加强检验与临床的沟通.ppt

加强检验与临床的沟通 陈杰 案例 患者 男 67岁 因 急性心肌梗死半小时 入院 医生急查CK MB cTnT cTnI 结果全部正常 于是医生埋怨检验结果不准 患者 女 16岁 因 急性阑尾炎 入院 术后查血生化血糖16mmol L 患者 男 27岁 因 肺结核 入院 查电解质血K7 5mmol L 以上几个例子中均出现了检验结果与临床的不符 调查原因如下 案例一 医生对CK MB cTnT cTnI的临床意义不了解 不知道这三个指标要在心梗发生后2 3个小时才会升高 案例二 患者在抽血前喝了一杯可乐 导致血糖结果异常升高 复查正常 案例三 由于血管不容易找到 于是护士直接从正在输液的留置针中抽血 结果导致血钾异常升高 复查正常 案例 某医院收治了患有心内膜炎的发热危重患者 希望通过血培养来确定致病菌 但多次血培养结果皆为阴性 因此临床请求实验室会诊 实验室人员经过分析 认为血培养阴性的原因是 患者采血时间不对 已经使用过抗生素 案例 建议 在24h内要在不同部位采血3次 如果发热有规律 必须在发热高峰前1 0 5h采一次血 因患者使用过抗生素 要适当停用或用含树脂 或活性炭 的培养瓶采样 临床按上述要求采样送检 结果发热前1h的血标本在树脂瓶中培养出了表皮葡萄球菌 该菌对红霉素敏感 用廉价的乳糖酸红霉素进行治疗 取得了成功 何谓沟通 沟通简单来讲是指可理解的信息或思想在两个或两个以上人群中的传递与交换的过程 目的是激励或影响人的行为 沟通的必要性 长期以来 检验科与临床医师之间存在着专业脱节 互相沟通少的现象 造成检验结果无法有效地利用 造成资源的浪费 有时还造成误解 临床医师埋怨检验科结果不准 而检验人员认为临床医师不会解释检验结果 导致互相不信任 不协调 直接后果是患者得不到有效的诊断和治疗 间接的后果是导致重复检验或检验资料搁置而浪费资源 造成经济损耗 沟通的必要性 近年来 随着基础医学 临床医学 生物工程学等发展 医学检验实现了四化 全实验室自动化 试剂多样化 检查方法标准化 床边检查快速化 促使医学检验朝着高理论 高科技 高水平方向发展 面对这种日新月异的变化形势 医学检验人员自身要不断加强学习 迎接新知识 新技术的挑战 临床医护人员同样也需要知识更新 因此 检验 与 临床 的沟通就显得十分迫切和必要 据调查有80 的沟通是无效的 无效沟通的原因 对话不对等 包括观念 知识水平 责任心问题 求知问题 知识基础的探索 沟通技巧生硬 不知灵活应变主题意思表达不明确沟通所处高度远远不够 而只停留在低层面上只知索取 而不懂付出 检验人员如何更好地与临床对话 一 努力提高基础和临床医学水平检验是临床医学和基础医学的桥梁 检验的结果要依基础医学底蕴和广泛检验知识来解释 如血小板减少 再如 乙型肝炎患者检查表面抗原 结果有时阳性有时阴性 检验人员如何更好地与临床对话 二 主动参与对话 是自信心和责任心的体现要 主动 参与对话 作为检验人员 应是检验结果的主导者 应能判断这个结果是阳性或阴性 有价值或无价值 是否要重做或继续观察 当然 临床医师也有不懂得新的检测项目或者少用的生涩项目 这些都有需要主动与临床联系 向他们说明这一检验结果的价值和意义 主动解释 也是自信心的表现 当然 自信心必须建立在坚实的知识面的基础上 检验人员如何更好地与临床对话 从另一角度讲 主动与临床联系 主动参与对话 主动参与诊治 检验医师主动参与临床会诊和临床病历讨论 这不但把我们的结果拿到会上讨论 充实了讨论内容 也使我们增加许多临床知识和了解临床医师的思维方法 检验人员如何更好地与临床对话 三 实力是对话基础为了更好地对话必须懂得基础和临床 懂 只是第一步 参加讨论并让对话者承认你 认可你 信任你 才是最终目的 否则有再良好的主观愿望 也不一定能达到预期效果 什么叫 实力 