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放射治疗的物理质量控制与质量保证 邓 一 J 武 中山 大学附属肿瘤医院 广东广州5 0 0 6 0 摘要 严格 的质量保证 Q A 质量控制 Q C 程序 是放 射治疗取得预 期效果的必要条 件 放射治疗物理技术的 Q A内容麻根据病人体位 同定 模拟定 位影像获取 靶 区确定和 器官勾 计划设 计 与剂量计箅和治疗操作各过程的精度要求制定 Q C则需要对每 一 过程中所使用设 备的稳定性 计划设计 的 确定 度大小 治疗实施 阶段 的操作重复性 与稳定度等进行测量 校准 和修正 文章分析 了放射治疗 Q A Q C的历史 发展及其现状 并对我国的 Q A Q C存在的 问题与发展方向作 l7 分析 关键词 放射疗法 质量控制 质量保 证 中图 分 类 号 R 7 3 0 5 5 文 献标 识 码 A 文 章 编 号 1 0 0 4 0 2 4 2 2 0 0 8 0 8 0 6 6 0 0 6 随着放射物理与计算机存医疗T作中应用技术 的不 断进 步 现代 放射 治疗技 术 越来 越趋 丁精 细和 复杂化 严格的质量保证 q u a l i t y a s s u r a n c e Q A 与 质量控制 q u a l i t y c o n t r o 1 Q C 程序是取得预期 效果 的必要条件 周际标准组织对 Q A的定义是 为得到 满 足一定 的质 量需求 而 制定 的所有 计划 和保证 计 划 的执行具 有 足够 可靠性 所必 须 的措施 与标 准 它 应 该 包括 整 个 系统 T作 涉及 的所 有相 关 工作 设 备 执 行方式 和全部参 与人员 的规范标 准 而 Q c则 是为 保证 达 到 Q A标准 而对 实 际工 作质 量进 行 的规 范 化 测量 与标准进 行 比较 和对T作 过程进 行 的修 正 l 为 保证放 射治 疗 的质量 每 一个 放疗 的单 位必 须制定完善的 Q A标准与严格执行 Q c规程 世界 卫生 组织 国际原子 能 机构 欧美 国家 放射 肿瘤 学会 和医学物 理 师协会 等组 织为放 射 治疗 制定 了一 系列 的 Q A Q C标准 随着新的放射治疗技术 的不断涌 现 现有标准与规范不能涵盖所有的 Q A Q C要求 冈而 各放疗 单 位还需 要 根据所 采用 的技 术进 行测 量 与评估 制定 自己的 Q A标准与 Q c规范 放射治疗物理技术的 Q A内容应根据病人体位 固定 模 拟定 位 影像 获 取 靶 确定 和器 官 勾 j 由 j 计 划设计与剂量计算和治疗操作各过程的精度要求制 收 稿 日期 2 0 0 7 一I l 一 0 7 基金项 目 卫生部 吴阶平 医学基金课题 WK J 2 0 0 5 3 4 0 6 7 课题 7 蛋 定 而 Q C则需要对每一过程 中所使用设备 的稳定 性 计划设 计 的不确 定 度大小 治 疗实施 阶段 的操作 重复性与稳定度等进行测量 校准和修正 放疗物理 Q A 目标是减少治疗计划和执行设备运行 与操作过 程 的剂量误 差 与不 确定性 改善 和提 高治疗 照 射 的 剂量 分布 的 确度 从 而提 高肿瘤 控制 率 和减 少正 常组 织 并 发症 Q A可 以预 防和 减 少误 差 与 事 故 的 发生 而 Q c则可以提高发现差错或事故 的能力 并 予 以 及时 纠正 9 1 1 放射治疗 Q A Q C历史 回顾 早存 2 0世纪 7 0年代 国际放射单位与测量组 织f I n t e r n a t i o n a l C o mmi s s i o n O l l Ra d i o l o g i c a l Un i t s a n d Me a s u r e me n t s I C R U 1发 表 了关 于放射 治 疗剂 量 学标准的报告 明确规定了从放射治疗设备的输出 剂 量到 患 者受 照 射 的 吸收 剂 量 的测 量 方法 与标 准 以及 放射 治 疗 的质量 评 估标 准 等l O l 报 告 规定 了对 用 于放射治疗的 x射线设备 加 速器 和 y 射线设 备 钴 6 0治 疗 机 等 的输 出剂 量 特性 指 标 和误 差 范 围的要 求 治疗 照射 靶 区和周 围重 要器 官 划定 的 统 一 方法及剂量给予的限制 并成为早期放射治疗物 理 质量 控制 的重 要指 导性 文件 该 报告 回顾 总结 了 大量 的实践报 道 指 出 了放 射 治疗 的靶 区 剂量 精 度 中国肿瘤 2 0 0 8年第 1 7卷第 8期 维普资讯 必 须 保证 在误 差 小 于 5 水平 才 能保 证 治 疗 的肿 瘤控 制 率 这 一 结论 直到 今天 仍然 是放 射治 疗 物理 质量 保证 的基本要 求 1 9 8 4年 美同医学 物理 师协 会 A me r i c a n A s s o c i a t i o n o f P h y s i c i s t s i n Me d i c i n e AAP M 的 2 4号 T作 组 发表 了关 于放射治疗 物理质量 保证 