2018晕厥诊断与治疗中国专家共识.ppt

2018 晕厥诊断与治疗中国专家共识 一 晕厥的定义 一 晕厥的定义 晕厥定义 指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失 transientlossofconsciousness TLOC 晕厥特点 发生迅速 一过性 自限性并能够完全恢复 容易与晕厥误诊的临床状态 昏迷 癫痫 脑血管晕厥 TIA 代谢性疾病 低血糖 过度换气综合征 等 概念区分 1 眩晕 常伴以客观的平衡障碍 如姿势不稳或躯体向一侧倾跌 病人感到周围景物向一定方向转动或自身的天旋地转 与晕厥的主要区别就是有无意识丧障碍 2 昏迷 是严重的意识障碍 多由于高级神经中枢功能活动受损所引起 与晕厥的鉴别要点 意识丧失时间较长 不易迅速逆转 3 休克 多种刺激因素引起全身急性血液循环障碍 使组织或器官微循环灌注不足而导致发生功能及结构障碍的病理过程 一旦发生 持续时间长 后果严重 而晕厥持续时间较短 多能自行恢复意识 4 心脏骤停 心脏射血功能的突然终止 发生之前没有任何前兆 10秒左右可出现意识丧失 典型表现 叹息样呼吸 皮肤苍白或发绀 瞳孔散大 大小便失禁等 二 晕厥的分类 细化初始评估流程细化了危险分层 细化初始评估流程 TLOC的初步评估 首先明确事件是否为短暂意识丧失 Q1 该病例是TLOC吗 Q2 如果是TLOC 是否为晕厥 Q3 如果怀疑晕厥 病因诊断明确吗 Q4 有提示发生心血管事件或者有死亡风险吗 细化初始评估流程 筛选可能患有TLOC的患者 TLOC存在吗 询问病史 无TLOC 危险分层 原因不明确 低危单次或少见发作 癫痫发作心因性 少见原因 初始评估病史 体查 ECG 立卧位血压 辅助检查和治疗 高危近期严重事件 及早评估和治疗 低危但为复发性晕厥 教育解释 不再评估 晕厥 非晕厥性TLOC 诊断明确或高度可能 开始治疗 根据病情进行处理 根据需要进行处理 详细询问病史 详细的病史特征有助于晕厥的病因诊断 晕厥发生时的情景前驱症状患者的自述旁观者对晕厥事件和生命体征的观察 以及晕厥后症状疑似晕厥患者发作时视频记录的相关内容 包括院内视频记录和家庭视频记录既往病史和用药情况家族史 体格检查 卧位 站立位 直立3分钟后的血压和心率的变化心脏的体检 注意有无提示结构性心脏病的体征基本的神经系统检查 12导联心电图作为初始评估 缓慢性心律失常室性心律失常预激综合征Brugada综合征LQTARVC 危险分层 颈动脉窦按摩直立位评价自主神经功能评估心电监测晕厥录像电生理检查腺苷试验超声心动图运动负荷试验冠脉造影精神心理评价 颈动脉窦按摩 CSM 先右后左按摩而不是阻断按摩时间5 10秒立位或卧位记录心电及血压 3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状 可疑体位性低血压 平卧和站立3min后测量上臂血压阳性 症状性血压下降 与基线值相比SBP下降 20mmHg 或DBP下降 10mmHg可疑阳性 无症状性血压下降 与基线值相比SBP下降 20mmHg 或DBP下降 10mmHg 或收缩压降至90mmHg以下 直立位评价 卧立位试验 直立位评价 直立倾斜试验 诊断反射性晕厥的重要检查分为血管减压型 心脏抑制型或混合型 心脏抑制型的反应对临床心脏停搏导致的晕厥具有高度预测价值而血管减压型 混合型甚至阴性反应都不能排除心脏停搏导致的晕厥 自主神经功能评估 1 瓦氏动作 Valsalva 动作 2 深呼吸试验 3 24小时动态血压监测和家庭血压监测 心电监测 无创和有创 院内心电监测 Hoher植入氏循环记录仪 ILR 远程心电监测 心脏电生理检查 电生理检查敏感性和特异性不高不建议LVEF严重减低的患者进行电生理检查 认为应植入ICD 而不必考虑晕厥的机制 超声心动图和其他影像学技术 在以LVEF为基础的危险分层中具有重要作用 明确结构性心脏疾病 经食管超声心动图 CT和MRI检查 如主动脉夹层和血肿 肺栓塞 心脏肿瘤 心包和心肌疾病 冠状动脉先天畸形 运动负荷试验 适应证 运动过程中或运动后立即发生晕厥的患者诊断标准 