高血压急症分类与急诊治疗.doc

高血压急症分类与急诊治疗天津市人民医院 急诊科 魏海苓 高血压急症（Hypertensive.emergencies HE）是指原发性或继发性高血压患者在疾病的发展过程中或在某些诱因作用下突然或持续性升高，通常舒张压120mmHg或收缩压200mmHg。常伴有急性或进行性的心、脑、肾、视网膜等重要靶器官功能损害甚至衰竭，需要迅速降血压以预防，终止或逆转严重并发症的一组内科急诊情况。具体临床表现形式分为三种类型：第一，各种继发性高血压出现急骤血压增高。第二，高血压患者出现严重靶器官损害或心血管疾病，如脑出血、急性左心衰伴肺水肿、急性冠脉综合症、动脉夹层血肿。第三，急进性恶性高血压，高血压危象，高血压脑病。临床上又根据靶器官的损害和是否需要立即降压治疗而将各种高血压急症情况分为高血压急症（Hypertensive,emergencies）和次急症（hypertensive urgencies）。一、高血压急症的治疗原则：对高血压急症病人，需在急诊ICU中严密监测，通过静脉内给药迅速控制血压（但并非降到正常水平）。即刻的目标是在数分钟至60分钟内将舒张压降低10-15%，或降至100-110mmHg左右；一般使收缩压较治疗前下降50-80mmHg，舒张压下降30-50mmHg，对高血压次急症病人应在24-48小时内逐渐降低血压（通常口服降压）。降压治疗的目的是通过降低平均动脉压来预防靶器官的损害。最重要的治疗原则首先应当考虑到降压对病人无害，降压幅度要根据病人的基础血压和临床情况而定，如果片面要求将血压快速降至甚至低血压水平，可以导致组织器官的低灌注，可导致脑出血，心肌缺血和肾前性氮质血症。静脉用药作用时间短，还需要口服降压药维持。合理体位：一定要根据不同疾病采取不同体位，合并左心衰伴卧位或坐位；脑出血采取左侧卧位，头偏向一侧。二、常见高血压急症的诊疗：（一）高血压脑病：定义：是由于血压突然急剧升高，发生急性脑血流循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的系列临床表现，为内科常见急症之一。 发病机理：在正常情况下，脑循环具有自身调节功能，不受植物神经的调节，而是脑动脉壁直接对血压做出舒张和收缩反应。当血压突然上升超过脑小动脉的调节上限时，脑小动脉的调节机制便丧失血管扩张，导致脑血流“突破性”灌注过多，血浆漏入血管周围组织而导致脑水肿，于是出现高血压脑病的临床综合症。临床表现：主要是脑水肿高颅压和脑实质性损害。开始常有严重的弥漫性头痛，继而烦躁不安，然而精神萎靡、嗜睡，在数小时后意识不清，甚至昏迷。还伴有喷射性呕吐，颈强直和视力障碍。严重者出现脑实质损害，如暂时性偏瘫、抽搐、失语等。也可出现心动过缓，呼吸衰竭和循环衰竭的表现，高血压脑病的上述症状持续几分钟或1-2天，病情可随血压下降而迅速改善，这是高血压脑病确诊的唯一明确标准，也是和高血压其他神经系统并发症（如脑梗死、颅内出血或蛛网膜下腔出血）的鉴别要点。若未及时治疗并发展为脑溢血或猝死。治疗：需紧急处理。治疗原则是降血压脱水降颅压解痉止抽搐。1迅速降血压：（1）舌下含服硝苯地平10mg，5分钟后血压开始下降，15-30分钟达最大作用，维持4小时左右。但对此尚有争议，尤其老年人要慎用。卡托普利：25-50mg舌下含服，30分钟内血压下降维持3小时。本药特点是增加了剂量不一定提高疗效，基础血压越高降压幅度越大。由于它同时扩张静脉，尤其适用于伴心衰的病人。（2）静脉用药：首选药物硝普钠，拉贝洛尔、乌拉地尔（亚宁定）、尼卡地平或依那普利。