实力包涵着有实力的人物 有过硬的成果和有现代的设施 物质基础 检验人员如何更好地与临床对话 1 有实力的专家 这是最根本的 有了他们 我们发言才有力度 才能服人 2 有过硬的成果 成果是体现我们能力的最明显的标志 也表明我们实验室的实力 也证明我们知识的深度 有了过硬的成果 也让对话者知道 我们是有较高知识深度的 3 有现代的设施 完善实验基地或者是现代研究技术平台 有各种先进的实验设备和强有力的技术指导 是检测结果可靠的基础 拥有先进的设备 表明检测结果可靠性有了保障 数据可信度和准确度皆可令临床医师放心 加强实验室与临床联系 有利于高质量检测标本的获得 保证分析前质量控制 有利于从临床医生获得待检标本的临床资料 便于分析后质量控制 有利于检验结果的正确解释和应用 有利于对临床项目意义的深入理解和再评价 有利于正确制定疾病诊断指标的组合 有利于治疗药物的正确选择 并有利于听取临床反馈意见并改进工作 积极宣传加强实验室与临床联系的意义 要向医院管理者和医护人员作广泛宣传 阐明加强实验室与临床联系的意义 让医院管理者和医护人员理解并主动支持这项工作 只有将临床实验室 医院管理者和临床科室几个方面的积极性都调动起来了 这项工作才能做好 努力使联系临床的工作制度化 要把联系临床的工作做为一件大事进行考虑 研究 部署和执行 要定期对这项工作的情况进行分析总结 努力建立一些联系临床的好形式 使联系临床的工作制度化 如有些医院建立了定期的实验室 临床碰头会 回顾一段时间来医疗工作中存在的各种问题 提出解决问题的办法和措施 交流新知识新进展 讨论如何进一步提高医疗技术水平 等等 要与临床科室共同制定危急值的处理 报告制度 首先确定哪些检验项目要设警告 危急值 如血清钾测定 过高或过低的血清钾都会危及生命 因此应设危急值 然后要确定危急值是多少 如血清钾可以设定 6 5mmol L和 2 8mmol L作为危急值 当血清钾的测定结果达到危急值时 如不采取抢救措施 患者将有生命危险 再就是确定测定结果达到警告 危急值时的处理和报告方法 如 血清钾定值达到危急值时 应检查标本是否溶血 包括隐性溶血 了解临床采血时患者是否在补钾 询问患者有否高钾或低钾的迹象等 要与临床科室共同制定标本的采集程序 标本的采集常常由临床医师或护士来完成 实验室较难控制其质量 因此 有必要加强与临床的交流 说明标本采集对检验结果的影响及其原因 与临床医护人员一道共同制定标本采集的规范 要与临床科室共同设计检验申请单格式 提出申请单的填写要求 临床检验结果发出前必须审核 审核时要结合临床信息进行分析 因此 检验申请单应该有一些必须的临床信息 另外 对于不同的标本 常常有一些常规的检测要求 例如 一般来讲 痰液标本的微生物检验通常不做厌氧培养 而深部脓肿标本常需做厌氧菌培养 像这种比较固定的项目申请特点 可在申请单上反映出来 以便于临床医师正确选择 因微生物标本的采集时间和送检时间对检验结果影响很大 故在微生物检验申请单上不仅要有送检时间 而且还要有采样时间 诸如此类的一些与申请单格式和内容有关的问题 都应由临床实验室与临床医师通过沟通和研讨而确定 项目临床意义的宣传和再评价 临床实验室要关注检验项目的临床意义及其价值 要和临床医师一道采用循证医学的方法对检验项目进行再评价 选用价值大的项目 发展新的有价值的项目 建立有效 实用 经济的项目组合 更好地为临床服务 参与临床会诊和病例讨论 临床实验室要积极参与临床会诊和病例 特别是死亡病例 讨论 这是学习临床 参与临床 在临床中发挥疾病诊断和病理机制研究作用的好机会 也是提高临床实验室地位和影响力的好场合 真正的与临床融合 沟通不在于形式 而在于实际 不在于主观愿望 而在于去实践 提高自己的素质 主动与临床沟通是提高我们检验水平的必由之路 卫医发 2006 73号 医疗机构临床实验室管理办法 