的 1 3号 报告圈 第 一 次就放 射治疗 的物理 剂量 学检 测方 法 和从 模 拟定 位 计 划设 计到 治疗 执行 设备 包 括外 照射 和 近距 离 照射技术等的物理质量保证标准与规范进行了全面 的阐述 随着各 种新 的放射 治疗设 备 技术 的 出现 和 投入 临床应 用 国际和 欧美 同家 的放 射肿 瘤 学会 等 对放射治疗的质量保证标准和质量控制措施制定了 类 似 的相关标 准I i i I 我 国 国家标 准委员 会 在 2 0世 纪 8 0年 代起 也就 放射防护和放射治疗设备 特殊放射治疗技术等陆 续制定了一系列的质量管理法令和规定 对放射治 疗设 备 的验收 和使 用条 件规 定 了统 一 的质量 保证 和 质量 控制 国家 标准 国家 卫生 部 4 6号 令 l 3 1 明确 规定 从事放射治疗的单位必须具有质量控制与安全防护 专 兼 职 管理 人 员 和管 理 制 度 并 配 备必 要 的 防护 用 品和监测仪器 新安装 维修或更换重要部件后 的 设备 应 当经 省级 以上 卫生 行政 部 门资质 认证 的检 测 机构 对其进 行 检测 合格 后方 可启 用 定 期对 放 疗 设 备进 行稳 定性 检测 校 正和维 护 保养 由省级 以上 卫 生行政 部 门资 质认证 的检测 机构 每年 至 少进 行 一 次状 态 检 测 我 国 卫 生 部 和各 省 卫 生 行 政 部 门从 1 9 9 0年代开始成立 了放疗设备与应用技术评 审委 员会 建立 了初步 的放 疗技 术 质量保 证 和 质量 控制 评 审制度 部 分省 市还 陆续 成立 了放射治 疗 质 量控 制 中心 统一 管理 放疗 质量保 证 工作 这 些 质控 中心 对开 展放 射治疗 的物理 技术 人员 设 备 质量 标 准 和 使用 条件 等规 定准人 审 查 投入 使用 前 的安 装验 收 和定期检验制度 我 国的放疗 Q A Q A工作 的开展从 行 政手 段上 进行 了干 预 和强制 执行 对提 高放 射 治 疗 的质 量起 到 了极 大 的推 动作 用 2 放射治疗物理 Q A QC的现状与发展 进 入 2 1世 纪 以来 随 着 维 适 形 放 疗 t h r e e d i me n s i o n a l c o n f o r ma l r a d i a t i o n t h e r a p y 3 D C RT 调 强 适形 放 射治 疗 i n t e n s i t y mo d u l a t e d r a d i a t i o n t h e r a P Y I MR T 影 像 引导放 射 治疗 i m a g e g u i d e d r a d i a t i o n t h e r a p y I G R T 等新 的物理技术在放射治疗领域 中国肿瘤 2 0 0 8年第 1 7卷 第 8期 的应用 现代放射治疗技术进入了崭新的精确放射 治疗 时 代 这 些 现 代物理 技 术为 放射 治疗 提供 了精 确 到毫 米级 的靶 区定 位 和动 态 的四维 计划 设计 及 剂 量分布计算 使放射肿瘤学家能够在维持较低 的正 常组 织受 照 剂量 基础 上提 高靶 区剂量 或 者在 给 予 肿瘤 靶 区足够 的治疗 剂量 的前 提上 减 少周 围重 要 正 常器 官 的剂量 从 而 提高 治疗 的肿 瘤控 制 率或 降 低 正常组 织 并发 症 发生率 提高 患者 生存 率 和生 存 质 量 然而 高 度精 确 的放射 治 疗计 划也 对放 疗物 理技 术 的 Q A Q C带来 了更高的要求 精确的计划需要有 更 加准 确 的执 行 否 则可 能带来 更 加严 重 的失 败 后 果 因此 近年 来 世界 各 周均 比 以往更 加 重视 和强 调放射治疗的 Q A Q C工作 目前放疗物理 Q A Q C可 大致划分为针对放疗 设备 的 检验 和针 对患 者 的检验 或治 疗前 检验 和治 疗 中的 检验等 2 1 针对放疗设备的 Q A Q C 放射治疗设备技术的 Q A Q C属治疗前 的检验 包括 其 运 行精 度 稳定 性 和重 复 性 从 模 拟 定 位 计 划设 计 和执行 照射 的各种 装置 细分 为 主机 与各 附件 设 备 的检验 并须 按治 疗操 作 的顺 序流 程进 行 正 确 的 Q A Q C工作流程可 以避免各个环节之间的相互 影 响 和重 复工 作 保 证最 终 检验 结 果 的准确 性 现 代 的放疗设备 Q A Q C内容归纳为以下三个大项 1 设 备安 装验 收 无 论是 国际上还 是 我 国 放 射 治疗设 备 在 安装 以后 必 须 南生产 厂 家 使用 医 院和政 府 质量 监督 部 门共 同对机 器进 行 质量 检测 检 测 的结果 必 须 完全 符合 国际 国家和生产方 的企业或行业标准 验收检 测 的 内容 包 括设 备 的机 械 运 动 精 度 和数 值 刻 度 剂 量学 精 度 电气 和辐 射 防护安 全等 为保 证 常规 放射 治 疗 靶 区 的总 剂 量 误 差 控 制 在小 于 5 的 范 围 内 A A P M 和我 