髌骨骨折中西医诊疗规范.doc

髌骨骨折中西医诊疗规范发生于髌骨的骨折称为髌骨骨折。髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力所致，以间接暴力多见。直接暴力多因外力直接打击在髌骨上，如撞伤。踢伤等，骨折多为粉碎型，亦可为横断骨折。间接暴力多由于股四头肌猛力收缩，所形成的多为牵拉性损伤。如突然滑倒时，膝关节半屈曲位股四头肌骤然收缩，牵拉髌骨向上，髌韧带固定髌骨下部，而股骨髁部向前项压髌骨，形成支点，三种力量同时作用造成骨折。人群 髌骨骨折以4059岁之间较多见，儿童极少见。 发病机理 多数由间接外力造成，如行走站立不稳或摔倒时，膝关节呈半屈曲位，股骨髁抵住髌骨，股四头肌突然猛烈收缩，引起横型骨折伴股四头肌扩张部和关节囊撕裂。上骨片受股四头肌牵拉，发生向上移位；下骨片受髌韧带附着，可呈向前旋转移位。直接外力引起者较少，常致粉碎型(或星型)骨折，股四头肌扩张部和关节囊可无撕裂或呈局限性撕裂，骨折常无显著移位，可伴有膝前部皮肤挫伤。骨折分型按骨折线形状分为横型、粉碎型(或星型)、纵型和边缘骨折。横型骨折可位于上极、中部或下极。 诊断标准1.多由跪倒时，股四头肌猛烈收缩引起，也可因直接暴力引起。2.膝部肿胀、压痛、血肿和皮下瘀斑；早期可扪及骨折横形凹陷。3.膝关节不能主动伸直，也不能屈膝。4.X线摄片可明确骨折类型及移位程度。诊断依据有明显外伤史，局部压痛，移位骨折，可触及骨断端间隙较易诊断。骨折无移位时，局部症状较轻，患者仍能主动伸直膝关节，X线摄片检查可明确诊断。凡疑有纵型或边缘骨折时，应作轴心位摄片。 体征 骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀、严重者皮肤可发生水泡。移位的骨折，可触及骨折线间的空隙。 影像诊断 髌骨正侧位片可证实。对可疑髌骨纵形或边缘型骨折，须拍轴位片证实。 西医鉴别诊断 边缘骨折应与骨折不愈合和副髌骨相鉴别，后者常为双侧性，位于髌骨外上缘，边缘整齐光滑。 疗效评定标准 优：膝关节伸屈正常，或伸正常，屈差15以内，步行如伤前，姿态正常，无症状，双腿或单腿都能蹲下起立，能上下台阶，股四头肌无明显萎缩或轻度萎缩，能胜任原工作者。良：膝关节伸正常，屈差1630，不能走长路，上下台阶及步行时稍有酸痛，蹲下稍有困难，股四头肌有萎缩，仍能坚持原工作者。尚可：膝关节自动伸直差510，屈曲正常，蹲下起立稍有困难，或伸直正常，屈差3145，蹲下有明显困难，股四头肌明显萎缩。步行时患膝易乏，不能快步，有滑倒感，上下台阶需依靠扶手者。差：不能达到上述标准者。 预后 本病的后遗症是患者经常主诉局部轻度不适。股四头肌萎缩和肌力减退也较多见。尤其在切除全部髌骨后，在上楼和下坡动作时，感觉患肢力量减退，并常见肌腱骨化形成。骨折整复不良或切除部分髌骨所引起的骨片旋转，易产生骨性关节炎。膝关节粘连常由外固定时间较长和缺乏早期锻炼造成。膝关节经过较长时期锻炼，膝屈曲活动度仍受严重限制时，可作关节粘连松解和支持带切断术。髌骨中部横型骨折12个月后，X线片可显示上骨片密度阴影相对增加，为缺血性坏死征象。至损伤23个月后，上下两骨片密度阴影差异最为显著。至6个月后，此征象消失，患者常无临床症状。 西医治疗 本病的治疗原则是恢复伸膝装置和整齐的关节面，尽量缩短外固定时间，加强功能锻炼。具体方法有：石膏或抱膝固定法：适用于无移位或轻度移位骨折。抱膝固定法也适用于老年人或全身情况不良的移位骨折。但应先作手法推挤复位，再用抱膝圈或井字形绷带结扎固定，用长夹板固定膝关节于伸直位。待疼痛减轻后，开始锻炼股四头肌收缩。约3周后，可起床练习行走。切开复位内固定法：此法最合乎恢复膝关节的解剖和生理，疗效最好。适用于横型骨折。可用钢丝作环绕固定、纵向或横向穿孔固定和螺丝钉等内固定，并需修补股四头肌扩张部，如用双股钢丝各呈横向穿过上下两骨片，再分别环绕对侧骨片作固定，可不必再用外固定。钢丝压缩固定法(即张力带钢丝固定)先用骨圆针两根作纵向内固定，再用钢丝越过髌骨前面，环绕骨圆针结扎固定。手术后不需外固定。髌骨部分切除术：适用于上极或下极骨折，切除较小的上极或下极骨片后，将股四头肌腱或髌韧带残端与骨断端缝合。为防止骨片旋转，应使股四头肌腱或髌韧带靠近骨断端的关节面，并修补股四头肌扩张部。Scapinelli对中部横型骨折需作部分切除时,主张切除上骨片，由于此骨片可能产生缺血性坏死。髌骨全部切除术：适用于严重粉碎型骨折。切除髌骨后，将股四头肌腱作倒置的V形切开，向下翻转肌腱片作缝合，再修补股四头肌扩张部。髌骨不愈合伴分离移位引起膝伸直功能困难者，亦可作全部切除术，疗效较其他手术法优越。单纯修补股四头肌扩张部手术：适用于横型骨折。钢丝经皮缝合法，由四个皮肤针孔，将钢丝导入皮下，环绕髌骨周围作内固定。 中医治疗一、手法整复：患者取仰卧位，膝伸直，术者站于患侧，一手拇指及食指、中指捏挤远端向上推，并固定之。另手拇、食、中指捏挤近端上缘的内、外两侧向下推挤，使骨折断端接近并对位。若用手指触摸髌骨前面不平整或X线透视有前后残余移位时，可再用一手拇、食指固定下陷的一端，另一手拇、食指挤按向前突出的另一端，使之对齐。对位满意后，即可固定。二、固定：（一)石膏托或管形固定：此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血后包扎。用长腿石膏托或石膏管形固定患肢于伸直位34周，在此期间练习股四头肌收缩，去除石膏后练习膝关节屈伸活动。（二)抱膝圈固定：无移位或移位不多（分离移位不超过05cm)者可用此法。因骨折容易整复，比较稳定，用绷带量好髌骨轮廓大小、作成圆圈，缠好棉花，用绷带缠好外层，另加布带四条，各长60cm。后侧垫一托板，长度由大腿中部到小腿中部，宽13cm、厚1cm，板中部两侧加上固定用的螺丝钉。骨折经整复满意，置患膝于托板上，膝关节后侧及髌骨周围衬好棉垫。将抱膝圈套于髌骨周围。固定带分别捆扎在后侧托板上。若肿胀消退，则根据消肿后髌骨轮廓大小、缩小抱膝圈。继续固定至骨折愈合。（三）髌骨爪固定：分离移位较明显的髌骨骨折，可采用髌骨爪（抓髌器）固定，疗效颇为满意。三、功能锻炼: 应在有效