临床实验室管理办法 质量基本要求安全基本要求 办法 主要涉及临床实验室面临的十个主要问题 明确分析前质量保证要求 并由医疗机构统一组织实施分析前质量保证主要是指项目选择 患者准备 标本采集 标本储存 标本运输等过程 我国分析前质量保证问题较多 检验科或临床实验室没有能力实行统一的管理 为了保证分析前质量 本条目特别提出分析前质量保证应由医疗机构统一组织实施 实验室分析前 后的质量管理 分析前阶段 Pre examinationProcess 指的是从临床医师开出医嘱 提出检验申请 患者准备 原始标本采集 运送至实验室并在实验室内传送 至分析检验程序启动 患者准备至关重要 所谓患者准备就是规范采集标本前患者的一切行为 采集检验标本之前 患者的生活起居 饮食状况 生理状态 病理变化以及治疗措施等对标本的质量均至关重要 例如 一顿标准餐后 甘油三酯可升高50 天门冬氨酸氨基转移酶可升高20 胆红素 无机磷 钙 钠和胆固醇可升高5 左右 患者准备至关重要 运动使人体处于与静止时不同的状态 举一个极端的例子 比较马拉松运动员跑完马拉松全程45分钟后的血样与比赛前一天的血样相比会发现 钾 钠 钙 碱性磷酸酶 白蛋白 糖 无机磷 尿酸 尿素 胆红素 天门冬氨酸氨基转移酶均升高1倍以上 ATP肌酸磷酸激酶升高4倍以上 患者准备至关重要 运动例 激动 兴奋 恐惧时 Hb WBC 运动后 ALT AST LDH CK Hb K Ca BUN 劳累 冷热刺激 WBC 因此 为了避免检验结果出现误差 应将避免剧烈活动 禁食12h后采血作为常规采血标准 患者准备 药物影响 表1 几种常用抗生素对部分检验项目检测结果的影响 患者准备 刺激物和成瘾性药物可通过各种复杂机制对人体产生多种影响 因此 医师应嘱咐病人采血前4h内勿喝茶或咖啡 勿吸烟 饮酒 还应尽量了解病人对刺激物 烟 酒 茶或咖啡 和成瘾性药物的接触史 供评价检验结果时参考 患者准备 生理节律影响如血钾 峰值期比低值期增加5 10 Hb增加8 15 TSH增加 15 体位影响立位 卧位 Hb 4 ALT 4 AST 7 Ca 4 Ch 9 患者准备 对于某些检验指标来说 坐 立位与卧位相比 静脉渗透压增加 一部分体液从心血管系统转移到组织间质中 正常人直立位时血浆总量比卧位时减少12 左右 静脉压的改变又进一步导致血管活性物质的释放 直立位时 醛固酮 肾上腺素 血管紧张素和去甲肾上腺素都有7 70 的升高 采集过程是保证标本质量的关键环节 标本采集过程是保证标本质量的关键环节 对标本质量的影响因素包括采集时间 采血姿势 止血带的使用 采集与收集标本的容器 标本量及抗凝剂或防腐剂的应用 防溶血 防污染 有时尚需防止接触空气 防过失性采样等 采集标本的时间与检验结果的阳性率密切相关 许多激素在全天24h内的分泌量是不同的 促肾上腺皮质激素 ACTH 分泌峰值期在6 10时 低值期在0 4时 波动幅度为150 200 促甲状腺激素 TSH 则变化较小 峰值期在2 20时 低值期在7 13时 波动幅度仅为5 15 止血带的使用也会改变静脉压 从而引起与体位改变类似的检验指标变化 文献表明 使用止血带1分钟以内 血样中各检验指标 包括凝血因子 没有明显改变 当患者浅表静脉不明显时 医护人员往往鼓励患者反复握拳以使静脉暴露更明显 比起静态采血 这种运动会使某些物质的阈值上升 止血带压力过大或加压时间过长 可使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂 t PA 致纤溶活性增强或加速血小板的激活并使血小板因子 4 PF4 分泌增加 因此 采血时 应尽量统一采血姿势 尽量在使用止血带1分钟内采血 看到回血马上松开止血带 当需要重复使用止血带时 应改用对侧上臂 标本采集过程是标本质量的关键环节 