宠物骨折病例.doc

_10例犬猫骨盆骨折内固定手术病例分析一、概要骨盆骨折是临床常见的骨折种类，常见于车祸、外伤、坠落、咬伤、病理性骨折等因素。骨盆骨折长发部位如：髂骨体、荐髂关节脱位、耻骨联合处、髋臼骨折等；骨折位置单一或者多发性，常合并四肢骨折或者椎体骨折等，由于其结构位置的重要性，往往只有通过内固定手术才能将正常结构复位，恢复稳定。由于外力的作用，容易引起内脏及软组织损伤，诸如：泌尿系损伤，气胸，内脏破裂等。据临床不完全统计，骨盆骨折约占犬猫骨折总比例的15-20%。下面通过笔者临床总结的10例骨科病例，来详细的了解骨盆骨折。二、分类统计2.1 病例来源2012-2014年，北京优久缘动物医院治疗且有完整治疗记录的骨盆骨折病例10例，其中1例是猫，9例是犬，骨折原因主要由于车祸，高空坠落引起。2.2骨折类型统计（表1）10例骨盆骨折中双侧骨折8例，单侧骨折2例，单一部位骨折1例，骨盆粉碎性骨折9例，存在荐髂关节脱位5例（单侧或双侧）。2.3骨折合并其他部位骨折统计10例骨盆骨折中1例合并荐椎翼骨折，2例合并股骨粉碎性骨折,2例合并椎体骨折，其余5例均为骨盆部位，未合并其他部位骨折。2.4骨折合并泌尿系损伤，气胸统计10例骨盆骨折中有2例造成膀胱破裂，1例骨盆段尿道断裂，2例气胸，其余5例正常。三、骨盆骨折病例影像学检查3.1 骨盆单一部位骨折（1例）10例骨盆骨折中仅有一例是单纯一侧髂骨骨折。（图1）3.2 骨盆粉碎性骨折（9例）10例骨盆骨折中有9例（图2至图10）属于骨盆粉碎性骨折，且有2例伴发股骨骨折，2例椎体骨折。3.3 骨盆骨折病例膀胱尿道造影检查骨盆骨折病例经常会造成泌尿系统损伤，其中膀胱尿道由于位置临近骨盆，故损伤几率更大，故作为初诊病例，应该优先检查泌尿系完整性。，临床上也存在因为没有及时发现膀胱或者尿道破裂，引起动物自身中毒反应而失去生命，在笔者统计的10例骨盆骨折病例中，有5例进行了膀胱阴性或者阳性造影检查，其中1例单独膀胱破裂，1例膀胱合并骨盆段尿道破裂。通过及时有效的造影检查，有利于及时发现问题，以免造成不可挽回的后果。下面列举部分膀胱阳性造影影像，让大家了解膀胱造影的重要性。3.3.1 膀胱造影的分类与操作方法膀胱造影一般分为阴性造影、阳性造影、混合造影检查三种。3.3.1.1 阴性造影检查（图11） 通过导尿管向膀胱内注射空气，显影检查。3.3.1.2 阳性造影检查（图12）通过导尿管向膀胱内注入造影剂，显影检查，（常用的造影剂为泛影葡胺，碘化钠、碘海醇等）。3.3.1.3 混合造影检查通过导尿管向膀胱内注入同比例的空气和造影剂，进行双重显影。通过以上造影方法，能有效判断膀胱及尿道存在的损伤情况。阳性造影在临床较为常用。3.3.2 造影显示膀胱及尿道破裂影像四、骨盆骨折的神经学检查神经学检查在骨盆骨折病例中意义十分重要，能在一定程度上判定骨折的预后恢复情况，一般检查四肢末端的深部及浅部痛觉检查。肛门反射，排尿排便检查是否失禁，笔者的10例骨盆骨折中，1例造成了第七腰椎骨折，椎体错位，压迫脊神经，术前神经学检查只存在深部痛觉，出现尿潴留，如要人工排挤，但是通过及时的手术复位，恢复良好；1例由于撞击撕裂伤造成一侧坐骨神经严重损伤，术前患肢痛觉基本消失，术中发现坐骨神经被骨折碎片撕裂等等。