1 运动过程中出现II度或III度房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊断 2 运动后即刻出现晕厥伴严重低血压可诊断反射性晕厥 心脏导管检查 对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影 除外心肌缺血导致的心律失常 精神心理评价 适应证 怀疑为心理性假性晕厥的一过性意识丧失患者应进行心理评估 诊断标准 倾斜试验同时记录脑电图和录像监测可用于诊断假性晕厥或假性癫痫 颈动脉窦按摩直立位评价自主神经功能测试心电监测晕厥录像电生理检查腺苷试验超声心动图运动负荷试验冠脉造影精神心理评价 晕厥的进一步评估及诊断流程 晕厥的进一步评估 初始评估病史 查体 心电图 初始评估病因明确 无需进一步评估 初始评估病因不明确 针对性血液检查 初始评估提示神经源性OH 进行自主神经功能评估 初始评估提示反射性晕厥 直立倾斜试验 初始评估提示心血管异常 心脏负荷试验 超声心动图 电生理检查 心脏磁共振和CT 根据晕厥的频度和特征选择心电监测 植入式心电监测 体外动态心电监测 强调基于风险决策是否干预强调明确晕厥病因 适当治疗 治疗建议 指南建议根据危险分层和特定的发病机制制订治疗方案 一般原则是 决定疗效的主要因素是晕厥的发生机制 确定疗效的标准是观察治疗后症状是否复发 起搏治疗可有效改善缓慢心律失常相关症状 而不能纠正低血压相关症状 针对直立性低血压 OH 和低血压反射还缺乏特异性治疗方法 对存在心脏性猝死 SCD 风险者根据危险分层制订治疗方案 器质性心肺疾病 心律失常 可预测或高频率 不可预测或高频率 晕厥的评估 基于危险分层和发病机制的晕厥治疗策略 反射性和直立不耐受 可以特异性治疗或等待心电监测结果在做治疗 患者教育 避免引起晕厥的诱因 心源性 心律失常的具体治疗 治疗心肺疾病 具有SCD高风险的不明原因晕厥 冠心病 DCM HCM ARVC LQTS Brugada综合征 根据目前指南植入ICD 一 反射性晕厥 对于所有反射性晕厥或体位性低血压晕厥患者 应告知患者诊断 复发风险 告知患者如何避免触发因素和环境 这些预防措施是治疗的关键 对于减少晕厥的复发起着重要的作用 2 对于严重的反射性晕厥患者 需根据临床特征选择一种或多种特异性治疗方法 1 低血压的年轻患者 可予米多君或氟氢可的松 2 有前驱症状的年轻患者 推荐身体反压动作 如有需要进行倾斜训练 3 无或短暂前驱症状的部分患者 采取ILR指导的管理策略 4 停止或减弱老年高血压患者的降压治疗 目标收缩压为140mmHg 5 主要为心脏抑制原因的老年患者 植入心脏起搏器 一 反射性晕厥 反射性晕厥的起搏治疗策略 严重 反复发作 无法预测晕厥 年龄 40岁 不建议起搏器 CI CSS 是 倾斜试验阴性 植入DDD起搏器 是 倾斜试验阳性 植入DDD起搏器 降低血压敏感性 倾斜试验心脏停搏 植入DDDPM 降低血压敏感性 心脏停搏 是 倾斜试验阴性 植入DDD起搏器 是 倾斜试验阳性 植入DDD起搏器 降低血压敏感性 不建议起搏 临床特征 进行CSM和倾斜试验 植入ILR 否 是 否 否 否 是 二 直立性低血压 OH 晕厥 对于OH患者 根据严重程度选择一种或多种特异性治疗方法 1 健康教育和生活方式改变 2 充足的水和盐摄入 3 停止 减量降压治疗 4 肢体加压动作 5 腹带或弹力袜 6 睡眠时抬高头部 7 米多君或氟氢可的松 三 心律失常性晕厥 治疗原则 应积极检查和治疗 治疗前全面评估病情 治疗的获益与风险以及是否存在SCD的其他危险因素 以决定是否植入ICD或相关检查设备 心内电生理检查或植入式循环记录仪阳性结果 二度或三度房室传导阻滞 无症状的窦房结疾病 有症状的窦房结疾病 窦房结疾病或房室传导阻滞引起的晕厥 心动过缓相关晕厥患者的起搏治疗适应症 心电图记录到的缓慢性心律失常 与窦性心动过缓相关的晕厥 与窦性心动过缓无关或关系不确切的晕厥 经验性起搏治疗 机制不明确 持续性房室传导阻滞发作性房室传导阻滞 窄QRS波和束支传导阻滞 HV 70ms或诱导发出房室传导