普通胸外科重症监护.doc

普通胸外科重症监护 普通胸外科危重症监护主要是针对胸部手术后早期或手术前后生命体征不平稳，病情危重患者的监测。主要包括对气管和支气管、食管、纵膈肿块手术及胸部外伤后的监护。术后24-72小时是心肺并发症的高峰期，术后常规监护24-48小时，对复杂手术、高龄、病情危重患者，监护时间要适当延长。 一、监测指标 1、心率 术后大多变快，与术中失血，术后焦虑、疼痛、缺氧、感染等有关。也可出现心律过慢，可能受麻醉剂的影响和病人的基础心率有关。 2、血压 一般采取无创测压病情危重可采用持续有创动脉压。血压升高，与术前血压高，开胸书中血管神经受牵拉，术中术后补血补液过多，术后疼痛、焦虑等有关。血压低可能与心功能下降或出血量大，补液不足或与术中麻醉药过量有关。 3、体温 4小时一次，术后24内低热常由于代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应有关。3天后体温升高注意有无肺部感染、切口感染及吻合口瘘的可能。 4、呼吸 麻醉清醒拔管后严密观察呼吸 5、SPO2和血气检测 吸氧状态下SPO2200ML/h持续3小时以上无减少趋势，可判断为活动性出血，多伴有心率快。出血量大时可出现休克，病人面色苍白、冷汗、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速。引流管有大量鲜红色血液流出。 (3)处理方法 保持引流管通畅、遵医嘱止血输血，做好再次开胸准备。 2、心律失常 (1)原因 术后疼痛、低血容量、发热；水、电解质、酸碱失衡，缺氧增加心脏的应激性；手术刺激迷走神经；胸外伤时心肌挫伤等。 (2)临床表现 可表现为心悸、胸闷，多数能自行纠正，严重心律失常可影响心排血量，组织灌注不良，甚至引起猝死。 (3)处理方法 去除病因，降低体温、补充血容量、改善供氧、纠正酸中毒等，必要是给与药物应用。 3、心力衰竭 (1)原因 术前心功能差，术后输液过多过快、高血压增加心脏负荷，心律失常，心肌缺血缺氧、电解质紊乱是心肌收缩力下降诱发心律失常。 (2)临床表现 左心力衰竭主要出现肺循环淤血，如呼吸困难，急性肺水肿症状；右心力衰竭主要是体循环与血症状，如恶心、呕吐、少尿、颈静脉怒张、肝大、腹水及双下肢水肿。 (3)处理方法 纠正缺氧，限制水、钠摄入并给与强心、利尿治疗。 4、肺水肿 (1)原因 缺氧、输血输液过多过、肺切除术后肺血管容量减少、肺组织复张过快（如气胸、抽胸水）、左心衰等。 (2)临床表现 早期仅有轻度呼吸困难，后期出现肺水肿典型表现，病人极度呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，甚至大量粉红色泡沫样痰自口鼻涌出。肺部湿罗音。 (3)处理方法 肺水肿病人酒精湿化吸氧控制输液速度，给予强心、利尿、镇静药物应用，必要时气管插管，采用呼吸末正压通气模式。 5、呼吸衰竭 (1)原因 肺泡炎症改变或肺不张，引起通气功能障碍；肺血管床减少引起通气血流比例失调，造成缺氧和（或）二氧化碳潴留。 (2)临床表现 SPO2下降，口唇、颜面发绀，严重缺氧时出现精神和神经症状，患者出现躁动不安，神志恍惚。甚至昏迷或抽搐，CO2作用于血管平滑肌，使外周静脉扩张，皮肤温暖、红润，使血管扩张出现波动性头痛。PaO250mmHg. (3)处理方法 控制感染，保持呼吸道通畅，加强氧疗，必要时呼吸机辅助通气。 6、肺不张 (1)原因 支气管内分泌物或积血阻塞支气管，或胸腔内积血积气未及时排出，肺顺应性降低。 (2)临床表现 多发生于术后48h内或2-5天，表现为胸闷、气急、心悸、体温升高。以后呼吸困难逐渐加重。可有不同程的发绀及烦躁不安。气管移向患侧，患侧呼吸音明显减弱或消失。 (3)处理方法 排除阻塞肺不张位支气管内的分泌物，使肺复张。主要方法：翻身、叩背，协助咳嗽，给与祛痰剂和雾化 吸入、吸痰。 7、肺部感染 (1)原因 年老、体弱、肺功能低下及全身免疫力差，术中、术后呼吸道管理不佳。术后肺部感染的途径有：呕吐物、口咽致病菌误吸；呼吸器械，气管插管污染；血行播散。 (2)临床表现 术后发热、呼吸困难、肺部听诊有啰音。X线检查肺部有淡而模糊的片状阴影，痰液细菌学检查阳性。 (3)处理方法 加强口腔护理，严格无菌操作，雾化吸入，排出痰液防止肺不张，合理使用抗生素。 