、早泄等均可影响性生活。2生育史 婚后采用过何种避孕方法及其时间，妊娠史、流产史、分娩史，尤其注意既往有无缺陷儿出生史。对继发性不孕应了解以往流产史或分娩的经过、术中出血情况、术后有无感染和恢复情况等。有宫腔操作史及盆腔炎史可行子宫输卵管造影（hysterosalpingography,HSG）或超声下宫腔输卵管通液等，了解宫腔和输卵管情况。3.月经史 包括初潮年龄、月经周期、月经量，以及有无痛经。月经周期不规则者多有排卵障碍，有痛经史者需要考虑子宫腺肌病或盆腔子宫内膜异位症的可能，可以进一步经过超声检查，甚至腹腔镜检查确诊。月经周期规律但月经量过多者，要排除子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等。4过去史 了解有无性传播疾病史、生殖器炎症和结核病尤其腹腔结核等，以排除可能引起盆腔粘连、输卵管阻塞等；肝脏疾病和肾脏疾病等可引起激素代谢异常，影响卵巢功能；是否有其他内分泌或代谢性疾病（甲状腺、垂体、肾上腺疾病，糖尿病）、精神刺激、体重改变等异常导致生殖生殖内分泌异常；可能影响生殖器功能的盆腔、生殖器手术史；可能影响生殖功能的精神药物、治疗胃病的药物、降压的药物、免疫抑制剂和抗肿瘤药物等应用史。5.个人史 了解患者的职业、不良环境接触史、冶游史，烟酒嗜好、吸毒史等。6.家族史 重点了解有无家族遗传性疾病、肿瘤等病史，以及相似病史。7.心理咨询 强烈盼孕造成男女双方精神过度紧张，可引起双方整个机体内分泌环境的变化而致不孕。二、 体格检查全身检查时应注意第二性征发育情况，毛发的分布、体重，并注意体态特征有无异常。妇科检查应注意内、外生殖器的发育，有无畸形、炎症或包块等。通过病史询问及全身体格检查后，应进行排除全身性疾病的辅助检查，如怀疑结核病，则行结核菌素试验及拍摄胸片等检查；如怀疑有甲状腺功能亢进或低下，应行有关甲状腺功能的检查；如怀疑有垂体病变，行蝶鞍影像学检查、血液乳素（PRL）测定等；如怀疑肾上腺疾病，检测尿17-酮、17-羟类固醇及血皮质醇等。三、 辅助检查1. 卵巢功能检查 了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。主要的检查方法有：（1.基础体温测定：基础体温双相，通常说明有排卵过体内有孕酮产生；高温相上升缓慢、继续时间11天，考虑黄体功能不足；无高温相出现者为单相基础体温，通常表示无排卵。（2宫颈粘液评分：在雌激素影响下，宫颈黏液和宫颈会产生一系列的物理化学和变化，诸如黏液量变多，拉丝度变长，出现羊齿状结晶，同时宫口呈瞳孔样改变，排卵后受孕激素影响，宫颈评分骤减。（3阴道细胞学检查：雌激素高度影响时，上皮角化细胞可达60%。（4）B超检测卵泡发育及排卵：观察卵泡的发育过程、卵泡所在的部位、卵泡的大小和数目、卵泡的形态和成熟卵泡突然消失（排卵）等（5）诊断性刮宫或子宫内膜活组织检查：除检查卵巢功能外，还可以排除子宫内膜结核、息肉等其他病变。（6）血清雌二醇（E2）、孕酮、黄体生成素（LH）峰或尿峰监测：随着卵泡的发育，出现高峰，在峰值形成约小时后形成高峰及促排卵泡素高峰。峰出现至消退持续时间约小时：峰值下降缓慢，约小时。下降后发生排卵，血孕酮值开始明显上升。（）腹腔镜直接观测排卵情况、黄体形成等征象。2.输卵管通畅试验 常用检查方法有：（1）输卵管通液术。（2）子宫输卵管碘油造影。（3）B超下子宫输卵管造影术。（4）腹腔镜下输卵管通液术。 输卵管通液术简便价廉，但准确性不高。腹腔镜下输卵管通液术是输卵管检查的金标准，同时可性粘连分离术、造口术等。子宫输卵管造影还可以明确输卵管阻塞的部位，子宫有无畸形、粘连、黏膜下肌瘤以及子宫内膜息肉、输卵管结核等，是目前最常用的方法，与腹腔镜的符合率约70%。3.腹腔镜检查 输卵管通畅试验是提示输卵管病变或盆腔粘连，或上述各项检查均属正常而仍未怀孕者，可作腹腔镜检查进一步了解盆腔情况。