高脂血症的诊断及治疗.doc

高脂血症的诊断及治疗2012-05-07 11:13来源：中国临床医生作者：郭 改会等字体大小-|+血脂异常与冠心病和其他动脉粥样硬化性疾病的患病率和死亡率密切相关。及早发现血脂异常并及时干预能够有效降低冠心病及其等危症的发生率。血脂检查常用的有四个项目，包括血浆总胆固醇 crc）、甘油三酯 crG）、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇。一般认为，高脂血症是指血浆中国临床医生 2012 年第 40 卷第 3 期憩 181）总胆固醇 crc），甘油三酯 crG）及低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C）的升高。但目前公认高密度脂蛋白胆固醇的降低也是心血管疾病发生发展的危险因素之一。故目前文献多以血脂异常的概念取代高脂血症。1、高脂血症的诊断血脂异常主要通过临床日常的检查及常规健康体检来发现中国成人血脂异常防治指南建议 20 岁以上的成年人每 5 年测量 1 次空腹血脂，40 岁以上的男性和绝经后妇女每年进行血脂检查，而对缺血性心血管病及高危人群，则每 3 -6 个月测定 1 次血脂。血脂异常本身的临床表现不多，主要是脂质在真皮内、眼部等位置沉积可引起黄色瘤、高脂血症眼底改变、角膜环。这些可在体格检查时发现，但发生率不高。明显的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。脂质在血管内皮沉积导致动脉粥样硬化，引起冠心病、脑血管病和外周血管病等。而多数高脂血症患者可无任何症状和异常体征发现，常常是在进行血液生化检验时被发现血脂异常。血脂水平受人群的生活方式及饮食习惯影响较大，也与性别、年龄等有关。故目前不主张使用“正常值”的概念，而是根据血脂水平对心血管病的发生和发展的影响来提供一个合适的范围 o中国成人血脂异帝防治指南提出的我国人群的血脂合适水平如下：TC 合适范围 5.18mmol/L，TC 5.18 -6.19mmol/L 为边缘升高，TC6.22mmolL 为升高；TG 合适范围 1. 7mmol/L，TG l.70 -2.25mmol/L 为边缘升高，TG2.26mmol/L 为升高；LDL-C 合适范围 3. 37mmol/L，LDL-C 3.37 -4.12mmol/L 为边缘升高 LDL-C4. 14mmol/L 为升高；HDL-C 合适范围1. 04mmol/L，HDL-C1.04mmol/L 为降低。为对不同人群确定不同的治疗目标2007 中国成人血脂异常防治指南提出了成人血脂异常的危险分层（表 1）。2、高脂血症的治疗目标调脂治疗以降低 LDL-C 作为首要目标。临床上根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平决定治疗措施及血脂调控的目标水平。在决定药物治疗时需全面了解患者的伴随危险因素，对不同危险人群，开始治疗时的注：危险因素包括：年龄，吸烟，低 HDL-C，肥胖和早发缺缸性心衄管病家族史LDL-C 水平及需达 LDL-C 的目标值均不同。按照上述危险分层方案，低危患者治疗目标 TC6.22mmol/L，LDL-C4.14mmol/L，中危患者治疗目标 TC5.18mmol/L、LDL-C3.37mmol/L，高危患者治疗目标 TC4.14mmol/L、LDL-C2. 59mmol/L，极高危患者治疗目标 TC3.llmmol/L、LDL-C2.07mmol/L。对重度高胆固醇血症即空腹血 TC7.76mmol/L 或 LDL-C5.18mmol/L，无论患者是否有冠心病或危险因素，都应积极进行治疗。3、高脂血症的治疗方法3.1 饮食治疗和改善生活方式 针对己明确的可改变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的生活方式进行改善，是血脂异常治疗的基础措施。3.1.1 饮食治疗无论哪一型的高脂血症，饮食治疗是首要的治疗基本措施，应长期坚持。合理的膳食结构是维持脂质代谢平衡的重要措施，基本原则是低胆固醇、低脂、低热量、低糖、高纤维素。限制总热量，60 岁以上老年人、轻体力劳动者每天总热量应限制在 6699 - 8374kJ 为宜。脂肪占总热量 20% 为宜，并且以含多链不饱和脂肪酸的植物油为主，动物脂肪不应超过总脂量的 1/3。胆固醇摄入量每日控制在 300 mg 以下为宜，避免食用高胆固醇贪品。增加膳食纤维可与胆汁酸结合，增加粪便中胆盐的排泄，有降低血清胆固醇浓度的作用。膳食纤维含量丰富的食物主要是杂粮、米糠、麦麸、干豆类、海带、蔬菜、水果等，每日摄入纤维量 35 -45 9 为宜。3.1.2 增加运动 规律的有氧运动能够增加能量消耗，降低血浆中胆固醇和 TG 的水平，提高高密度脂蛋白的水平，防止和减缓胆固醇在动脉管壁的沉积。可选择慢跑、快走、游泳、爬山等有氧运动。3.1.3 戒烟、限酒 烟草中的多种化合物，主要是尼古丁和一氧化碳能影响脂类代谢，长期酗酒也可干扰血脂代谢，使胆固醇、甘油三酯上升，高密度脂蛋白下降。3.1.4 减轻体重 除了能使 LDL-C 水平降低和提高 HDL-C 水平外，还能降低高血压及糖尿病发生的机会，后两者也是冠心病的重要独立危险因素。