「消化道出血使用抗菌药（详细参考）」.doc

消化道出血感染的抗菌药使用分析一、前言消化道出血是临床常见严重的症候，老年上消化道出血的病因以胃溃疡、贲门撕裂症、胃炎、食管炎、癌肿、胆源性、胰源性常见，其中消化道溃疡并出血者占40%。以呕血、便血为主要临床症状。出血后，可能出现淤血在肠道内淤积引起感染，或者卧床导致呼吸道分泌物难以排出及食物反流、口鼻咽腔的分泌物、血液，呕吐物易误吸人肺，而导致呼吸系统的感染。但是一般情况下，消化道出血患者是不需要抗菌药物治疗的，仅在有明确感染指征时可以使用。二、病史摘要患者王培森，男，65岁，主因黑便3天以消化道出血入院。患者既往1.高血压20余年，最高160/100mmHg，规律服药；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病2年，规律服药；3.慢性浅表性胃炎4年，未规律用药；4.反流性食管炎半年，未用药；5.2010年及半年前曾患上消化道出血。根据患者病史、查体及相关检查，初步诊断为：1.上消化道出血；2.急性失血性贫血；3.慢性浅表性胃炎；4.反流性食管炎；5.高血压2级 极高危层；6.冠状动脉粥样硬化性心脏病；7.肝囊肿。2015-4-30（入院当天）：患者排黑便4-5次/日，量不详，且伴有头晕、乏力、虚汗；查体：T 36.5，R 20次/分，P 68次/分，BP 93/53mmHg。神清，贫血貌，心肺腹无明显异常。血常规：WBC 7.78109/L，GR 77.4%，RBC 3.031012/L，HGB 91g/L，HCT 23.3%，PLT 184109/L。 2015-5-2（入院第3天）：患者患者入院后未再排黑便，仍感乏力，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、心悸等，无发热。查体：体温正常，生命体征平稳，贫血貌，双肺呼吸音粗，余无明显异常。复查血常规：WBC 9.08109/L，GR 79.4%，RBC 2.671012/L，HGB 81g/L。考虑患者中性粒细胞比值升高，给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g qd静点，直至5月9日停药。2015-5-5（入院第6天）：患者昨日排黄色稀便7-8次，不含粘液脓血，无腹痛、恶心、呕吐，体温最高38.5 ，无畏寒、咳嗽、咳痰；查体：T 37.2，贫血貌。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。余无异常。实验室检查：血常规：RBC 3.681012/L，HGB 109g/L，WBC 14.22109/L，GR 87.21%；便常规：黄色稀便，潜血（+），红细胞1/HP，白细胞10 1/HP，未见霉菌；便培养：未见沙门、志贺菌属细菌；便涂片革兰氏染色：球杆比例大致正常。昨日排黄色稀便7-8次，WBC 14.22109/L，GR 87.21%，考虑由于禁食水及应用莫西沙星数日，导致肠道菌群紊乱，故给予地衣芽孢杆菌胶囊和双歧杆菌三联活菌胶囊调节调节肠道菌群、蒙脱石散止泻。2015-5-8（入院第9天）：患者每日排黄色稀便6-7次，无腹痛、恶心、呕吐，无发热；查体：T 36.6，贫血貌，余无异常。实验室检查：血常规：RBC 4.11012/L，HGB 121g/L，WBC 8.96109/L，GR 78.84%；便常规：黄色稀便，潜血（+），未见红细胞、白细胞及霉菌；胃镜：十二指肠球部溃疡A2期；非萎缩性胃炎（病理：胃窦粘膜组织呈中度慢性浅表性胃炎，HP阴性）。患者已超过5天未排黑便，亦无头晕、乏力等外周血容量减少等症状，且红细胞、血红蛋白值已恢复至正常范围， 考虑消化道出血已经停止，故可以开始进流食。患者腹泻3天，整肠生、培菲康和蒙脱石散治疗效果不佳，考虑与广谱抗菌药物莫西沙星和大剂量的奥美拉唑相关，且出血已经控制，因此改用雷贝拉唑和甲硝唑口服。2015-5-14（入院第15天）：患者排便1-2次/天，为黄色稀便或糊状便，未诉不适。进半流食后无不适。查体：生命体征平稳，心肺腹无明显异常，经主治医师同意后于今日出院。三、分析与讨论患者老年男性，因消化道出血入院，住院期间出现了白细胞计数、中性粒细胞比值的上升，体温也出现了波动，最高体温到38.5，结合肺部呼吸音变粗，判断该患者存在肺部感染，给予莫西沙星静点抗感染治疗。