人流手术记录表.doc

人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表姓名_年龄_职业_就诊日期_年_月_日住址_电话_邮编_身份证_主诉_月 经 史：初潮年龄_岁 经期_天 周期_天 经量(多 中 少)痛经（无 轻 重） 末次月经_年_月_日婚 育 史：未婚 已婚孕_次产_次 现有子女_男_女哺乳：否 是(_个月)末次妊娠终止日期_年_月_日 末次妊娠结局_ _避 孕 史：末次避孕方法_避孕失败原因_既往病史：_药敏史:_体格检查：体温_ 脉搏_次/分 血压 _/_ mmHg心_肺_肝_脾_其他_ _ 妇科检查：外阴_阴道_宫颈_子宫_位 大小_软硬度_活动度_ _附件_腹部压痛_（如有，部位_）其他_ _辅助检查：血常规_ _出血时间_凝血时间_ _白带常规：滴虫 念珠菌 清洁度 尿妊娠试验_B超显示胚囊平均直经_mm其他_ _诊断：_医生签名：_ _年_月_日手术日期：_年_月_日 手术名称： 负压吸宫术 钳刮术手术情况：子宫_位子宫大小孕_周宫腔深度：术前_cm术后_cm宫颈：未扩 扩张_号至_号 吸管号：_负压：_mmHg吸出物：绒毛（有 无）胚囊（有 无） 约_大小(新鲜 坏死)出血量：_ml 刮宫：未是术中用药：_术中特殊情况及采取措施：_术后处理：药物：_人工流产后放置IUD：种类_型号_生产企业_ _告知术后注意事项（是 否 ），预约随访日期：_年_月_日手术者签名：_ _年_月_日宫内节育器放置手术记录表姓名_年龄_岁 职业_初诊日期_年_月_日家庭住址_电话_邮编_月经史：经期/周期 / 天 经量：多 中 少 痛经：无轻 重 末次月经：_年_月_日婚育史：未婚 已婚 孕/产次 / 次 阴道分娩_剖宫产_ 现有子女_男_女末次妊娠终止日期：_年_月_日 末次妊娠结局：_哺乳: 否 是(_个月)避孕史：末次避孕方法：_避孕失败原因：_既往病史：_药敏史：_体格检查：体温_ 脉搏_次/分 血压 / mmHg 心_肺_ 肝_脾_其他_妇科检查：外阴_阴道_宫颈_ 子宫位置_大小_软硬度_活动度_附件_其他_辅助检查：血常规_白带常规：清洁度_滴虫_念珠菌_妊娠试验_其他_B超：_诊断：_处理：_医生签名：_ _年_月_日放置日期：_年_月_日放置日期：月经净后_天、本次经期第_天、阴道分娩时，剖宫产时、 产后_天(恶露净 未净)、人流吸宫术后即时、钳刮术后即时、中引清宫术后即时 哺乳闭经：否、是（_个月）其他：_术时情况：子宫_位 宫腔深度_cm 宫颈扩张：未扩 从_号扩张至_号 手术：顺利、困难（详述）_ 出血：无 有：少量、大于100ml 腹痛：无 有（轻、中、重）宫内节育器种类：_大小_号 尾丝：无 有（留丝_cm）襻状尾丝术中用药及特殊情况：_宫内节育器生产企业：_预计可放置年限：_术后处理：1、给药： 2、告知术后注意事项（是 否），预约随访日期：_年_月_日 手术医生签名：_ _年_月_日输精管结扎手术记录姓名_ 年龄_ 职业_ 就诊日期_年_月_日住址_ 邮编_电话_身份证_主 诉：_药 敏 史：_婚 育 史：未婚 已婚 现有子女_男_女既往病史：_体格检查：体温_ 脉搏_次/分_血压 / mmHg 心_肺_肝_脾_其他_专科检查：阴 囊：左_右_ 精 索：左_右_ 睾 丸：左_右_ 附 睾：左_右_输精管：左_右_其 他：左_右_辅助检查：血常规_ 出血时间_分 凝血时间_分 尿常规_ 其他_诊 断：_医生签名：_ _年_月_日手术日期：_年_月_日手术野消毒：_麻醉药物及方式：_手术方法：直视钳穿法_传统方法_其他_输精管切除：左：_cm 右：_cm附睾端包埋：左：_ 右：_精囊灌注：药物_剂量：_术中情况及处理：_