饮食与非调脂药物治疗 3 -6 个月后，应复查血脂水平，若达标，可继续饮食和非药物治疗，每 6 个月至 1 年复查 1 次。如不达标，可根据血脂水平进行药物治疗。3.2 药物治疗 临床上供选用的调脂药物可分为他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂和其他药物。3. 2.1 他汀类这类药物是细胞内胆固醇合成限速酶即 HMG-CoA 还原酶的抑制剂，降脂作用的机制目前认为是由于该类药物能抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即 HMG -CoA 还原酶，造成细胞内游离胆固醇减少，并通过反馈性上调细胞表面 LDL 受体的表达，因而使细胞 LDL 受体数目增多及活性增强，加速了循环血液中 VLDL 残粒喊 IDL）和 LDL 的清除。临床能够显著降低总胆固醇 crc）、LDL-C也降低总甘油三酯 crG) 水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇 q-IDL-C）。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能，减少平滑肌细胞增生和迁移、降低组织因子的释放、稳定斑块等作用，从而降低冠心病、脑血管疾病等危险事件的发生率，故是当前防治动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。对于 LDL-C 水平增高的患者宜首选他汀类药物治疗。目前常用的有辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀。大多数人对他汀类药物的耐受性良好。他汀类药物的不良反应主要有转氨酶升高和肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。治疗开始时应检测肝转氨酶和肌酸激酶 (CK)，并在治疗期间定期监测，以求安全。不宜为片面追求提高疗效而过度增大剂量。3.2.2 贝特类 贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性，加速 VLDL 分解代谢，并能抑制肝脏中 VLDL 的合成和分泌。适用于高甘油三酯血症或以 TG 升高为主的混合型高脂血症和低 HDL-C 血症。临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。此类药物的常见不良反应为消化不良、胆石症等，也可引起肝酶升高和肌病。3.2.3 烟酸及其衍生物 烟酸及其衍生物属 B 族维生素，当用量超过作为维生素怍用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中极低密度脂蛋白(VLDL) 合成和分泌有关。此外，烟酸还具有促进脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中三酰甘油的水解，因而其降 TG 的作用明显。适用于高甘油三酯血症，低 HDL-C 血症或以 TG 升高为主的混合型高脂血症。临床常用的如阿昔莫司。常见不良反应有颜面潮红、皮肤瘙痒和消化道症状。3.2.4 胆酸螯合剂 这类药物主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。同时伴有肝内胆酸合成增加，引起肝细胞内游离胆固醇含量减少，反馈性上调肝细胞表面 LDL 受体表达，加速血浆 LDL 分解代谢，使血浆胆固醇和 LDL-C 浓度降低。本类药物可使血浆 TC、LDL-C 水平降低，但对 TG 无降低作用，故仅适应于单纯高胆固醇血症，或与其他降脂药物合用治疗混合型高脂血症。3.2.5 其他降脂药物普罗布考：本品吸收入体内后，可渗入到 LDL 颗粒核心中，因而有可能改变 LDL 的结构，使 LDL 易通过非受体途径被清除。此外，该药可能还具有使肝细胞 LDL 受体活性增如和抑制小肠吸收胆固醇的作用。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。常见不良反应包括恶心、腹泻、消化不良等，亦可引起嗜酸细胞增多，血浆尿酸浓度增高，最严重的不良反应是引起 QT 间期延长。有室性心律失常或 QT 间期延长者禁用。鱼油制剂：主要含二十碳戊烯酸 EPA) 和二十二碳乙烯酸 OHA)。其降低血脂的作用机制尚不十分清楚，可能与抑制肝脏合成 VLDL 有关。鱼油制剂仅有轻度降低 TG 和稍升高 HDL-C 的作用，对 TC 和 LDL-C 无影响。主要用于高甘油三酯血症。3.2.6 降脂药物的选择应根据其血脂异常的类型及其冠心病等危险因素的高低而选择合适的降脂药物。TC 升高为主可选用他汀类、普鲁布考、烟酸，其中以他汀类为最佳选择。以 TG 升高为主可选用贝特类、烟酸及其衍生物、鱼油制剂。对于家族性高胆固醇血症患者，能有效降低胆固醇的药物首推普罗布考。对于严重的高脂血症患者，单用一种调脂药，可能难以达到理想的调脂效果，这时可考虑采用联合用药，需注意不良反应增强的可能。一般认为合适的降脂药物应用常规剂量在 4-6 周内能使 TC 降低 20%、LDL-C 降低 25% 以上，并具有降低 TG 和升高 HDL-C 的作用，病人耐受性好，不良