国 的 国家标 准 均要 求 放疗 设备 在 安装 验 收 时 机 械 部 分 的几 何 精 度误 差 应 小 于 2 m m 或 2 角 度误 差 小 于 1 输 出剂 量 特 性 的偏 差 应 小于 2 对 装备 了多叶 准直 器 mu l t i 1 e a f c o l l i m a t o r ML C 和 电 子 射 野 成 像 装 置f e l e c t r o n i c p o r t a l i ma g e d e v i c e E P I D 1的加速 器必 须 对这 些 附件 单 独进 行性 能误 差 测试 设 备接 受方 可按 国际 和 围家 标 准对 厂方 提 供 的 标 准验 收文 件 内容增 加 检验 项 目 以保证 设 备 符合 临 床使 用要 求 A A P M 在 对 放射 治疗 设 备 的全 面质 量保证 与质量控制和关于 C T模拟机 治疗计划系 维普资讯 统 加速器 ML C及 E P I D等的专 门 Q A要求发表 的 报告 3 5 1 4 1 6 1 里 均 作 了详 细 的规 定 各 检 测项 目除 了 接受 模拟 运行 检验外 还 必须 进行 短期 与长期 稳 定 性与重复性检验 以保证以后使用的可靠性 2 放疗设备临床前检验 由于现代放射治疗 已不再仅仅使用常规照射手 段 模 拟定位 治 疗计 划和执 行设 备 大都需 要 承担精 度要求更高的 I MR T等精确治疗 如为调强治疗作 C T模 拟扫 描时 的 C T伪 影 C T值误 差 可能 造成 调 强 计划 的执行 产生 较 大的剂量 分 布偏差 文献 报道 由 于 C T的密度转换错误 导致的 T P S剂量计算误差在 6 M V光子线照射时可引起高出 2 0 1 的热点剂量l l 7 j 而用于调强适形治疗的加速器 由于治疗通常 由很 多子野完成 治疗时间比常规治疗或常规适形治疗 长得 多 各子 野 的误差 和设 备 的稳定性 要求 比一般 常 规 治 疗 的 要 求 更 高 I MR T可 能 大 量 使 用 小 于 2 0 MU和面 积小 于 1 0 c m 的小 照 射 野 而 这 些 小 面 积 和 小 跳数 的 照射 野 特性 在 安 装 验 收 中并 未 经 校 准 因此 在 I MR T设 备 临床使 用前 必须测 试 和修 正 小野 和小 MU状 态下 加速 器 的剂 量 特性 同样 大量 文献 报 道 了用 于 调 强 治疗 的 ML C必 须在 临床 使 用 前检 验其 叶片 穿透 和 叶间 泄漏 剂 量 及 凹 凸槽 效应 并在 T P S中作相应设置 以正确计算剂量分布 1 1 8 2 0 而 ML C小 野 照 射 时 0 2 m m 的 叶 片 误 差 可 引 起 单 野 5 的剂 量误 差 l mm 以 内的 叶 片位 置误 差 有 可 能造 成最 终剂 量几 个 百分 点 的误差 因此 I MR T要 求 M L C的叶片位置精度必须小于 0 5 mm 因此 在设 备 通过 了安 装验 收并 接收 之后 目前 各 放疗 专业协 会 均要求 进 一步针 对 拟开展 的治 疗 技 术 对设备 进行 更加 严格 的误 差检 测 和进行 必要 的校 准 评价设备用于不同照射技术时的不确定度 开展 治疗 的可能性 及 预期 达到 的质 量 目标 临床前 检 验 包括测试开展特殊治疗技术将要使用的体位固定与 摆 位装 置 常规 和 C T模 拟 定位 机 治 疗计 划 系 统 f t r e a t me n t p l a n n i n g s y s t e m T P S 加 速 器 E P I D 和 ML C等各 自的误 差 与整 体误差 临床 前 检 验 的结 果 将 提 供 两 个 方 面 的重 要 参 数 设备的系统误差与及随机误差 前者可以作为 系统调整的依据 后者将为治疗计划设计提供靶 区 边界设置的参考数据 以后的 日常质控工作的参 考 指标 国外和国内的很多医院已建立 了完善的临床前 检验制度及开展检测和规范记录 如对 C T模拟定 位机 的不 同组织密度 C T值 图像质量与机械的几 何 精度 等 的细致 检验 广 州 中 山大 学肿 瘤 医院 的祁 振 宇 等 2 1j 报 道 了不 同扫 描 电 压条 件 的 C T值 改 变 和 对 T P S的 C T值一 电子 密度 作相 应 转换 及 规 范扫 描 参数 的质控方法 黄 晓延等 报道 了 T P S数据采集 与数据模型拟合精度以及设置临床检验计划对 T P S 计算精度进行全面检验 的程序 与结果 在参考了 A A P M 和 N C S的有关 方 法 与规范 的基础 上 根据 其 所在科室治疗技术的开展情况增加了精度要求并经 反 复拟 合与 验证 的模 型 取得 了优 于欧 美放 疗 中心 报导的结果 北京符贵山等 报道了利用探测器阵 列 检测 和 校准 ML C的质量 保证 方 法 可 以达 到 1 5 m m的剂量响应 上海马金利等 也报道了利用胶片 检验在临床使用 ML C前对其进行位置精度检验 3 日常 Q C检 验 对模 拟定 位 计划设 计 和实 施治 