8、胸腔积液 (1)原因 术后病人咳嗽、排痰不好，使肺膨胀不良，胸腔引流管位置不当、阻塞或扭曲，是胸腔积液不能彻底引出体外。 (2)临床症状 少量胸腔积液可无症状，量大时，压迫心肺可引起胸闷、心悸和呼吸困难。 (3)处理方法 少量无感染，可不处理，大量除对心肺造成影响，还可导致脓胸，应当重视。对中等量和大量胸腔积液应及时行胸腔穿刺抽液和胸腔闭式引流，术后应经常检查术侧呼吸音，保持引流管通畅，并观察胸壁切口及闭式引流管口组织有无红肿。 9、脓胸 (1)原因 术中污染，术后闭式引流不通畅，胸腔积液感染所致。 (2)临床表现 脓胸多发生于术后一周左右，多有发热、脉快、胸痛、咳嗽和气急等症状，严重者可出现休克，X线检查可见胸腔积液或包裹性积液现象，胸腔穿刺可抽出脓液或胸液培养找到致病菌。 (3)处理方法 在抗感染的基础上，脓胸的传统治疗是胸腔闭式引流，慢性脓胸者需左胸膜剥脱术或局限性胸改术。 10、支气管胸膜瘘 是肺切除术后的严重并发症，肺叶切除术后发生率低于1%，全肺切除术后发生率在4%27%。 (1)原因 术中操作不当，术后胸腔积液或脓胸未及时处理，积液或脓液长期浸泡支气管残端；支气管残端病变或术前放疗致局部充血、水肿；术后严重营养不良，残端亦不易愈合。 (2)临床表现 多发生在术后23周，临床表现和脓胸相似。不能向健侧卧位，否则可咳出大量脓液样痰，甚至窒息死亡。X线显示液气胸，亚甲蓝实验可确诊。 (3)处理方法 一旦发生支气管胸膜瘘需及时行胸腔闭式引流，应用足量抗生素及全身支持治疗。小的支气管胸膜瘘可自行愈合，严重者应择期手术。 11、吻合口瘘 是食管、贲门术后的一种严重并发症，病死率高。 (1)原因 吻合技术不当，吻合口污染及营养不良等。 (2)临床表现 胸腔内早期吻合口瘘多发生于术后46天，病人突然出现高热、胸痛、气短、呼吸困难、脉搏增快、听诊呼吸音减弱，X线检查可见液气胸或胸腔积液，胸腔穿刺可抽出混浊发臭的稀脓液，口服亚甲蓝，抽出的胸腔积液呈蓝色可确诊。颈部吻合口瘘多表现为皮肤切口红肿疼痛，局部切口多有腐臭液溢出，有时切口内可见到瘘口，吞咽时有涎液流出。 (3)处理方法 胸腔吻合口瘘，给予抗感染，行胸腔闭式引流，手术。需警惕因主动脉穿孔发生猝死；颈部吻合口瘘，给予抗感染，颈部持续冲洗，静脉或空肠营养。 三、术后护理要点 1、严密监测生命体征变化 如术后突然出现心率快、血压下降，常提示有大出血可能，术后3天出现高热常提示感染或瘘的可能。 2、呼吸道管理 (1)保持呼吸道通畅：人工气道的病人及时吸痰，吸痰前后听诊两肺呼吸音已确定痰液吸尽。拔除气管插管后要有效止痛，鼓励咳嗽，定时雾化，每班听诊两肺呼吸音。 (2)预防呼吸道感染：加强口腔护理，留置气管插管者及时吸除口腔分泌物，防止渗入气管引起感染，吸痰严格无菌操作。 3、输液的管理 年老、合并心脏病和全肺切除的病人,需严格控制入量，防止入量过多，增加心肺负担，诱发肺水肿。一般输液速度在1ML/KG.H并维持出入量平衡，容量不足或食管术后病人可适当加快输液速度。 4、伤口护理 保持术区敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、溢脓。 5、胸腔引流管护理 (1)确保引流管妥善固定、密闭、通畅。A、保持适当体位，拔除气管插管后采取半卧位，使胸膜腔积液能顺利从下方引流管排出，积气或漏气从上方引流管排出。B、定是挤压引流管，保持通畅。 (2)严密观察引流液的色、量、粘度：一般情况下，术后当天引流液较多，淡红色、质稀薄，以后每日递减。若每小时引流液逐渐增加且颜色鲜红、质稠，应警惕出血的可能。 (3)适当的胸膜腔负压吸引：对肺段切除，肺断面持续漏气较多或气胸患者，为使气体及时排出，促进肺的复张，胸膜腔可以-15-10CMH2O的负压吸引，负压过大可影响支气管残断的愈合。 (4)预防上行性胸腔感染：A、严格无菌操作，尽量选用一次性无菌闭式引流袋，若用水封瓶，瓶内盛无菌溶液。B、保持引流瓶液面垂直距离60CM，管内液体不可倒流，搬动患者时夹闭引流管。C、引流管内不得有渗液或血凝块滞留，防止细菌繁殖和上行传播。 (5)引流管的拔除：一般根据引流液的量、肺复张情况、胸膜腔污染程度以及有无感染征象而定。通常于术后2472H，每日引流量50ML，且无感染征象可拔管。全肺切除术后，因无余肺需要复张，患侧胸膜腔要靠胸液填充、机化，大多数患者术后不安置引流管，或根据需要定时夹闭引流管，以保持纵膈中位。拔管后引流管切口要密闭，防止空气吸入胸膜腔。 6、营养支持 术后保