最具代表性时间 一般晨起空腹采集血标本 原因 减少生理节律的影响 前后结果具可比性 患者处平静状态 减少饮食影响 易于与正常参考范围比较 便于组织工作 但细菌培养 急诊等情况例外 采集最具代表性的标本 分析前阶段所占时间长 环节多 是检验质量管理链中最脆弱的一环如何做好分析前的质量管理 建立实验室分析前质量管理文件 加强与医生 护士 受检者的沟通 通过Lis His网络化管理 实验室分析前的质量管理的特点 与临床医师沟通的几个问题 临床医师合理选择实验项目是使检验结果发挥临床价值的前提 不同的疾病有其不同的病因 同一种疾病的不同阶段亦有不同的病理生理表现 因此 临床医师需对实验的方法学原理 临床诊断意义及干扰实验的生理 病理和药理等因素有较深入的了解 这是检验师需要与临床医师沟通的首要问题 案例 例如诊断心肌梗死时有肌红蛋白 肌钙蛋白和磷酸肌酸激酶三项实验 但实际上这三项实验在不同病程中所得结果是不同的 同样 三P 试验在弥漫性血管内凝血 DIC 早期为阳性 而晚期为阴性 如果临床医师在不了解实验窗口期的情况下选择实验 不但给患者造成不必要的负担 还会做出错误判断 与临床医师沟通的几个问题 与临床医师沟通的第二个问题是提供每项检验结果的参考值 临界值和危及生命值 及如何准确判断分析化验结果 目前国内多数实验室开展了许多新项目 但无自己实验室的参考值 大部分为临床提供的参考值是试剂生产厂家制定的 再溯源这些值是来自国外白种人或黑种人的 而非中国人的 众所周知 参考值是判断实验结果有无诊断意义的标准 不同检测系统 不同人种 甚至不同地域的参考值都是不同的 与临床医师沟通的几个问题 多种血液学和生化指标都有性别差异 例如男性的肌肉组织比例较高 所以与肌肉组织有关的指标都比女性高 而女性比男性高的常见指标有 高密度脂蛋白 胆固醇 铜和网织红细胞等 围产期的孕妇许多指标会发生生理性的变化 正常女性纤维蛋白原含量不超过0 4g L 而产前孕妇达到0 8g L仍属正常之列 因此实验室参考值的建立及合理应用也是与临床医师交流的主要内容 与临床医师沟通的几个问题 与临床医师沟通的第三个问题是需要医师认真 完整地填写检验申请单 特别是患者存在有可能干扰检查结果的服药史 特殊的病理变化 与检验有关的既往史 以及留取标本和送检标本的时间等 与临床护师沟通的几个问题 由于血药浓度依一定曲线规律衰减 采血进行药物监测时 应遵循以下两条原则 要了解药物的长期效应 在药物的稳定期采血 通常在药物的第5个半衰期左右 要了解药物的峰值效应 通常在药物输液结束后1 2时后采血 地高辛和毛地黄毒苷要6 8时后 用于血培养的标本应在估计寒战或体温高峰到来之前采集 因为细菌进入血流与寒战发作通常间隔1h 但无论何时采集 血培养应该在使用抗菌素之前进行 需检测尿蛋白的肾炎患者 多使用青霉素治疗 输入的青霉素90 以上随尿液排泄 而尿中青霉素可干扰尿蛋白的检测 干化学法出现假阴性 磺柳酸法出现假阳性 研究表明 静脉分别注射240万单位 320万单位 480万单位青霉素的患者 只有在给药2h 3h 5h后尿中青霉素的浓度才无干扰 一次静脉推入2g维生素C后6h内 或口服维生素C100mg 片9片 1日3次 每次3片 后第二天清晨尿内排出的维生素C均可使尿潜血 糖 酮体和亚硝酸盐出现假阴性反应 这些现象表明合理选择采集标本的时间非常重要 避免标本溶血是保证标本质量的重要环节 采血时的一些不良习惯和劣质采血器具均易造成溶血 如将血从注射器中推到试管中 血细胞会因受外力而溶血 采血时定位或进针不准 针尖在静脉中探来探去均会造成血肿和溶血 混匀含添加剂的试管时用力过猛 或运输时动作过大 均可导致溶血 从已有血肿的静脉采血 血样可能含有已溶血的细胞 如果相对试管中的添加剂来说采血量不足 由于渗透压的改变会发生溶血 穿刺处消毒所用酒精未干即开始采血 