山西晋神沙坪煤业有限公司.doc

山西晋神沙坪煤业有限公司综掘一队“113”窒息事故调查报告二一四年七月十八日山西晋神沙坪煤业有限公司综掘一队“113”窒息事故调查报告2014年1月13日18:30分左右沙坪煤业有限公司综掘一队跟班安全副队长孙长青，18207胶运顺槽横穿18206回风顺槽时，进入贯通区域，昏迷倒地。于18:46分升井送往府谷县人民医院，19：38分经医院抢救无效死亡。3月13日，由集团公司安监局组织纪委、工会、调度中心、生产技术部等相关部门组成“晋能集团山西晋神沙坪煤业“313”事故调查组”，对事故进行了勘查、资料收集和调查取证，现报告如下：一、事故单位概况山西晋神沙坪煤业有限公司（简称沙坪煤业）隶属于山西晋神能源有限公司（简称晋神公司），是晋神公司整合火山煤矿（45万t/a）、石梯子煤矿（30万t/a）、大石沟联营煤矿（9万t/a）、纸房沟煤矿（30万t/a）、双口煤矿（9万t/a）、南正沟煤矿(9万t/a)、杨家沟煤矿（21万t/a） 7座小煤矿而成。经济类型为有限责任公司。沙坪煤业位于忻州市河曲县旧县乡，矿区面积22.5914平方公里，批准开采6#-14#，地质储量6.88亿吨，设计可采储量3.96亿吨。沙坪煤业2005年7月开工建设，2010年7月正式投入生产，为采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证、企业法人营业执照、矿长资格证和矿长安全资格证六证齐全有效的生产矿井。安全许可证载能力240万吨/年，服务年限119.5年。矿井水文地质类型中等，为瓦斯矿井，8#煤尘具有爆炸性，为自燃煤层，自燃发火期一般为34个月。采用由巡镇110Kv变电站两回母线双回路供电，开采方式为地下开采。开拓方式为主斜副平，提升方式和运输方式均为带式输送机和无轨胶轮车。通风方式为中央并列式（三进一回：主斜井、副平硐和排水平硐与回风斜井），井下安全避险六大系统完善。矿井现采8#煤层，煤层平均厚度4.7m，有1个综采工作面（即18302面衔接备用面18301）和2个掘进工作面（即18202胶辅运输顺槽和二盘区运输大巷）。综采工作面三机等主要设备为太原矿山集团生产的MG650/1605-WD电牵引采煤机，山西平阳重工生产掩护式电液控液压支架，山西煤矿机械制造有限责任公司生产的SZZ1200/1400刮板转载机、SGZ1000/3*855刮板运输机、ZY2700自移机尾、PLM3500破碎机。工作面总装机功率6300KW，总吨位约5400T。巷道掘进采用连采机+梭车+锚杆机施工，巷道支护顶部为“钢筋锚杆+菱形铁丝网+锚索”联合支护；巷帮为“钢筋锚杆+菱形铁丝网”支护，局部巷道工作面帮采用“玻璃钢锚杆+木托盘”支护联合支护；布置在煤巷的开拓等服务年限较长巷道采用锚喷等联合支护。 二、事故经过2014年1月13日17:10分左右,综掘一队跟班队长孙长青组织刘艳虎（班长）、任斌（破碎机司机）、张银举（综掘机司机）、郭建杰（锚杆操作工）四人下井，17:33分左右到达井口下井，18:05分左右到达工作面，由刘艳虎等人做扫帮准备，孙长青进行开工前安全检查，综掘机开工作业。18：30，综掘机前右侧与18206回风顺槽巷道贯通(18206回风顺槽贯通前处于空间封闭状态)，孙长青进入贯通区域查看，昏迷倒地。综掘机司机张银举感觉不对，他边喊人边去扶孙长青，此时刘艳虎、郭建杰、任斌听见呼喊跑过来扶孙长青，孙长青此时已不能行走，四人就将孙长青背出的同时任斌将情况汇报队里及调度室，调度室接到汇报立即调车接人，同时安排矿救护车在井口等候。