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惠州市特殊学校新生入学面试评估表填表日期： 年 月 日学生资料姓名性别出生日期贴照片临床诊断诊断时间 年 月日诊断机构户籍所在地现居住 地址家庭电话家庭情况家庭成员联系电话父亲姓名母亲姓名其他成员语言环境普通话（ ） 地方方言（ ）主要照顾者父母（ ） 爷爷奶奶（ ） 外公外婆（ ） 保姆（ ）既往康复教育情况教育单位：特殊学校 、普通学校 、幼儿园 康复单位：医院康复 、私人机构康复 学籍：有 否 说明本人 是智力残疾孩子 之父（母），如实反映了孩子的病情和行为状况，如有隐瞒，愿承担相应责任。学生能力及健康状况调查表 学生姓名： 出生史生产方式： 自然生产 剖腹生产 出生体重： 克异常情形：早产 月 脑部缺氧 胎便吸入 外伤新生儿黄疸 中枢神经发育异常 染色体异常 遗传性疾病 其他疾病 何时怀疑孩子情况有异: 出生时 岁 月 医疗史健康状况: 有无下列健康问题癫痫 中耳炎 心脏病 哮喘 蚕豆病髋关节脱臼 脊柱侧弯 甲状腺功能异常骨骼病变： 过敏情形：过敏源（药物、食物、花粉等） 过敏症状 过敏发生时处理 其他 目前健康情形是否有固定门诊：否是,请说明 医院是否须固定服药或特别治疗：否 是, 请说明服药目的药品名称剂量/方式副作用目前能力表现1、视力问题 ：正常近视(左/右 度) 远视(左/右 度)散光(左/右 度) 弱视/盲2、听力问题 ：正常左/右重听, 听力损失 分贝 戴助听器3、肢体动作：坐：会自己坐 坐时需有固定带 不会坐站：会自己站 需扶站 不会站移动：会自己走 会跑 会上下楼梯需扶着走 不会行走手部操作：会手部操作能力符合年龄 只能拿握物品 手部动作困难4、语言能力理解能力：能了解生活上的对话 只能听懂简单的话 无法理解口语口语能力：能自己说出句子 能自己说出单字 无口语能力主要沟通方式：口语 用非语言方式（如：手语、拉人、指物品） 用沟通辅具 其他_5、饮食能力食物内容：吃流质食物 可吃软质食物 可吃固体食物食器：需用奶瓶进食 用汤匙 用筷子进食方式：需喂食 不需协助,可自己进食6、如厕能力 会自己上厕所 会主动表示要上厕所 需按时带去如厕 包尿布7、社会性 会和同伴一起玩 大人和他玩时可配合 逗他没反应8、有无特殊行为自伤行为： 攻击行为： 自我刺激： 其他： 评估行为观察配合度：高 不高 不配合主动型 被动型其他评估情况备注:(尽量不重复上述评估内容)评估老师意见建议：入学 暂缓入
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