可直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变及或粘连；并可结合输卵管通液术，在液体内加以燃料（如亚甲蓝），于直视下确定输卵管是否通畅；盆腔、输卵管周围粘连可行粘连分离术；输卵管伞部阻塞可行造口术或成形术；输卵管病变严重者可行输卵管切除术；此外，对卵巢子宫内膜异位囊肿行囊肿剔除术，卵巢表面、盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以作电凝，必要时在病变处取活检。4.宫腔镜检查 近年来应用宫腔镜检查了解宫腔内情况，可发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤、息肉、子宫畸形等，并实施手术，对不孕症的检查有使用价值。5.血染色体检查 对闭经或月经异常伴或不伴体态异常、多次不明原因流产、既往缺陷儿出生史者，了解有无染色体疾病。6.男女双方免疫学检查 排除免疫因素引起的不孕。（1）性交后试验：目的在于了解精子对子宫颈黏膜的穿透性能，同时还可以了解宫颈黏液性状、精液质量及性交是否成功等有关情况。选择在预测的排卵期进行（通过基础体温或通常的月经周期长度、宫颈黏液变化、超声排卵监测来推算），试验前至少2天避免性交，在性交后924小时内检查，取阴道后穹窿液检查有无活动精子，如有精子证明性交成功，然后取宫颈黏液，如每高倍视野有20个活动精子即为正常；如果初试结果阴性或不正常，应重复进行性交试验。如果精子穿过黏液能力差或精子不活动，应怀疑有免疫问题。同时检查宫颈黏液，如拉丝长，形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选得合适；如宫颈有炎症，黏液变黏稠并有白细胞（WBC）时，不适于此试验，需治疗后进行。（2）宫颈黏液、精液相合试验：试验时间选在预测的排卵期，在玻璃片上先放一滴新鲜精液，然后取子宫颈黏液一滴放在精液的旁边，距离23mm,不要盖玻片加压，以手轻轻摇动玻片，使两滴液体相互接近，在显微镜下观察黏液的性状都正常，黏液中无抗精子抗体。（3）测定血液中抗精子抗体。 四、 诊断1.输卵管不孕 凡是引起输卵管拾卵、运送配子或受精卵障碍的因素均可导致不孕或不育，包括输卵管炎症、子宫内膜异位症、各种可能影响输卵管手术、输卵管周围的病变影响、输卵管发育异常等。2.排卵障碍性不孕 无排卵、黄体功能不全、卵泡发育障碍、卵泡发育不均等均可引起不孕。排卵障碍的原因如下：（1） 下丘脑功能失调导致排卵障碍：如精神创伤、全身严重消耗性疾病等。（2） 垂体性排卵障碍：垂体肿瘤、垂体破坏、席汉氏综合征、高泌乳素血症等。 （3） 卵巢性排卵障碍：先天性卵巢发育不全、各种原因引起的卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤。卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可严重粘连而致不孕。（4） 多囊卵巢综合征。（5） 黄素化未破裂卵泡综合征。（6） 其他：内分泌代谢方面的疾病，如甲状腺、肾上腺功能失调、重症糖尿病和重度营养不良等也能影响卵巢功能导致不孕。3.子宫性不孕 先天性子宫发育不良、始基子宫、先天性子宫畸形等严重影响受精卵着床；子宫腔病变，如子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、内膜结核、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫内膜创伤等均可使宫腔狭窄、瘢痕形成、阻塞而致不孕；子宫内膜分泌不足使受精卵着床环境不良；子宫内膜局部免疫细胞异常导致精子运送障碍和胚胎着床失败。4.宫颈性不孕 宫颈息肉、宫颈肌瘤可阻塞宫颈管导致不孕；重度的宫颈炎症可改变黏液的性状，炎症物质可杀伤精子影响受孕；体内雌激素分泌不足使宫颈黏液稠厚，不利于精子的活动和进入子宫腔也造成不孕。性交后试验是最常用的检查宫颈黏液量和精液-黏液相互作用的方法。5.阴道因素（1）阴道畸形或狭窄：如阴道横隔、先天性无阴道、处女膜闭锁、阴道粘连瘢痕性狭窄等可影响性生活并阻碍精子通过。（2）严重的阴道炎：大量的白细胞和炎症细胞消耗精子中存在的能量物质，降低精子的活力，缩短精子在女性生殖器