目前，由于条件因素限制，神经学检查在一般医院临床开展的很少，所以容易忽视此项检查的重要性。五、骨盆骨折术前评估、手术材料与方案的选择5.1 术前评估10例骨盆骨折病例术前均进行了了详细的体征检查，实验室检查，影像学检查，血液生化化验，神经学检查等，并对部分病例采用膀胱造影检查，B超检查，对动物体征进行评估，以降低手术带来的麻醉风险。5.2 手术材料骨盆骨折手术内固定主要采用金属骨板，螺钉，钢丝，克氏针等材料进行固定。5.3 手术方案其中髂骨骨折多采用骨板固定，荐髂关节脱位多采用克氏针和螺钉双重固定，坐骨骨折多采用克氏针和钢丝环扎固定。耻骨联合部位骨折一般通过骨盆主要部位固定后会自动恢复原位，所以一般不需要固定。六、骨盆骨折术后影像及预后6.1 犬骨盆骨折手术前后影像手术采用骨板、螺钉、克氏针、钢丝等材料进行固定。笔者展示部分骨盆骨折手术前后影像学对比，更加直观的显示骨盆骨折的类型与术后影像情况。（图16-图21）6.2 猫骨盆骨折手术前后影像（图22、图23）该病例猫因为7楼坠落造成左侧髂骨体骨折，左侧股骨近端粉碎性骨折，手术采用金属骨板固定髂骨体骨折，骨板、环扎钢丝、克氏针固定股骨骨折。6.3 预后情况10例骨盆骨折手术，有2例到目前仍存在跛行，8例均预后良好。2例跛行病例中，1例是合并腰椎骨折错位，1例是股骨颈粉碎性骨折。其余8例中有1例尾椎骨折，1例猫骨盆骨折合并股骨粉碎性骨折，均预后良好。七、讨论7.1 骨盆骨折植入物的选择骨盆骨折植入物一般常用的材料有骨板、螺钉、钢丝、克氏针，可根据骨折的类型选择单一植入物或者多种植入物混合搭配使用。目的是保证骨折固定的稳定性和合理性。由于骨盆的结构问题，一般骨盆骨折容易出现髂骨骨折，造成髂骨体错位重叠，如果不及时采用外科手术恢复正常位置，可能会对内部软组织造成压迫，比如骨折错位压迫直肠造成便秘等，骨盆骨折植入物一般采用小动物专用的骨板，螺钉等材料，在简单的骨盆骨折中，比如髂骨体中部的横断或者长斜型骨折，就可以采用骨板固定，只要将骨折断端分离复位，对骨板进行适当的塑性，就可以很好的做到生理性复位。7.2 骨盆骨折手术时机选择骨盆骨折的原因一般都是强大的外力造成，车祸，坠落，外伤等等，骨折的发生常常合并软组织损伤，比如皮肤破损，内脏破裂，膀胱或尿道破裂，气胸，膈疝等严重损伤，骨折断端的碎片也同样会造成骨盆附近软组织损伤，笔者10例骨盆骨折病例中就有一例因为骨折断端割破尿道造成尿道破裂，所以，一般情况下，对于软组织损伤的处理往往优先骨盆骨折的处理。当一个骨盆骨折病例来诊时，确定骨折种类很重要，但是检查内脏及软组织损伤情况更为重要，所以看到骨盆骨折就盲目手术，不顾及其他部位的检查是不可行的，往往因为错误的判断，没有选择最佳手术时机，造成不良后果。手术时机的选择一般要根据动物的血液学检查，影像学检查，来判断除骨折之外有无其他损伤，千万不能避重就轻，比如一个骨盆骨折造成膀胱尿道破裂，那么首要的问题是要处理膀胱和尿道的损伤，等动物体征恢复能承担手术后，再进行骨盆手术。