特种设备监督检查记录表（电梯空表）.doc

附件四特种设备安装改造维修行政许可有效期情况自检表（表一：许可资源条件保持情况）设备种类：电梯基本信息许可单位名称许可单位地址注册辖区单位法定代表人（或授权代理人）联系电话许可证编号许可证有效期许可设备许可范围评审机构名称监督检验单位名称检查项目、内容与要求检查方法检查结果问题说明及记录1.1必须具有独立的法人资格，持有效的营业执照、注册资金与许可施工范围相适应。查验营业执照、组织机构代码、注册资金、许可证书符合不符合有缺陷无此项1.2 必须具有固定的办公场所和联系电话；改造资格还应有满足业务需要的厂房与场地。查验办公场所证明（或有偿使用凭证）(固定期与许可期同步、)巡查档案资料室，验通固定电话。符合不符合有缺陷无此项1.3 法定代表人或其授权代理人应了解特设有关的法律、法规、规章和安技规范，对相应施工质量和安全技术性能负全责。法定代表人书面授权委托书，应注明代理事项、权限和时限等内容，查管理职责是否有明确描述。符合不符合有缺陷无此项1.4 法定代表人（或其授权代理人）任命的质保工程师和各质量控制系统责任人应符合任职条件且不得同时受聘于两个以上单位。查阅签订的全职劳动合同、员工社保明细证明（男性4项、女性5项）任职条件相关专业证明（工程技术系列）。符合 不符合有缺陷 无此项1.5任命的技术负责人，必须具备国家承认的电气或机械专业中级工程师以上职称、技术和施工管理工作5年以上且不得在其他单位兼职。查阅学历证明、职称证明、全职劳动合同完险证明、薪金证明、无兼职证明。符合 不符合有缺陷 无此项1.6 持相应作业项目资格证书的特种设备作业人员数量应满足相应要求（全职劳动合同）且工种比例合理。查阅特种设备作业证书员工花名册、完险证明、岗位协议。符合 不符合有缺陷 无此项1.7 具有满足许可施工需要的设备工具，计量器具和检验测试的仪器设备。查看设备台帐、档案、检定合格证明，采购合同、购置证明。符合 不符合有缺陷 无此项1.8 必须建立质量保证体系：质量保证手册、程序性文件（管理制度）、作业（工艺）文件和记录等。查阅质量保证体系的颁布文本，质保手册是否由法定代表人（或其授权代理人）批准、颁布及体系构成状况。符合 不符合有缺陷 无此项1.9 施工中的土建、起重和脚手架架设等专项业务，是否委托给具备相应能力并具有相应资格的单位。查阅委托合同文本、分包项目管理制度、被委托分包方的相应资格证明及对被委托方评价记录。符合 不符合有缺陷 无此项1.10 具有足够的能满足许可施工需要的电梯安装改造维修工作相关的安全技术规范、规程、标准及企业标准（且保持有效版本）。审查法规标准目录、抽取目录内文本，查企业标准目录，查管理状况。符合 不符合有缺陷 无此项监督检查人员： 检查日期：特种设备安装改造维修行政许可有效期情况自检表（表二：特种设备许可制度执行情况）设备种类：电梯检查项目、内容与要求检查方法检查结果问题说明及记录2.1 是否制定了执行许可制度的控制范围、程序、内容等规定，且规定内容是否符合要求（TSG Z0004-2007）查阅执行许可制度的规定文本符合不符合有缺陷无此项2.2 是否执行电梯的安装改造维修必须由电梯制造单位或者其通过合同委托（授权），且是否符合规定查看委托（授权）文件，调阅近半年施工记录或施工清单及存档案卷符合不符合有缺陷无此项2.3 在许可证有效期内，是否发生过违反许可规则第二十九条规定的行为（7款规定）。查阅有效期内施工记录档案，调阅质量反馈与投诉处理记录符合不符合有缺陷无此项2.4 是否出现过许可规则第二十四条规定的变更（如单位名称、负责人或授权代理人、地址、联系电话、质保体系等）时情况未及时办理变更申请或变更备案手续查办理变更申请或变更备案文件，与原申请信息进行比对。符合不符合有缺陷无此项2.5 许可证的使用、保管等，是否严格按照相关规定、执行。查体系中规定、查使用记录符合不符合有缺陷无此项2.6 许可证有效期内是否受到特种设备安全监督管理部门的查处查举报投诉、查许可申请所提交得资料符合不符合有缺陷无此项2.7 鉴定评审机构是否严格执行TSG Z0005-2007及相关规定，鉴定评审结论是否准确客观。