城乡居民健康档案建立技巧管理.ppt

城乡居民健康档案建立技巧及管理 区慢病中心慢职科王谦可2012 4 25 建立与管理居民健康档案 背景与政策 人人享有卫生保健 全球战略目标 建立 低成本 广覆盖 的医疗保障体系医学目的的转变 疾病谱 健康观念和医学模式的改变人口老龄化新医改及我国卫生工作方针以医院为主 病人和疾病为中心的治疗型被动服务模式 以社区 家庭为主 保护和促进人群健康为中心的防治结合型主动服务模式 基本原则 政策引导 居民自愿 加强政策宣传 积极引导居民自愿参与建立健康档案工作 突出重点 循序渐进 优先为老年人 慢病患者 孕产妇 0 6岁儿童等建档 逐步扩展到全人群规范建档 有效使用 规范健康档案的建立 使用和管理 保证信息的连续性 完整性和有效使用 资源整合 信息共享 以基层医疗卫生机构为基础 充分利用辖区相关资源 共建共享居民健康档案信息 逐步实现电子信息化 国家基本公共卫生服务规范 2011版 城乡居民健康档案管理健康教育服务0 6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理预防接种传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务卫生监督协管服务高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理 建立健康档案需要回答的十个问题 1 什么是健康档案 6 怎么建 2 为什么建 7 谁来用 3 为谁建 8 怎么用 4 谁来建 9 近期目标 5 建什么 10 如何保障 一 定义个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 二 建居民健康档案的原则 政策引导 居民自愿突出重点 循序渐进规范建档 有效使用资源整合 信息共享 建什么 居民健康档案的内容 1 居民健康档案封面2 个人基本信息表 基础表3 健康体检表4 重点人群健康管理记录表 0 36个月儿童 孕产妇 老年人 慢性病和重性精神疾病 重点人群居民健康档案应包括个人基本信息表 健康体检记录 重点人群健康管理及其他服务记录组成 7个部分 5 残疾人健康管理记录表 6 其他医疗服务记录表 包括接诊记录表 会诊记录表 双向转诊单等 居民健康档案信息卡不应贪多求全 有限目标 三 服务对象常住居民指居住在本社区的本市户籍居民 已办理居住证的非本市户籍居民 怎么建 投入产出比必须结合机构服务能力与国情纸质为基础发展为电子化是必然趋势必须与机构日常服务结合通过开展国家基本公共卫生服务 日常门诊 健康体检 入户服务等多种方式为居民建立健康档案 并根据服务提供情况做相应记录 建立居民健康档案的方法 社区动员2 建档途径与方法途径有2 入户建档结合日常业务建档方法 医生按档案表内容逐项询问 居民回答 医师填写 复核修订 3 筛选登记重点人群4 档案归档 建档基本要求 如实记载 不因某种需要而任意改动 具有医学效力和法律效力做到 真实性 科学性 完整性 原则上上述表格应填写完整 若由于客观原因 打 符号项目可以选填 其余项目必须准确完整填写 才能进入数据库 成为有效健康档案 连续性 可用性 保密性 居民健康档案管理 1 指定专责人员负责日常管理 督促使用2 将服务对象分为两大类日常诊疗 重点人群3 纸质健康档案的管理和存放档案资料以个人为单位装在档案袋内 做好标识编码和存放顺序按照居委 住址 家庭排列按照档案存放要求配置健康档案保管设施设备 按照借阅制度管理健康档案 社区健康档案信息收集方法 1 调查1 个案调查 是对个别发生的典型事例或病例进行的调查2 暴发调查 3 专题调查 针对某一问题进行的专门调查 4 现状调查 普查 抽样调查一分层 整群 系统 单纯随机抽样 社区健康档案信息收集方法 2 专家健康询问调查 包括一次性和重复横断面调查 连续性长期调查 3 诊疗记录 包括门诊和住院病历记录 诊疗和护理记录 访视和健康管理随访记录 预防接种与健康保健记录 健康教育记录等 4 技巧 充分利用计划免疫 儿童保健 慢病管理 老年病筛检或周期性健康检查 家庭访视等日常工作机遇 由首诊服务及全体社区专业人员建档 完善档案以及随访 居民健康档案利用 1 通过日常医疗或公共卫生服务中更新档案资料 复诊随访整理 2 定期进行居民健康信息的汇总 统计分析与总结 评估个体健康问题社区诊断处理健康问题医疗质量控制科研与教学 健康档案填写的基本要求 用钢笔或签字笔 不得用铅笔或红笔字迹要清楚 书写要工整数字或代码一律用阿拉伯字书写 若填错 用双横线将整笔数码划去 并在上方工整填写正确的数码 切勿在原数码上涂改 6 编码17位编码制 居民健康档案有两个识别码 档案编码和身份证 编号 国标行政区 县码 街道 居委会 个人 6 3 3 5 街道 乡镇 编码按国家标准 县以下行政区划代码编码规则 