需要的制度.doc

医疗文档1. 医疗核心制度。2. 危急值报告制度与工作流程。（临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等 ）（3.6.1.1）3. 医疗安全（不良）事件报告制度与流程。（3.9.1.1）4. 患者参与医疗活动的规定、措施、流程。（3.10.1）（3.10.2）5. 医疗技术管理制度。医疗技术服务项目审批管理流程。（4.3.1.1）（4.3.2.1）6. 医院伦理委员会对医疗技术伦理审核工作制度。（4.3.1.2）7. 医疗技术风险处置与损害处置预案。（4.3.3.1）8. 医疗技术风险预警机制。（4.3.3.1）9. 新技术新项目准入管理制度。（4.3.3.2）10. 临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序。（4.3.4.1）11. 实行高风险技术操作卫生技术人员授权制度。（4.3.5.1）12. 高风险技术操作卫生技术人员授权程序与考核标准（4.3.5.2）13. 临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组工作职责。（4.4.1.1）14. 临床路径开发与实施规划和制度。(4.4.1.1)15. 临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录（4.4.2.1）16. 临床路径文本和单病种质量管理标准。（4.4.2.1）17. 入径患者知情同意制度与程序。（4.4.2.1）18. 临床路径工作流程。（4.4.2.1）19. 临床路径统计工作制度。（4.4.4.1）20. 单病种质量指标上报程序与制度。（4.4.6）21. 住院患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）22. 有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南。（4.5.2.1）23. 有创检查履行患者知情同意。（4.5.2.2）24. 临床检查适宜性与阳性率定期分析、评价制度。（4.5.2.2）25. 危重疑难患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度。（4.5.2.8）26. 住院诊疗分级管理制度。（4.5.3.1）27. 住院诊疗分级管理岗位职责与技能要求。（4.5.3.1）28. 院科两级诊疗质量监督管理制度。（4.5.3.1）（4.5.3.2）29. 诊疗计划评价与核准制度。（4.5.3.2）30. 院内会诊管理制度与流程。（4.5.4.1）31. 医师外出会诊管理制度与流程。（4.5.4.2）32. 制定与更新医院临床诊疗工作指南规范的制度。（4.5.5.1）33. 对患者出院指导与随访制度。（4.5.6.1）（4.5.6.2）（4.5.6.3）34. 科室质量与安全管理小组工作职责。（4.5.7.1）35. 医院对科室下达质量与安全指标。（4.5.7.2）36. 病历书写规范与住院病历质量管理规定。（4.5.7.3）37. 对各临床科室出院患者平均住院日要求。（4.5.7.4）38. 对住院时间超过30天的患者管理与评价规定。（4.5.7.5）39. 手术医师资格分级授权管理制度与程序。（4.6.1.1）40. 手术医师能力评价与再授权管理制度与程序。（4.6.1.2）41. 患者病情评估与术前讨论制度。（4.6.2.1）42. 患者知情同意管理制度与程序。（4.6.3.1）43. 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度与流程。（4.6.4.1）44. 急诊手术管理制度与流程。（4.6.4.2）45. 手术预防性抗菌药物临床应用管理制度。（4.6.5.1）46. 手术后标本的病理学检查。（4.6.6.2）47. 术后患者管理制度与流程。（4.6.7.1）48. 术后并发症风险评估与预防措施。（4.6.7.2）49. 手术科室医疗质量与安全管理制度。（4.6.8.1）50. 手术科室各岗位职责、技术规范、操作规范、诊疗规范。（4.6.8.1）51. 医院对手术科室的质量与安全指标及持续改进记录。（4.6.8.2）52. “非计划再次手术”管理制度与流程。（4.6.8.3）53. 医疗技术分类目录（包括高风险诊疗技术目录）（4.3.2.1）54. 新技术档案。（4.3.3.2）专科文档一、 麻醉管理与持续改进1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与流程。（4.7.1.1）2. 麻醉医师定期执业能力评价和再授权制度。（4.7.1.2）3. 麻醉医师岗位职责。（4.7.1.4）4. 患者麻醉前病情评估制度。（4.7.2.1）5. 麻醉前讨论制度。（4.7.2.1）6. 手术患者制定麻醉计划制度及变更麻醉方法审批流程。（4.7.2.2）7. 麻醉知情同意制度。（4.7.3.1）8. 麻醉记录规范。（4.7.4.1）9. 手术安全核查制度。（4.7.4.1）10. 麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。（4.7.4.2）11. 麻醉效果评定规范与流程。（4.7.4.3）12. 麻醉后复苏管理规定。（4.7.5.1）13. 麻醉复苏室患者转入转出标准语流程。（4.7.5.2）14. 术后、慢性疼痛、癌痛患者的治疗规范。（4.7.6.1）15. 手术中用血制度与流程。（4.7.7.1）16. 麻醉科与输血科沟通流程。（4.7.7.1）17. 麻醉科规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范。（4.7.8.1）18. 麻醉科质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（4.7.8.1）19. 定期麻醉质量评价制度。（4.7.8.3）20. 麻醉质量管理数据。（4.7.8.4）二、 急诊管理与持续改进1. 