疗使 用 的设 备 制定合理的 Q c规范 包括每天 每周和每个 月定期 检验 的项 目 程序 允许 误 差 的大小 和校 准 的标 准 等 这 是现代 精确 放射 台 疗 质量 控制 工作 的 重要组 成部分 日常的 Q c检查 目的是发现和纠正设备在 使 用 过程 的老 化 磨 损 和漂 移等造 成 的误 差 总结 Q c检 验 的结 果 还 可 以发现 和 修 正设 备 的系 统误 差 以及确 定其 不可 避免 的 随机误差 作 为设 备 的不 确定度参数指导计划的设计 放疗单位的 日常 Q c 检测项 目应包括 C T S i m 加速器和 ML C的临床验 收 的全部几 何精 度 检测 的 内容 部 分 可能 产生 变化 的物理剂量性能 如能量 绝对 剂量 射野对称性和 均匀度等 并与临床验收时得到的结果相 比较和进 行 校准 近年来 放射治疗设 备的 Q c检验越来越为广 大开展放射治疗的单位重视 各放疗单位依照我国 卫生部令的要求大多配备 了至少一名放射物理师和 工程师 开展了放疗设备的定期 Q c工作 尤其是广 州 北 京 上海 和 山东 等地 一些 大型 放疗 中心 率 先建 立了较完善 的物理技术 Q A Q C制度和规范 按各不 同项 目的技 术要 求每 天 每周 每半 年和 每年 定期 对 放疗设备进行 Qc检测和校准 2 5 3 1 j 各地放疗单位报 导 了他 们对加 速 器 模 拟 机 ML C 定 位激 光 系统 立 体定向治疗系统等进行定期 Q C检验的规范方法和 结果1 3 2 a o l 中 山大 学 梁少华 等报 道 了对 较长 期相 对频 密的 日常 Q c检测结果的分析 根据统计 的放疗设 备不 同参数精度改变情况 确定和调整 以后 的 Q c 检验频度 在开始投入临床使用的最初阶段加大 Q c 中国肿瘤 2 0 0 8年第 1 7卷第 8期 维普资讯 检验的频度 在获得足够的数据和信心之后相对减 少检测的次数的 Q c策略不失为一种 在保证 治疗质 量前提下提高 Q c效率的较好方法 2 2 针对患者的 Q A Q C 在 放 射治疗 期 间 患 者 的体位 靶 区和 器 官 的相 对几何位置甚至形态等均可能因为 呼吸 胃肠蠕动 管腔充盈等各种原因而发生改变 对 I MR T等剂量 分布精度要求很高的精确治疗计划 执行的结果是 否 能得 到预期 的效果 必 须在 每一 例患 者 的实 际计 划完成后 进行 体模 验证 测试 或 在治 疗照 射期 间进 行 实时活体剂量监测 因此 针对患者 的 Q A Q C包括 了治疗前和治疗中的 Q A Q C检验 对 I MR T计 划在 治疗 前 针对 患 者 的剂 量 验证 检 测 是 目前 国内外报道最多的 Q A QC检验项 目 显 示各 放疗 中心 对 I MR T质 量 保证 普遍 非 常 重视 最 常用 的 I MR T剂量 验 证方 法 是将 实 际患 者 的治 疗计 划移 植 到体 模 上重 新 计 算生 成 所 谓 的 杂交 计 划 并 以 电离室进 行单 点或 多点 矩 阵测量 也 可 以用 胶 片 等测量 杂交 计划 的实 际执 行剂 量分 布 再 以体 模标 记点将实测得 的剂量分布与计划 系统计算结果在相 同的感 兴趣层 面进 行融 合 匹配 比较 测量 点 的绝对 剂量或等剂量分布与治疗计划在相同处的计算值偏 差 或 比较 和验证 两者 之 间在任 意方 向上 的离轴 剂 量分布差异 通常对计划质量的评定是以整个测量 平 面 内测 得 的绝对 剂量 和等 剂量 误差 均小 于 规定 阈 值的剂量像素点数 与所有测量的剂量像素点数之 比大于设定 的百分 比为通过验证 例如规定绝对剂 量与 等剂 量误 差标 准分 别为 3 和 3 mm且 合格 比为 9 5 H 假定 同时满足此 条件 的剂量 像素 点数 与总 的 剂量像素点数 比为 9 7 则可判定该计划通过验证 另外一 项 目前 已得 到较广 泛 开展 的针 对患 者 的 验证检查是治疗过程中的体位或射野与靶区关系的 验 证 此项 验证 考察 治疗 体位 固定 的重 复性 误差 摆 位精度误差及治疗靶区 自身的移动是否在计划允许 的不 确定 度 范围 以 内 验证 的方 法有 二 维方 式 与三 维方式 前者通常是在治疗机上 以二次曝光方式拍 射野照片或正交照片f 以慢感光照片或 E P I D拍摄1 由于 Mv级高能 x射线成像质量差 一般需 以骨性 标记 或在 患者 靶 区部 位 预先埋 置 的金 属显 影 标记 进 行 图像融 合 比较检 验靶 区的位 置精度 这 种 验证 方 法技术 简单 易行 在 国 内外 均 得到 广泛 开展 应用 三 维影像验证技术则利用 在治疗室安装的 C T机或正 交 X线 成 像 设 备 在 摆 位 完成 后 得 到 患 者 的 在线 三 中国肿瘤 2 0 0 8年第 l 7卷第 8期 维影像 或在 加 速器上 与 治疗 射线 正交 方 向上 加装 数字 x线设备 又或直接利用加速管产生的高能 X 射线和 E P I D影像板进行锥形束 C T成像 将这些在 线影像 与治疗计划影像进行融合匹配后 由计算机 