医生也要不断积累临床经验，来判定最佳手术时机。骨盆骨折最佳的手术时期是创伤后10d内，如果时间过长，骨折断端会形成纤维化，且骨折部位肌肉会出现收缩，不利于骨折部位的复位，增加手术的难度，尤其是大型犬，肌肉组织丰富。7.3 骨盆骨折手术注意事项下面我们就从骨盆骨折常发部位逐一阐述骨盆手术的常见问题和注意事项。髂骨骨折：是骨盆骨折中常发的骨折部位，通常为髂骨体横断或者斜断骨折，骨折后断端通常会交叉错位，手术一般采用金属骨板或者环扎钢丝固定，手术入路相对简单，一般不用凿大转子。髋臼骨折：髋臼骨折几率不大，部分髋臼骨折会伴发股骨头脱位，圆韧带断裂等，手术一般采用塑性骨板固定髋臼，也有专用的髋臼骨板固定，也可以使用螺钉和钢丝组合技术加以固定，如果髋臼骨折做到生理性复位，圆韧带未发生断裂，可以考虑保留股骨头。髋臼骨折需要凿开大转子，向上方牵拉臀中肌，显露髋臼部位，手术难度相对复杂。由于涉及到髋关节，此处手术要求骨折复位精度很高，以避免关节炎的发生。必要时也可以采用股骨颈切除术。荐髂关节脱位：在骨盆骨折中常发，影像检查表现为髂骨体和荐椎翼脱离，由于荐髂关节是固定的关节，所以在强烈外力作用下，往往容易改变骨盆的结构，使其脱位或者造成髂骨体骨折。一般如果髂骨体骨折，骨折侧荐髂关节脱位较少，双侧同时脱位少于单侧脱位，笔者列举的10例手术中，仅有一例是双侧荐髂关节脱位，手术采用克氏针或者拉力螺钉固定，一般固定点至少为2点固定，这样更加稳定，但体型很小的动物，也可以采用1点固定，术后限制活动即可。坐骨骨折：坐骨骨折一般可以采用克氏针固定，钢丝环扎也可以，如果是轻微的坐骨骨折可以忽略不管，耻骨联合骨折：如果手术不是十分必要，在进行主要部位骨折复位后，一般耻骨联合自然会恢复到正常位置。临床上一些骨盆骨折并不是单一的骨折，在面对粉碎性骨折或者陈旧性骨折时，应综合采用以上方案进行固定，选择出最合适的固定方案，在术前准备多套方案，并准备相应植入物，这样才能在术中合理有效的进行手术，减少手术时间。7.4 骨盆骨折术后治疗与护理骨盆骨折术后护理格为重要，包括抗炎、疼痛管理、营养供给、机体功能恢复等多方面因素，如果过于早期活动，可能造成植入物的松动，引起手术失败，所以手术的预后护理需要根据骨折的种类和其他并发疾病来综合衡量。定期检查CBC指标，防止术部炎性感染，初期一般都是要限制活动，之后可以适当进行控制性活动训练，以免发生废用性萎缩，在保证稳定的前提下，逐渐增加活动量。需要定期进行影像学检查，及时了解骨折愈合的情况，骨盆骨折的愈合时间一般和长骨骨折差不多，术后可给与钙剂及维生素D，促进骨折愈合，待骨折完全愈合后，骨折部位的植入物一般都是建议拆除的，但是如果不发生机体对植入物的排异反应，一般也可以不拆除，笔者的10例骨盆骨折病例中，没有一例拆除手术植入物。参考文献1.小动物骨科手术图谱/（美）里普维茨（Lipowitz，A.J），（美）凯伍德（Caywood，D,D），（美）牛顿（Newton，C.D）等著；董海聚，彭广能主译。沈阳：辽宁科学技术出版社，2011.52.犬猫骨折与关节手术入路图谱/（美）