GB T10114 2003 编制 各村 居 由区统一编制 个人码由社区卫生服务中心根据地址 家庭等顺序编制 考核指标和目标 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案规范建档 根据对不同人群的建档要求 建立完整的表单 表格填写完整 打 符号项目可以选填 其余项目必须完整填写无缺失 表格内容严格按填表说明的要求填写 准确无错误 无逻辑错误 存在的主要问题 1 网络不通 纸质死档甚至假档2 未能更新和有效利用3 隐私保护和认识不足4 缺乏医学提示与警告系统5 系统独立运行 重复采集信息 浪费资源6 内容不完整 信息不连续7 档案内容 形式和信息收集缺乏标准8 监管流于形式 高血压患者健康管理 一 服务对象常住35岁及以上原发性高血压患者二 服务内容和方法 一 高血压筛查辖区内 35岁常住居民 每年第一次到社区卫生服务中心机构就诊时为其测量血压 并做好记录 对第一次发现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日3次血压高于正常 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 高危人群 对高危险人群 吸烟 肥胖者 长期饮酒者 高盐 高脂饮食者 父母有高血压病史者 指导其每半年至少测量1次血压 并进行生活方式指导和行为干预 二 高血压患者社区健康管理 1 建立健康档案2 随访干预将高血压患者纳入规范管理 每年至少面对面的随访4次 测量血压 病情评估 如血压 病情有变化 应根据情况酌情增加随访次数 随访时填写 高血压患者随访服务记录表 询问和评估患者的疾病情况 生活方式和服药情况 测量身高 体重 心率 计算体质指数 BMI 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 不需紧急转诊血压控制满意 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140和 或 舒张压 90mmHg 或药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2周时随访 连续两次血压控制不满意或药物不良反应难以控制 出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 紧急转诊收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力模糊 眼痛 心悸胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 应在2周内主动随访转诊情况 高血压患者健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 一般体格检查 心电图 甘油三酯 总胆固醇 胸透 血糖 可与随访相结合 预约患者至社区卫生服务机构体检 行动不便患者可预约上门体检 具体内容参照 顺德区居民健康档案管理 老年人保健服务 慢性非传染性疾病管理实施工作指南 和 健康体检表 体检后填写 健康体检表 更新健康档案 表中带 号的有条件时做 三 服务要求 1 保证连续性随访 2 加强社区动员 争取患者和居民愿意接受服务 3 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 随访和健康检查完成后 高血压患者随访服务记录表 和 健康体检表 按居民健康档案要求交由专责人员整理归档 2型糖尿病患者健康管理 一 服务对象常住35岁及以上2型糖尿病患者 二 服务内容 一 2型糖尿病筛查辖区 40岁常住居民 每年第一次到社区卫生服务机构就诊时指导其进行血糖筛查 并做好记录 首诊病人对第一次发现空腹血糖 6 1mmol L 110mg dl 的居民 在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下 必须在另一日进行复测核实 复测用静脉血浆葡萄糖 以下 达到以下三个标准之一者 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol l 200mg dl 或 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol l 126mg dl 或 OGTT试验中 2小时PG水平 11 1mmol l 200ng dl 中国糖尿病防治指南 建议转诊到上级医院确诊 2周内随访转诊结果 如复测未达到糖尿病诊断标准 则需在随访中复查明确 对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理 高危人群 