急诊科培训记录、考核记录。（4.8.1.2）（4.8.1.3）2. 急诊（含抢救）服务流程。（4.8.1.4）3. 急诊病历管理制度。（4.8.2.1）4. 急诊、急救转接服务制度。（4.8.2.1）5. 重大突发事件医疗抢救制度与流程。（4.8.2.2）6. 急诊检诊、分诊制度。（4.8.3.1）7. 急诊留观患者管理制度与流程。（4.8.3.2）8. 急诊抢救患者优先住院制度与机制。（4.8.3.3）9. 急诊服务流程与规范。（4.8.4.1）10. 重点病种急诊服务规定与流程。（4.8.4.2）11. 急诊抢救与会诊制度。（4.8.4.3）12. 急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训制度。(4.8.5.2)13. 急诊科规章制度、岗位职责、技术规范、操作规范。（4.8.6.1）14. 医院对急诊科的质量与安全指标。（4.8.6.2）15. 科室持续改进记录。（4.8.6.2）三、 重症医学科管理与持续改进1. 重症医学科规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程。（4.9.2.1）2. 重症医学科收住患者范围、转入和转出标准及转出流程。（4.9.2.1）3. 疾病严重程度评估。（4.9.2.1）4. 抗菌药物使用与管理规定。（4.9.2.1）5. 储备药物、一次性耗材管理和使用规范与流程。（4.9.2.1）6. 医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度与流程。（4.9.3.1）7. 多学科协作机制。（4.9.3.2）8. 落实核心制度规定与措施。(4.9.3.2)9. 医院感染管理规定（4.9.4.1）10. 科室质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（4.9.5.1）11. 防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。（4.9.5.2）12. 质量安全指标。（4.9.5.2）四、 感染性疾病管理与持续改进1. 感染科规章制度、工作流程、岗位职责。（4.10.2.1）2. 感染性疾病患者就诊流程规定。（4.10.2.1）3. 人员培训计划与培训考核资料。（4.10.2.2）4. 传染病首诊负责制。（4.10.2.3）5. 重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。（4.10.2.3）6. 协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理工作流程。（4.10.2.3）7. 协助疾病预防控制中心及有关部门落实控制传染病传播措施。（4.10.2.3）8. 突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度与流程。（4.10.4.1）9. 传染病报告责任奖惩制度。（4.10.4.1）10. 全员传染病防治知识和技能培训考核资料。（4.10.5.1）五、 中医管理与持续改进1. 中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范。（4.11.2.1）2. 中医与西医临床科室会诊、转诊制度。（4.11.2.2）3. 中医与西医临床科室协作机制。（4.11.2.2）4. 中药质量管理制度。（4.11.3.1）5. 中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。（4.11.4.1）六、 康复治疗管理与持续改进1. 康复指南规范。（4.12.1.1）2. 住院患者康复治疗规定。（4.12.1.2）3. 康复预期目标对患者及家属进行确认规定。（4.12.2.1）4. 对康复患者病情及所能承受能力确认规定与流程。（4.12.2.1）5. 康复医学专业人员、治疗师、护理人员培训与考核资料。（4.12.3.1）6. 康复医疗文书书写要求与质控标准。（4.12.3.2）7. 康复意外紧急处置预案与流程。（4.12.3.2）8. 康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准语流程。（4.12.3.3）9. 综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。（4.12.3.3）10. 康复患者及家属满意度评价制度与流程。（4.12.3.3）11. 定期康复治疗与训练效果评定标准语程序。（4.12.4.1）12. 患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等评价。（4.12.4.2）13. 住院患者医疗安全管理制度与措施。（4.12.4.2）14. 康复科诊疗活动评价指标。（4.12.4.2）15. 预防并发症、预防二次伤残措施。（4.12.4.2）16. 康复科规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。（4.12.5.1）17. 康复科质量与安全管理小组工作职责、工作计划、和工作记录。（4.12.5.1）七、 疼痛治疗管理与持续改进1. 疼痛科工作制度、岗位职责、诊疗范围、诊疗规范。（4.13.1.1）2. 有创操作资格授权。（4.13.1.1）3. 疼痛评估、再评估制度与程序，疼痛强度量化评估制度。（4.13.2.1）4. 疼痛疗效评估规范与程序。（4.13.2.1）5. 疼痛诊疗知情同意规范。（4.13.3.1）6. 疼痛治疗风险防范于处置预案。（4.13.4.1）7. 疼痛科质量与安全管理制度与质量控制指标。（4.13.5.1）八、 病历（案）管理与持续改进1. 病案工作制度、人员岗位职责。（4.27.1.2）2. 病案工作流程。（4.27.1.2）3. 人员培训与考核资料。（4.27.1.2）4. 病案使用期限和使用范围的规定。（4.27.2.6）5. 保护病案及信息安