任斌等四人背扶孙长青到交接班区域时遇见送饭车任斌和刘艳虎便将孙长青送出，升井后由李永勤、贺瑞峰乘坐矿救护车送往府谷县人民医院，经医院抢救无效死亡。孙长青，男，汉族，身份证号内蒙古自治区包头市东河区莎木佳镇莎木佳南三区，工作单位：晋神公司沙坪煤矿。三、事故原因和性质（一）事故原因1、直接原因巷道贯通后，在瓦斯员未检查贯通处气体状况的情况下孙长青进入贯通处造成窒息，是这起事故的直接原因。2、间接原因（1）巷道贯通安全措施会审不认真，总工程师、安全副矿长没有认真审查巷道贯通措施，是事故发生的间接原因。（2）巷道贯通安全措施没有认真执行，18207综掘工作与18206胶运顺槽贯通前，18206胶运顺槽处于密闭状态，没有安排专人进行瓦斯排放工作，是这起事故的间接原因。（3）安全培训流于形式，没有真正提高从业人员的安全作业技能，是这起事故的间接原因。（二）事故性质：责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）事故单位1、沙坪煤业总工程师王大鹏，为带班矿领导，负责全矿安全生产技术和当班安全生产工作。未认真会审审查巷道贯通安全措施，对贯通措施贯彻执行不到位没有进行督促纠正，对这起事故负主要领导责任。决定：给予王大鹏罚款15000元。2、沙坪煤业安全矿长岳小健，负责全矿安全生产工作。日常安全管理不到位，没有会审贯通安全措施；对掘进作业现场存在的安全隐患整改不及时，对贯通安全监督检查不到位，对这起事故负主要领导责任。决定：给予岳小健罚款10000元。3、沙坪煤业矿长田宏伟，是全矿安全生产第一责任人，对安全生产管理制度监督检查不力，从业人员安全教育培训不到位，对这起事故负主要领导责任。决定：给予田宏伟罚款10000元。4、沙坪煤业书记郭小平，是全矿安全生产工作主要负责人，对安全生产管理制度监督检查不力，对这起事故负有主要领导责任。决定：给予郭小平罚款10000元。5、晋神能源有限公司总工程师邬培菊，负责晋神公司“一通三防”等工作，对所属矿井贯通等工作指导不力，对贯通安全技术措施督促检查不到位，对这起事故发生负领导责任。决定：给予邬培菊罚款5000元。6、晋神能源有限公司生产副经理郭秀明，分管晋神公司生产管理等工作，对所属煤矿生产管理不力，对安全管理检查不到位，对这起事故发生负领导责任。决定：给予郭秀明罚款5000元。7、晋神能源有限公司安全副经理尚重远，负责晋神公司安全管理工作，对日常安全监管不严，对这起事故发生负领导责任。决定：给予尚重远罚款2000元。8、对晋神公司领导班子成员个人安全风险抵押考核按照晋能有限责任公司岗位安全风险抵押考核办法的相关规定进行考核，处罚兑现。9、晋神公司安全管理不到位，对沙坪煤业安全监管不到位，安全意识淡薄，监督检查力度不够，管理不到位，对事故的发生负有管理责任。决定：给予晋神公司罚款50万元。（二）要求10、晋神公司负责落实以上处理意见和建议，并负责对沙坪煤矿事故其他相关责任人员进行处理。11、以上罚款责成晋神公司负责上缴集团公司财务部，由集团公司财务部收缴后存入安全专用账户。 五、事故防范和整改措施建议为深刻吸取事故教训，举一反三，现对各二级公司及所属煤矿提出如下要求：（一）深刻汲取事故教训，加强安全基础管理工作，切实加强调度、出入井管理、业务素质培训等工作，建立完善各项管理制度，并严格落实执行工作。（二）认真贯彻落实矿领导和施工队双带班各项制度的落实，重点抓好综采工作面回撤安装、过地质构造、巷道开口、贯通等重要地段、关键环节的现场管理,杜绝微风、无风、循环风作业。（三）进一步强化巷道贯通作业规程的编制审核和贯彻落实，做到组织措施、安全技术措施符合现场实际；（四）加强对职工的技术培训和思想教育工作，提高业务素质，增强主人翁意识