自动计 算患 者靶 区在 三维 方 向 的误 差 供 检验 者 进 行 在线 或离线 的分析 与修 正 还 有 的 中心 采用 红外 摄像 装 置 对 患 者体 表 的定 位 标 记进 行 跟踪 检测 甚 至在治疗照射期间进行体位监控 一旦发现患者的 解剖体位与治疗计划不符即由连锁系统暂停治疗 待进行必要的修正和验证后再继续照射 摆位修正 方 式 可采 取在 线或 离线 方式 后 者 在每 次治 疗 照射 时仅 仅采 集影 像 和记 录误差 并不 予 以当场修 正 而 是待数天的治疗累积了一定 的误差后对其造成的剂 量偏 差 统一 计算 后再 予 以补偿 目前 我 国国 内已有 一 部分医院配备 了三维在线影像技术 进入了所谓 的影像引导放射治疗 i m a g e g u i d e d r a d i a t i o n t h e r a p y I G R T 时代 对 治 疗 摆位 或 靶 区移 动 的在 线 误 差 检测 结 果 可分 解 为系统 误 差和 随机 误差 前 者是 无 法直 接测 量而 只能 通过 统计 分析 大量 检测 的数据 得 出 但可 以通 过人 为 的系统 调整 消 除掉 后 者是 在线 检测 得 到 的误差 分布 集合 其 分 布通 常为集 中在 系统 误差 附近 的高斯分布 如果 以标准差来衡量 随机误差 6 8 的误 差会落在 系统误差周 围 1个标 准差的范 围 大约 9 5 会落在 2个标准差的范围 因此 如果 通 过 附加 修 正 系数 调 整 消 除 了系 统误 差 大 约 7 O 的随机 误差 将减 少 到 1 个 标 准差 水平 另 外 分析 大 样 本 的误差 数据 结果 可 以用来 指导 治疗 计 划设 计 时 的计 划 靶 区 p l a n n i n g t a r g e t v o l u me V 的外 放 范 围 以避免 盲 目的 V设 置造 成 靶 区欠 剂量 或 正 常 组织受到过多剂量 的照射 4 o l 中山大学肿瘤医院以 胶片照相验证方式分别对 3 5例鼻咽癌治疗患者 的 首 次治 疗 和 同 1 例 患 者 全 程 治疗 的 3 6次 摆 位 的验 证结果进行了统计分析 确定其鼻咽靶区定位的不 确定度为 2 mm 3 mm I舵 I 协和医院的沈捷等也报道 了 他 们 利 用 E P I D分别 检 测 和修 正 头颈 胸 腹 和盆 腔 治 疗 摆 位 误 差 的 结 果 4 3 1 山东 岳 金 波 等 报 道 了他 们 利用在线图像引导修正 自主呼吸下肝脏肿瘤治疗摆 位和指导计划靶区外放的经验 他们各 自使用的 技术方 式不 同 都 得到 了接近 的结果 目前 我 国还 未 能 普及应 用在 线 C T的三维 验证 方式 的条 件下 尽 量 利用现有手段开展治疗验证工作仍具有现实意义 维普资讯 3 我国 Q A Q C存在 的部分问题与技术 发 展 方 向 目前 尽管我 国的 Q A Q C工作已逐步得到越来 越高的重视 然而南于各地的设备和技术水平 的差 异和缺乏多中心协作的研究 各 自参差不齐的 Q A Q c方式与标准将会阻碍我们工作水平的进 步提 升 为解决 这个 问题 我 国卫 生部 已正式 立项 的一个 由北京 上 海 广州 四川和 国 内其他 1 0多个 放 疗 中 心共同参加的放疗 Q A规范协作研究 课题止在展 开 该 课题 结合 我 国的技术 水平 和现 状将 划分 不 同 的 Q A Q C层次进行 通过制订规范统一的分层 次 Q A Q C标准和临床试验 可望形成我国首部基于多 中心规范研究的 Q A Q C报告 同时也希望有更多的 放 疗单位 参加 这项 研究 以保 证得 到 既适合 我 国不 同技术水平的高水平 又具有真正指导意义的 Q A Q C规 范文 件 在过 去 的两年 问 放 射 治疗计 划设计 的影像 采 集 已经从 i维 C T迈 向 了四维 的时代 四维 C T技 术 通 过注 册不 同的 呼 吸 时相 进行 分 时 相 的体 积重 建 可 以很好地 描述 由于呼 吸运动 造成 的放疗 靶 的位 置和形 态 的改变 利 用在各 个 不 同时刻采 集到 的 C T 图像上勾画的靶区的迭加集合 即所谓的最大密度 投影方 式 计划 设计 者可 以得 到更加 准确 地包 含靶 区运动 范 围的治疗 靶 区 并 可能 减少 正常组 织 受到 无 谓 的照射 中山大学 肿瘤 医 院在 国内率先 在 肺癌 和肝 癌 患者 的治 疗计 划设 计 上 使 用 了 4 D C T 技 术 他们报道的结果 明显减少了计划靶 区的体积 为提 高 靶 区剂 量 或 减 少 正 常组 织 并 发 症 提供 了机 会 I j 国外学 者正 在开 展 4 D C T 配合 呼吸 门控技 术 开展 呼 吸 门控治 疗 的研究 利 用 4 D C T 的 呼吸注册 图像 可 以选 择 一个 靶 区运 动 不 超 过允 许 范 围 的时 间 区 间 控制加速器只在这个区间内出束照射 这样将使治疗 靶区的勾 画范围进一 步缩 小 从 而可能大辐度 提高靶 区剂量或减少 治疗 的分割次数 最 大程度地提 高治疗 