通过企业负责人或质量保证工程师了解调阅评审备忘录及整改报告等见证资料符合不符合有缺陷无此项2.8 鉴定评审机构及鉴定评审组成员是否发生过违反评审规则第二十八条规定的行为通过企业或社会了解，调查违规举报或投诉符合不符合有缺陷无此项监督检查人员： 检查日期：特种设备安装改造维修行政许可有效期情况自检表（表三：产品(设备)安全性能抽查）设备种类：电梯检查项目、内容与要求检查方法检查结果问题说明及记录3.1 是否按照规定履行告知后、开始施工前向检验机构申请监督检验查阅告知书、申请监督检验手续符合不符合有缺陷无此项3.2 按规定对涉及电梯施工的土建工程进行检查，对电梯制造质量进行确认，且做记录检查、确认记录，提供有关文件资料清单及明确相关专业人员配备监检的文件符合不符合有缺陷无此项3.3 对于电梯安装改造重大维修过程的质量控制是否严格执行TSG T7001-2009及相关技术标准规定查阅自检记录或者报告(A类项目停止点、B类项目对比点、C类项目验证点)查特种设备检验意见通知书，查整改报告等见证资料及整改确认资料符合不符合有缺陷无此项3.4 电梯安装改造、重大维修单位应长期保存监督检验报告，施工自检报告及施工原始记录保存资料归档建卷状况，施工自检报告汇总表符合不符合有缺陷无此项3.5 安装资料（改造、重大维修资料）存档资料至少应有制造资料、试验资料及监督检验报告等。查阅监督检验报告、调阅近一年内案卷验证复查（制造7份、安装改造维修6份、试验2份）符合不符合有缺陷无此项3.6 电梯安装改造、重大维修过程中是否有因施工质量造成重大人身伤亡或设备事故，是否有由其实施施工后的电梯存在有严重事故隐患查阅有关事故记录，举报投诉记录，调阅电梯监督检验报告、电梯安全技术档案符合不符合有缺陷无此项3.7 电梯安装改造维修许可单位是否同时执行北京市电梯强制性地方标准，在接到电梯故障通知后能否立即赶赴现场，并采取必要的应急救援措施调阅体系文件规定，查阅故障处理和应急救援管理程序，应急管理程序，应急演练记录故障处理记录、报维记录符合不符合有缺陷无此项监督检查人员： 检查日期：特种设备安装改造维修行政许可现场监督检查表（续）本续表与特种设备安装改造维修行政许可现场监督检查表并存使用。主要记录检查表内容未覆盖但需要整改的问题：现场监督检查人员检查日期 第 页 共 页特种设备安装改造维修行政许可现场监督检查备忘录由北京市质量技术监督局派出的特种设备行政许可后续监督检查组于 年 月 日对 进行电梯安装改造维修行政许可现场监督检查，现就本次监督检查发现的问题，做出如下记录：一、资源条件保持情况二、特种设备许可制度执行情况三、产品（设备）安全性能抽查情况 四、其他情况检查组已经就上述问题与该单位负责人交换了意见，备忘录内容得到了确认。现场监督检查人员检查日期被检单位负责人（或代表）检查日期当地安全监察机构代表检查日期附件五特种设备安装改造维修行政许可有效期情况自检表（表一：许可资源条件保持情况）设备种类：电梯基本信息许可单位名称许可单位地址注册辖区单位法定代表人（或授权代理人）联系电话许可证编号许可证有效期许可设备许可范围评审机构名称监督检验单位名称检查项目、内容与要求检查方法检查结果问题说明及记录1.1必须具有独立的法人资格，持有效的营业执照、注册资金与许可施工范围相适应。查验营业执照、组织机构代码、注册资金、许可证书符合不符合有缺陷无此项1.2 必须具有固定的办公场所和联系电话；改造资格还应有满足业务需要的厂房与场地。查验办公场所证明（或有偿使用凭证）(固定期与许可期同步、)巡查档案资料室，验通固定电话。符合不符合有缺陷无此项1.3 法定代表人或其授权代理人应了解特设有关的法律、法规、规章和安技规范，对相应施工质量和安全技术性能负全责。法定代表人书面授权委托书，应注明代理事项、权限和时限等内容，查管理职责是否有明确描述。符合不符合有缺陷无此项1.4 法定代表人（或其授权代理人）任命的质保工程师和各质量控制系统责任人应符合任职条件且不得同时受聘于两个以上单位。查阅签订的全职劳动合同、员工社保明细证明（男性4项、女性5项）任职条件相关专业证明（工程技术系列）。符合 不符合有缺陷 无此项1.5任命的技术负责人，必须具备国家承认的电气或机械专业中级工程师以上职称、技术和施工管理工作5年以上且不得在其他单位兼职。