注射器和针头连接不紧 采血时有空气进入或产生泡沫等均会导致溶血 与临床护师沟通的几个问题 实验室发现显性溶血标本后 应区分是病理性溶血 血管内溶血 还是技术性溶血 由于操作技术或采血器具造成的体外溶血 结合临床情况和 或 对触珠蛋白等敏感标记物的检测 如果排除了体内溶血 应弃置并记录溶血标本 并建议重新采血 如果不可能重新采血 应在检验报告中注明 标本发生溶血 以及溶血对此项检验可能产生的影响 当肉眼未见溶血 但乳酸脱氢酶 血红素 转氨酶或血钾等值异常增高时 应警惕是否发生了非显性溶血 与临床护师沟通的几个问题 某些实验项目对采血量的要求很严格 特别是进行凝血因子检查时 需抗凝的血样中 血液比例过高时 由于抗凝剂相对不足 血浆中出现微血凝块的可能性增加 微血凝块可能阻塞检测仪器 影响一些检验指标 标本中血液比例过低 抗凝剂相对过剩会对很多检验造成严重影响 对于血液凝固实验来说 当血液和0 129M 或0 105M 枸橼酸钠的比例由9 1降至7 1时 APTT试验结果就会显著延长 降至4 5 1时 PT试验结果就会有显著改变 这里特别要指出的所谓9 1是指9份红细胞比积正常的血液中的血浆对1份抗凝剂 因此 当红细胞比积过高 大于70 或过低 小于20 时 要调整抗凝剂的浓度 否则就会产生错误的结果 研究结果证实 一个红细胞比积为47 的正常人血浆凝血酶原时间 PT 为11s APTT为33s 如果此人红细胞比积变为20 仍按9 1比例 则PT为10s APTT为28s 如果比积为70 以上 则PT为15秒 APTT为38s 与临床护师沟通的几个问题 用含有EDTA的试管采血后 血细胞的形态会发生改变 这种改变与EDTA浓度有关 EDTA的最佳浓度是1 5mg ml 如果血少 EDTA的浓度达到2 5mg ml时便会出现中性粒细胞肿胀 分叶核消失 血小板肿胀 崩解 产生正常血小板大小的碎片 这些改变都会使血常规检验和血细胞计数得出错误结果 这一点在用血细胞自动分析仪时尤为重要 与临床护师沟通的几个问题 对于血培养而言 采血过少可降低培养的阳性率 有文献报告 当培养的血量从2ml增加至20ml时 血培养的阳性率增加30 50 培养血量每增加1ml 阳性率增加3 5 归纳检验结果与临床不符的原因 医生 对检验项目的临床意义 敏感性 特异性不了解 主观臆断 当检验结果与自己的预期不符即怀疑检验结果的准确性 不重视检验结果的临床应用 归纳检验结果与临床不符的原因 患者 不能按医嘱去进行准备 护士 采血不规范混用标本管 贴错标签 不能严格执行 三查七对 不能及时送标本 对某些标本采集的注意事项不了解 归纳检验结果与临床不符的原因 检验科 与水平 责任心有一定的关系不能及时处理标本不能严格按SOP文件进行操作检验人员责任心不强 错报结果 检验人员专业能力不强 仪器故障 试剂过期 采取措施 检验在很多医务工作者的印象中非常的简单 检验涉及 从临床医生开出申请单到检验结果应用的一系列过程 分析前 分析中 分析后三个阶段 应该做好检验的全程质量控制 分析前阶段 项目申请 患者准备 标本采集 运送 接收等 此阶段质量控制难度大 检验结果与临床不符约70 由此阶段所引起 分析前阶段应该注意以下几个方面 医生 在选择检验项目的时候应该考虑以下几个问题 1 针对性 根据实际情况来确定需要选择的检验项目 2 有效性 要考虑检验项目对某种疾病诊断的敏感性和特异性 3 时效性 即报告结果的及时性 4 经济性 减少不必要的检查费用 5 在申请单上简单描述患者的情况以及用药 患者 患者的准备是保证送检标本质量的内在条件及前提条件 患者的情绪 运动 饮食等都会影响检验结果的准确性 所以患者在采集标本前应尽可能避免以上情况的发生 医生 护士应该向患者解释检查的目的及注意事项 让患者主动的参与到医疗过程中 护士 严格执行三查