其血缘亲属中有患糖尿病者 尤其是父母 肥胖者 年龄在40岁以上者 患有高血压 冠心病或血脂 血尿酸不正常者 生活富裕 缺少体力活动者 吸烟 嗜酒者 有过胰腺疾患或胆石症者 以前检查发现过血糖不正常或糖耐量减低者 指导2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖 并进行生活方式指导和行为干预 二 糖尿病患者社区健康管理 1 建立健康档案2 随访干预将2型糖尿病患者纳入规范管理 每年至少面访4次 监测血糖和血压变化 如病情有变化 应根据情况酌情增加随访次数 随访时填写 2型糖尿病患者随访服务记录表 询问和评估患者的疾病情况 生活方式和服药情况 测量身高 体重 计算体质指数 BMI 检查足背动脉搏动 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 若不需紧急转诊血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L 无药物不良反应 无新出现的并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时间 第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖值 7 0mmol L 或药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2周时随访 连续两次空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2周内主动随访转诊情况 紧急转诊 以下血糖均用静脉血浆葡萄糖检测 空腹血糖 16 7mmol L或 3 9mmol L 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 每分钟心率超过100次 分钟 体温超过39度或有其他的突发异常情况 如视力突然骤降 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对于紧急转诊者 应在2周内主动随访转诊情况 2型糖尿病患者健康检查在患者知情选择前题下 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查 一般体格检查 甘油三酯 总胆固醇 胸透 血糖 可与随访相结合 预约患者至社区卫生服务机构体检 具体内容参照 顺德区居民健康档案管理 老年人保健服务 慢性非传染性疾病管理实施工作指南 和 健康体检表 体检后填写 健康体检表 更新健康档案 表中带 号的有条件时做 三 服务要求 1 保证连续性随访 2 加强社区动员 争取患者和居民愿意接受服务 3 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 随访和健康检查完成后 2型糖尿病患者随访服务记录表 和 健康体检表 按居民健康档案要求交由专责人员整理归档 质量控制 建立居民健康档案的目的是为了利用 档案的完整性 真实性 准确性和连续性直接影响其价值性 一 成立质量控制领导小组 二 成立专门机构 专人负责 三 制定实施计划 管理制度和质量控制方案 四 获得街道 居委会支持 五 开展岗前培训1 强化意识 标准化质量管理意识责任意识法律意识环节质量管理意识 严格培训怎样做好前期物资的准备工作建档对象的预约怎样对每一项目进行提问档案内容的标准化和规范化填写方法高血压 糖尿病筛查方法等 3 建档和档案质量控制方法建立档案原则上由2名医务人员完成 一人进行询问 一人进行记录 专人进行档案质量控制 对全部健康档案进行复核 每居委抽查约50份档案进行电话复核 六 加强档案维护和管理 通过连续性的随访和日常诊疗活动及时更新档案信息 保持信息的准确性设立各种记录台帐 制作档案电子管理表 进行居民健康档案和健康信息的分类管理 为信息报送打下基础 七 对报送信息上报前认真审核 严格把关 八 成立区 镇两级基层公共卫生服务技术指导组 加强对健康档案信息采集工作的指导 九 成立区 镇两级质量控制小组 不定期组织质量抽查 把建立居民健康档案 慢性病管理纳入社区公共卫生考核 考核结果将直接与公共卫生等财政补助资金挂钩 社区诊断 社区诊断的目的 确定社区主要卫生问题寻找造成卫生问题的可能原因和影响因素明确社区居民的卫生服务需求确定社区需要优先解决的卫生问题与干预重点人群及因素为将要实施的社区卫生服务项目提供依据为社区综合防治效果评价提供基础数据动员各方关心和参与社区卫生服务工作 查明社区卫生问题及其范围与严重程度 发病率 患病率 死亡率不同人群 不同地区 不同时间分布状况和严重程度自然环境 人文社会环境 与居民健康有关的问题 什么疾病在威胁社区人群生命和健康 主要受累的是哪些人群 哪些地方患病的危险性特别