查阅学历证明、职称证明、全职劳动合同完险证明、薪金证明、无兼职证明。符合 不符合有缺陷 无此项1.6 持相应作业项目资格证书的特种设备作业人员数量应满足相应要求（全职劳动合同）且工种比例合理。查阅特种设备作业证书员工花名册、完险证明、岗位协议。符合 不符合有缺陷 无此项1.7 具有满足许可施工需要的设备工具，计量器具和检验测试的仪器设备。查看设备台帐、档案、检定合格证明，采购合同、购置证明。符合 不符合有缺陷 无此项1.8 必须建立质量保证体系：质量保证手册、程序性文件（管理制度）、作业（工艺）文件和记录等。查阅质量保证体系的颁布文本，质保手册是否由法定代表人（或其授权代理人）批准、颁布及体系构成状况。符合 不符合有缺陷 无此项1.9 施工中的土建、起重和脚手架架设等专项业务，是否委托给具备相应能力并具有相应资格的单位。查阅委托合同文本、分包项目管理制度、被委托分包方的相应资格证明及对被委托方评价记录。符合 不符合有缺陷 无此项1.10 具有足够的能满足许可施工需要的电梯安装改造维修工作相关的安全技术规范、规程、标准及企业标准（且保持有效版本）。审查法规标准目录、抽取目录内文本，查企业标准目录，查管理状况。符合 不符合有缺陷 无此项监督检查人员： 检查日期：特种设备安装改造维修行政许可有效期情况自检表（表二：特种设备许可制度执行情况）设备种类：电梯检查项目、内容与要求检查方法检查结果问题说明及记录2.1 是否制定了执行许可制度的控制范围、程序、内容等规定，且规定内容是否符合要求（TSG Z0004-2007）查阅执行许可制度的规定文本符合不符合有缺陷无此项2.2 是否执行电梯的安装改造维修必须由电梯制造单位或者其通过合同委托（授权），且是否符合规定查看委托（授权）文件，调阅近半年施工记录或施工清单及存档案卷符合不符合有缺陷无此项2.3 在许可证有效期内，是否发生过违反许可规则第二十九条规定的行为（7款规定）。查阅有效期内施工记录档案，调阅质量反馈与投诉处理记录符合不符合有缺陷无此项2.4 是否出现过许可规则第二十四条规定的变更（如单位名称、负责人或授权代理人、地址、联系电话、质保体系等）时情况未及时办理变更申请或变更备案手续查办理变更申请或变更备案文件，与原申请信息进行比对。符合不符合有缺陷无此项2.5 许可证的使用、保管等，是否严格按照相关规定、执行。查体系中规定、查使用记录符合不符合有缺陷无此项2.6 许可证有效期内是否受到特种设备安全监督管理部门的查处查举报投诉、查许可申请所提交得资料符合不符合有缺陷无此项2.7 鉴定评审机构是否严格执行TSG Z0005-2007及相关规定，鉴定评审结论是否准确客观。通过企业负责人或质量保证工程师了解调阅评审备忘录及整改报告等见证资料符合不符合有缺陷无此项2.8 鉴定评审机构及鉴定评审组成员是否发生过违反评审规则第二十八条规定的行为通过企业或社会了解，调查违规举报或投诉符合不符合有缺陷无此项监督检查人员： 检查日期：特种设备安装改造维修行政许可有效期情况自检表（表三：产品(设备)安全性能抽查）设备种类：电梯检查项目、内容与要求检查方法检查结果问题说明及记录3.1 是否按照规定履行告知后、开始施工前向检验机构申请监督检验查阅告知书、申请监督检验手续符合不符合有缺陷无此项3.2 按规定对涉及电梯施工的土建工程进行检查，对电梯制造质量进行确认，且做记录检查、确认记录，提供有关文件资料清单及明确相关专业人员配备监检的文件符合不符合有缺陷无此项3.3 对于电梯安装改造重大维修过程的质量控制是否严格执行TSG T7001-2009及相关技术标准规定查阅自检记录或者报告(A类项目停止点、B类项目对比点、C类项目验证点)查特种设备检验意见通知书，查整改报告等见证资料及整改确认资料符合不符合有缺陷无此项3.4 电梯安装改造、重大维修单位应长期保存监督检验报告，施工自检报告及施工原始记录保存资料归档建卷状况，施工自检报告汇总表符合不符合有缺陷无此项3.5 安装资料（改造、重大维修资料）存档资料至少应有制造资料、试验资料及监督检验报告等。查阅监督检验报告、调阅近一年内案卷验证复查（