消化道出血患者一般是不需要抗菌药物治疗的，仅在有明确感染指征时可以使用。但是考虑患者年龄偏大，各组织器官处于衰退状态，生理防御功能差，对疾病的抵抗能力弱，患慢性消耗性疾病较多，且患者病情较重，卧床易导致呼吸道分泌物难以排出，增加了呼吸系统的感染机会；消化系统的不适，易引流食物反流，及口鼻咽腔的分泌物、血液，呕吐物易误吸人肺。有资料显示1，老年患者，尤其以60岁以上的老年人居多，为医院感染的易感人群，消化道恶性肿瘤、肝硬化、消化道出血为其易感因素。易感部位为呼吸系统，茵群组成以革兰阴性杆菌为主。但是在社区获得性肺炎诊断和治疗指南中明确肺炎诊断标准：一下-中任一项，加，即可建立临床诊断。新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）湿性啰音；WBC10109/L，4109/L，伴或不伴核左移；胸片X线检查示新出现的片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液2。患者T 36.5，双肺呼吸音粗，WBC 9.08109/L，GR 79.4%，不足以支持肺部感染诊断。应结合胸片明确诊断后，再判断是否应用抗生素。但是在此已经开始使用莫西沙星，莫西沙星具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌、格兰阴性菌、厌氧菌均有抗菌活性，此外对肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、伯氏柯克斯体也敏感，对于敏感所致的呼吸道感染也良好的抗菌效果3。但应注意其不良反应：1.腹泻。本品为广谱抗菌药物，可增加胃肠道菌群紊乱的风险，甚至是继发抗生素相关性腹泻。2. Q-T间期延长，尤其是低血钾患者。监测心电图、血钾浓度。3.如头痛、眩晕、失眠、嗜睡、焦虑、健忘、精神错乱、抑郁等中枢神经系统不良反应。4.可导致致命性肝损害。5.且输液过程中避光，用药期间避免日光下过度暴露。在使用莫西沙星之后第4天，患者出现了排黄色稀便7-8次，复查WBC 14.22109/L，GR 87.21%，考虑由于禁食水及应用莫西沙星数日，导致肠道菌群紊乱4，故给予地衣芽孢杆菌胶囊和双歧杆菌三联活菌胶囊调节调节肠道菌群、蒙脱石散止泻治疗。建议医师停用莫西沙星。医师未接受，继续使用。患者腹泻3天，整肠生、培菲康和蒙脱石散治疗效果不佳，考虑与广谱抗菌药物莫西沙星和大剂量的奥美拉唑相关，且出血已经控制，停用莫西沙星，改用雷贝拉唑和甲硝唑口服。后患者排便1-2次/天，为黄色稀便或糊状便，未诉不适，症状好转出院。综上，要重视对患者呼吸道的预防工作的同时，正确使用抗菌药物，避免出现抗生素相关伪膜性肠炎及真菌感染等严重不良反应5。而这些严重的不良反应多为发生在老年患者身上，与老年人身体虚弱、营养不良、免疫功能衰退以及广泛预防性使用或多种联合使用抗生素有关。目前，真菌耐药情况虽然不是非常严重，但是在治疗上颇为棘手，因为真菌感染的患者通常病情严重、复杂、死亡率相对较高，且抗真菌药物可选择范围不大。所以，应加强防范消化内科患者在医院内感染的情况，减少患者因为院内感染的死亡风险。四、小结医院感染伴随医院而产生，随着医学的发展而加剧。为了进一步了解消化内科住院患者的医院感染的相关因素及其临床特点，给预防和控制医院感染提供可靠依据6。医院感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中以铜绿假单胞菌为第一位，与近年来报道相一致，造成这种情况的原因之一是滥用抗菌药物。抗菌药物是临床治疗的重要手段，若使用不当，可造成二重感染，导致耐药菌株的出现和一些毒副作用，造成治疗上的困难，故一旦发现感染，必须尽速采取控制措施，避免引起医院感染的暴发流行。应对措施：(1)合理使用抗生素；(2)分散治疗，积极开展社区服务；(3)加强支持治疗；(4)加强医院感染管理。五、文献参考1 黄大群.消化内科住院患者医院感染的原因及对策研究J.中外医疗,2011,30(19):63.2 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南J.中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.3 中国医师药师临床用药指南/卫生部合理用药专家委员会组织编写.-重庆:重庆出版社,2009