硝普钠是近年来公认的首选降压药，有直接扩张动脉、静脉作用。特点起效快（即刻），持续时间短（2-3分钟）便于调节，适用于血压非常高时。用法：硝普钠25-50mg+5%葡萄糖250-500ml，以每100mg/ml滴入，剂量由小到大（0.25-10mg/Kgmin）逐渐增加滴速，最大滴速时间每分钟不超过10滴，血压控制后用小剂量维持。血压一般控制在150-160/90-100mmhg为宜。注意药物使用时应避光，避免光照下易分解而增加毒性。如果大剂量或连续较长时间使用，或有肝、肾功能损害的需监测血液血清中硫氰酸盐浓度10mg/dl停止使用。乌拉地尔（压宁定、亚宁定）12.5mg+5%G250ml从莫菲氏管注入25-50mg+5%G250-500ml静脉滴注，5分钟开始起效，30分钟达到最大效果，维持2-4小时。依那普利：最近推出的静脉降压药，25mg缓慢莫菲氏管推注，50mg+5%G500ml静脉点滴。2、脱水降颅压：当血压已下降，但颅高压症状仍未缓解时，可用脱水、排钠、排水法治疗脑水肿。20%甘露醇250ml快速静脉滴注，6-8小时一次速尿40-60mg静脉注射，6-8小时一次3、解痉止抽搐：常用安定10mg慢静注；苯巴比妥0.1-0.2g肌注，或10%水合氯醛10-15ml加等量生理盐水保留灌肠。血压降至安全水平，应改用口服降压药维持，不能停药。二、高血压危象：定义：是指高血压病程中周围小动脉发生暂时性强烈痉挛，导致血压急骤升高（以收缩压升高为主）所引起的一系列临床表现。临床表现：常因紧张、精神创伤、寒冷、内分泌功能紊乱等诱发。每次发作时间短暂，多持续几分钟至几小时，偶可达数日，且易复发，收缩压一般超过200mmhg，常伴有植物神经失调症状，烦躁不安、心悸、多汗、面色苍白、手足发抖、呼吸困难等临床表现；多伴有心、肾功能衰竭，心绞痛症状，亦可伴发高血压脑病征象。高血压危象属于严重心血管急症，可造成死亡。发病机制：多数学者认为与血液循环中肾素、血管紧张素、去甲肾上腺素和精氨酸加压素等血管活性物质增加有关。诊断及鉴别诊断：高血压危象和高血压脑病都是由于血液急剧升高引起的特殊临床表现，但高血压脑病是以舒张压升高为主，主要表现为颅内高压和脑水肿症状；而高血压危象以收缩压升高为主，交感神经兴奋症状多见，心绞痛、心力衰竭、肾功能衰竭等较高血压脑病多见，但高血压危象也可并发高血压脑病。治疗：首选静脉降压药依那普利、艾司洛尔、乌拉地尔、柳氨苄心定。三、脑血管意外（脑卒中）急性脑卒中分为出血性和缺血性。出血性脑卒中：在急性期常伴有血压升高，早期降压治疗对预防再次出血或减少血管性水肿的价值也未被肯定。有研究发现24小时内迅速降压，病死率增高；一般认为只有对影像学检查证实有大面积脑出血的患者，才可考虑在严密监测下逐步小心降压，降压幅度20%。为防止血压下降过快，尽量选用作用时间短的制剂静脉给药，应尽量避免使用舌下含服硝苯地平以及肼苯达嗪，因降压效果难以预测，剂量也不易掌握。静脉用药选择：虽然目前硝普钠仍被用于脑卒中时的血压控制，但此药可使脑内压增高，治疗指数十分狭窄，应首选拉贝洛尔、乌拉地尔和尼卡地平。拉贝洛尔兼有和受体阻滞作用，乌拉地尔不增加颅内压。缺血性脑卒中：有关缺血性脑卒中急性期合并高血压时，降压治疗对急性期降压可能有害。因梗塞后的血压调节功能脆弱多变，稍予干预就可能引起血压骤降，大多数脑梗塞患者在1-2天后血压会自动下降，故对急性缺血性脑卒中患者一般不主张降压治疗。血压极高（舒张压大于120mmhg）可考虑，在24-48小时内逐步将血压降低2025%。降压药的选择同脑出血用药。急性脑卒中后7-10天，一般可达稳定，血压仍居高不降者，应给予口服降压药，并使其逐步达到目标血压水平。