的效果 但是 目前 的在线 影像 引导技术还不 能做到 真正 的实时 3 D影 像采集 当患 者 的呼吸频 率或 幅度 发 生改 变时还 不 能可靠 地保证 门控治疗 的靶 区位 置 重复性 如何解决这个问题将是未来的 Q MQ C课题 之一 我们面临的另一个重要 的 Q A Q C困难是放射 治疗计划的 自适应修正问题 随着治疗的进行 肿瘤 靶 区 在不 断退缩 病 人也 可能发 生 体形 的消瘦 等 改 变 这意味着每天治疗真正照射到患者体内的剂量 分布 并不 是如 当初设 计 的一 样 同样 地 对 肺部 治疗 时 由于 8 市 组 织 密度 和形 态 等 随呼 吸 在不 断 改 变 而 我 们 只是按 静止 的 图像进 行剂 量计 算 这些 因 素造 成 的靶 区 和周 围组 织 剂 量 的误 差可 能 是 非 常 显 著 的 目前国外在这方面的研究集 中在靶区和器官的 变形模式上 如果我们能够准确地预测靶 区及其周 围组织 的改 变范 围 放 射 治疗 的剂量 精度 将 大 幅提 高 我 们 前期 为各 个环 节所 做 的 Q A努 力将 更 加有 效 放射 治疗 将 真正步 人剂 量引 导 的个体 化治 疗新 时代 4 结束语 放射 治疗 的物理 技 术质量 保证 与质 量控 制 是保 证 和提高整个肿瘤治疗水平的基础 Q A Q C的执行 需要高度的标准化和规范化 我国的放疗物理 Q A 丁作 正在 得到越 来越 多 的重视 和提 高 随着 放疗 技 术本身 的不断进 步和复杂化 对 Q A Q C的要求也相 应地更加复杂和精细 Q A Q C T作本身技术水平和 质量的提高 需要我们广大放射物理师 放射治疗技 师 放 疗 医师和 其他放 射治 疗相 关技 术人 员 共 同努 力不 懈 改进 和提 高 也 需要 政府 和 医疗管 理 部 门给 予更 多 的重视 和 支持 期 待在 不久 的将来 我 国的放 射治疗物理 Q A Q C和肿瘤 治疗水平会有更大和更 快 的提 高 参考文献 1 I n t e r n a t i o n a l O r g a n i z a t i o n f o r S t a n d a r d s i t i o n I S 0 Q u a l i t y ma n a g e me nt a nd qu a l i t y a s s ur a n c e s t a nd a r d s p a r t I g u i d e l i n e s fo r s e l e c t i o n a n d u s e S G e n e v a I S O 1 9 9 4 2 1 Ame r i c a n As s o c i a t i o n o f P h y s i c i s t s i n Me d i c i n e f AA P M Ph y s i c a l a s p e c t s o f qu a l i t y a s s ur a n c e i n r a d i a t i on t h e r a p y r e p o rt o f AAPM Ra di a t i o n The r a py Commi t t e e Ta s k Gr o u p T a s k Gr o u p 2 4 R1 N e w Yo r k AAP M 1 9 9 4 3 1 Ame ric a n As s o c i a t i o n o f P h y s i c i s t s i n Me d i c i n e f AAP M C o m p r e h e n s i v e Q A f o r r a d i a t i o n o n c o l o g y R e p o rt o f AAPM Ra di a t i o n Th e r a py Commi t t e e Ta s k Gr o up No 4 0 J 1 M e d P h y s 1 9 9 4 2 1 4 5 8 1 6 1 8 4 1 A m e r i e a n A s s o c i a t i o n o f P h y s i c i s t s i n Me d i c i n e f A A P M Q u a l i t y a s s u r a n c e for c l i n i c a l r a d i o t h e r a p y t r e a t me n t pl a nn i ng Re po rt o f AAPM Ra d i a t i on Th e r a py Commi t t e e T a s k G r o u p N o 5 3 J M e d P h y s 1 9 9 8 2 5 1 0 1 7 7 3 1 8 2 9 5 1 A me r i c a n As s o c i a t i o n o f P h y s i c i s t s i n Me d i c i n e f AAP M C l i n i c a l u s e o f e l e c t r o n i c p o rt a l i ma g i n g r e p o rt o f AAP M R a d i a t i o n T h e r a p y C o mm i t t e e T a s k G r o u p 5 8 Me d 中国肿瘤 2 0 0 8年第 l 7卷第 8期 维普资讯 6 8 9 1 0 1 2 1 3 l 4 1 5 1 6 P h y s 2 0 0 I 2 8 5 7 l 2 7 3 7 Wo r l d H e a l t h O r g a n i s a t i o n WH O Q u a l i t y a s s u r a n c e i n r a d i o t h e r a p y R G e n e v a WH O l 9 8 8 I n t e rna t i o n a l A t o m i c E n e r g y A g e n c y I A E A Q u a l i t y a s s u r a n c e i n r a d i o t h e r a p y R 1 V i e n n a I A E A l 9 9 7 I n t e r n a t i o n a l A t o m i c E n e r g y A g e n c y I A E A S t a n d a r d i z e d qu a l i t y a u d i t p r o c e du r e s f o r on s i t e do s i me t r y vi s i t s t o r a d i o t h e r a p y h o s p i t a l s R V i e n n a I A E A 1 9 9 9 L e e r J W Mc Ke n z i e A S c a l l i e t P e t a 1 P r a c t i c a l g u i d e l i n e s for t h e i mp l eme n t a t i o n o f a q u al i t y s y s t e m i n r a d i o t he r a py ES TRO Ph y s i c s for Cl i n i c a l Ra d i o t he r a p y bo o k l e t N o 4 R1 E S T R O B r u s s e l s I n t er na t i o n a l Co mmi s s i o n on Rad i o l o g i c a l Uni t s a nd Me a s u r e m e n t s I C R U D e t e r mi n a t i o n o f d o s e i n a p a t i e n t i r r a d i a t e d b y be a ms o f X o r g amma r a y s i n r a di o t he r a p y p r o e e d u r e s I C R U R e p o rt 2 4 R B e t h e s d a M a r y l a n d I C R U 1 9 7 6 B a r l e y V B a rr e t t A B a rre t t J e t a 1 Gu i d e l i n e s for e x t e r n a l b e a m r a d i o t h e r a p y J C l i n O n c o l 1 9 9 9 l 1 4 S 1 3 5 一 S1 72 T h w a i t e s D I S c a l l i e t P L e e r J W e t a 1 Q u a l i t y a s s u r a n c e i n r a d i o t h e r a p y J R a d i o t h e r O n c o 1 1 9 9 5 3 5 1 6 1 7 3 卫 生 部 令 第 4 6号 放 射 诊 疗 规 定 中华 人 民 共 和 同 卫 生 部 2 0 0 6 A me f e a n A s s o c i a t i o n o f P h y s i c i s t s i n Me d i c i n e A A P M Rad i a t i o n t r e a t me n t p l a n ni n g d o s i me t ry v e r i c a t i o n r eD o r t o f R a d i a t i o n T h e r a p y C o m mi t t e e T a s k G r o u p 2 3 R W o o db ury Ame ric a I ns t i t ue of Ph y s i c s 1 99 5 A m e r i c a n A s s o c i a t i o n o f P h y s i c i s t s i