四、急性主动脉夹层一旦考虑主动脉夹层的诊断，迅速降低血压，减少主动脉夹层的波动负荷和应力，对遏制夹层血肿的伸展和主动脉破裂极为重要。应在血压监测下力图在15-30分钟内使血压降至最低可以耐受的水平。最初治疗应包括联合使用硝普钠加一种静脉给予受体阻滞剂，其中以艾司洛尔或美托洛尔最为常用，柳氨苄心定（拉贝洛尔）兼有、受体阻滞作用，可作为替代硝普钠和受体阻滞剂联合方案的治疗药物。硝苯地平、肼苯哒嗪和降压嗪能反射性兴奋交感神经作用，增加主动脉切变应力应禁用。五、高血压合并急性左心衰和肺水肿严重高血压可诱发急性左心衰。迅速降低血压可减轻心脏工作负荷，改善心功能。可选用扩血管药硝普钠减轻心脏前后负荷，也可选用硝酸甘油，虽减轻心脏后负荷作用小，但能增加缺血区心肌血流。同时给予吸氧、利尿、吗啡、强心药处理。凡能引起反射性心动过速和对心肌收缩力有抑制的药物不宜使用。六、急性冠脉综合症：急性冠脉综合症包括不稳定心绞痛（UAP）急性非Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗功梗死。对急性心肌梗塞患者降低过高的血压是有益的，但必须逐步降低直至症状消失或舒张压到100mmhg左右。首选硝酸甘油静脉滴注即能减轻体循环血压而又减轻心脏负荷、室壁张力和需氧量，还能增加急性心肌缺血后的心肌血流，次选药为艾司洛尔、拉贝洛尔，若血压控制的不满意，可加用尼卡地平。不应使用硝苯地平，因其会引起反射性心动过速，增加心肌耗氧量加重心肌缺血。七、嗜铬细胞瘤：此为儿茶酚胺诱发的高血压危象，典型发作有4“P”症状：头痛（Headpain）心悸（Palpitation）苍白（Paller）出汗（Perspiration）其特点是交感神经张力突然增高，应首选受体阻滞剂：酚妥拉明；次选柳氨苄心定或硝普钠加受体阻滞剂。若同时有心动过速或室性早搏的需用受体阻滞剂。为防止介导的周围血管收缩作用不受对抗，在给予受体阻滞剂之前，均应给予受体阻滞剂。八、肾功能不全血压严重升高伴有肾功能恶化应考虑为高血压急症，需要降压治疗。首选柳氨苄心定，钙拮抗剂（尼卡地平）或亚宁定（乌拉地尔）有效且较耐受。采用硝普钠是有效的，但由于有增加硫氰酸盐中毒的危险，要对剂量进行调整，并测硫氰盐浓度。受体阻滞剂会减少血浆流量和肾小球滤过率，应慎用。九、子痫：定义：妊娠高血压综合症的孕妇发生抽搐和靶器官损害。治疗：子痫治疗三原则：1、镇静防抽止痉： 常用25%硫酸镁4-6g加5%GS100ml于20-60分钟内静脉滴注，然后以1-1.5g的速度维持，24小时总量30克。但要注意高血镁时对呼吸和神经肌腱反射的速度抑制。血镁7.5mmol/L的造成心跳骤停。镇静剂常选用安定10mg肌注，（4万）6小时1次，也可用冬眠1号1/3量肌注。2、积极降压治疗子痫一个重要方面是控制血压，舒张压115mmhg或发生子痫时使用降压药。再有重症监护条件下，静脉给予（拉贝洛尔）或尼卡地平更为安全有效。应避免使用ACEI、硝普钠及利尿剂。因为ACEI可降低胎儿血管紧张素水平，可能导致新生儿无尿和肾衰，硝普钠引起胎儿氰化物中毒，利尿剂可造成血容量不足。3、终止妊娠参考文献：1、范维琥，急症高血压，2002.303-3072、冯建章主编，当代心脏病学，广州：广东教育出版社2000年3、陈国伟主编，现代心脏内科学，长沙：湖南科学技术出版社19984、景柄文主编，急症急救学，上海科普出版社，1997第四版5、胡旭东：高血压危象点的药物治疗，国外医学，麻醉与复苏6、编辑部，警惕舌下含服硝苯地平危险性，高血压杂志，19