n Me d i c i n e A A P M B a s i c a p p l i c a t i o n s o f mu h i l e a f c o 1 1 i ma t 0 r s r e p o r t o f Ra d i a t i o n T h e r a p y C o m mi t t e e T a s k G r o u p N o 5 0 R 1 Ma d i s o n AAPM 2 001 A m e fi c a n A s s o c i a t i o n o f P h y s i c i s t s i n Me d i e i n e f A A P M Q u a l i t y a s s u r a n c e for c o m p u t e d t o m o g r a p h y s i m u l a t o r s a nd t h e e o mpu t ed t omo g r a p hy s i mul a t i o n pr o c e s s Re p o r t o f R a d i a t i o n T h e r a p y C o m mi t t e e T a s k G r o u p N o 6 6 J 1 Me d P h y s 2 0 0 3 3 0 1 0 2 7 6 2 2 7 9 2 1 7 C o n s t a n i n o u C H a r i n g t o n J C D e w e r d L A A n e l e c t r o n d en s i t y p h an t o m for c a l i be r a t i n g CT b a s e d p l a n ni ng co n f l 8 1 9 p u t e r s t o c o rr e c t f o r h e t e r o g e n i t e s J Me d P h y s 1 9 9 2 1 9 2 3 2 5 3 3 2 Rad h e Mo h an Ma r k Arnfie l d Shi d on g To n g e t a 1 Th e i mpa c t o f flu c t u a t i o n s i n i n t e n s i t y p a t t e r ns o n t he n u mb e r o f mo n i t o r u n i t s a nd t he qu a l i t y a n d a c c ur a c y o f i n t en s i t y m o d u l a t e d r a d i o t h e r a p y J Me d P h y s 2 0 0 0 2 7 6 1 2 2 6 1 2 37 E mi l y H e a t h J a n S e u n t j e n s o f a BEAMn r c c o mpo n e nt De v e l o pme n t an d v a l i d at i on mo du l e for a cc u r a t e Mo nt e Ca r l o mo d el l i n g o f t h e va fia n d yn a mi c mi l l e n n i um mul t i 一 1 e a f c o l l i m a t o r J P h y s Me d B i o 1 2 0 0 3 4 8 2 4 4 0 4 5 4 0 6 3 2 0 Le a 1 F S 6 n c h e z Do b l a d o R Ar r 6 n s R e t a 1 MLC 1 e a f wi d t h i mpa e t o n t h e c l i n i c a 1 do s e d i s t r i b ut i o n a Mo n t e C a d o a p p r o a c h J I n t J R a d i a t O n c o 1 B i o 1 P h y s i c s 2 0 0 4 5 9f 51 1 5 48 l 5 5 9 2 l 1祁振宇 黄劭敏 邓小武 放疗计 划 C T值的校准检测及 其影 响因素分析l J 1 癌症 2 0 0 6 2 5 f 1 l l 0 1 1 4 中国肿瘤 2 o 0 8年第 1 7卷第 8期 I 2 2 1黄 晓延 黄劭敏 张黎 等 j维治疗计划系统 的剂量学 验证l J 1 中华放射 肿瘤 学杂 志 2 0 0 6 1 5 6 4 9 6 5 0 0 2 3 1符贵山 戴建荣 探测器阵列存 MI C校准及质量保证 巾 的应 用 发 C 1 国 际 医学 物理 会议 文集 中 同杭 州 2 0 0 6 2 4 1 马金利 蒋 国梁 傅小龙 窄带 野胶 片检查在 多叶准直 器质量保证 巾作用探讨 J 1 中华放射肿瘤学杂 志 2 0 0 4 l 3f 2 1 1 2 3一l 2 6 2 5 1于金明 于甬华 放射治疗的质量保证