硬膜外麻醉的手法.doc

硬膜外麻醉的手法：硬膜外麻醉即硬脊膜外神经阻滞麻醉。 操作方法如下： (1)侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。 (2)按手术要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之间，选择好脊椎间隙，先作局部麻醉，用勺状穿刺针头穿刺。穿刺方法有二：与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。 (3)穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气(或生理盐水)的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时有“脱空感”，利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。如无负压等现象，则继续进针，若发现脑脊液，即说明已穿过硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。 (4)确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。常用麻醉药有2%利多卡因(又称赛罗卡因)或2%地卡因，内加0.1%肾上腺素0.10.2mL。利多卡因一般成人单次用量不能超过500mg，地卡因单次用量不超过60mg。对持续性硬膜外麻醉可按手术要求陆续分次给药。麻醉的全过程应密切注意掌握病人的反应及麻醉平面的变化。 (5)如需作持续性硬膜外麻醉，先取与勺状针头大小相应的输尿管导管一根，预先测试是否通畅，并测好长短尺寸。将勺状针头的斜面向上(或向下，按手术要求而定)，输尿管导管从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内35cm即可，不要过长。在拔勺状针头时切勿将导管带出腔外，从导管内试注少量麻醉药约2mL，如无阻力，局部不隆起，亦无液体外溢，即证明导管仍在外腔内。最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。硬膜外麻醉的并发症全脊髓麻醉的预防诊断和处理原则问题答案 医疗 泉州市 杨晓初浙江新昌中医院麻醉科312500临床中可遇到一些手术后并发症 ，医生和患者往往误认为是麻醉并发症，其实不然，通过认真仔细地检查，发现很多与麻醉本身并无直接关联。笔者仅举两例说明，希引起同行注意。病例一：男性，53岁，因“发现左侧腹股沟可复性肿块五年余”，拟“斜疝”行疝囊高扎加修补术。择T12L1椎间隙行连续硬膜外麻醉，麻醉操作穿刺置管均顺利。采用1.6%利多卡因局麻药，麻醉效果佳。术后一天，患者诉左大腿外侧皮肤疼痛，手术医生认为是硬膜外麻醉后并发症，要求向家属解释。查体：屈颈试验(-)，直腿抬高试验(-)，加强试验(-)，仰卧挺腹试验(-)，股神经牵拉试验(-)，梨状肌试验(-)，“4”字试验(-)，骨盆分离试验(-)；腰椎生理弯曲存在，活动可，胸腰椎各间隙及椎旁无压痛，穿刺点局部无红肿、热、痛；左大腿外侧(约巴掌大小)皮肤感觉异常，浅感觉减退，伴轻度痛觉过敏；左髂前上棘内下约2cm处有压痛伴放射痛；膝反射、腱反射正常，病理反射未引出。回顾手术过程，因患者病程长、粘连较重，手术切口延长且偏外侧，并多次使用腹壁拉钩等器械。会诊意见：左侧股外侧皮神经损伤，考虑与手术操作不当有关。给予非甾体类消炎止痛药，地塞米松抗炎消肿，弥可保营养神经等对症处理，一周后痊愈。分析:股外侧皮神经由第2、3腰神经构成，在体侧壁、髂窝里沿着髂肌表面向下斜行，于腹股沟韧带之下紧靠髂棘面通过，穿越大腿筋膜下，主要支配大腿外侧皮肤的感觉。此神经与手术操作部位毗邻，如手术的不慎操作即可引起局部神经水肿炎症，直至出现神经症状表现。如椎管内穿刺操作损伤，则主要表现为神经根性症状，与此病例体征明显不符，可以排除硬膜外麻醉后并发症。病例二：男性患者，58岁，因左胫腓骨折行切复内固定术，选择L3、4间隙行蛛网膜下腔阻滞麻醉，穿刺成功见清澈脑脊液后注入10%葡萄糖1ml和0.75%布比卡因1.5ml混合液，麻醉效果佳。术后第三天，患者诉头枕部剧烈疼痛，VAS评分9分，起床转头时尤甚，疼痛呈放射状，经补液等治疗无效。病房医生认为是腰麻后头痛，请求会诊。查体:颈椎活动度可，右侧C2C3椎旁压痛明显，右枕大、枕小神经压痛，椎间孔挤压试验(+) ，叩顶试验(+)，引颈试验(+)，臂丛神经牵拉试验(-)，肱二头肌、肱三头肌反射正常，桡、尺膜反射正常，霍夫曼征(-)。追问病史，患者有颈部不适两年余，偶有头晕。颈椎X拍片检查示颈椎骨质增生、生理曲度改变、C2、.C3间隙略窄。头颅CT检查无明显异常发现。结合病史体征，考虑颈源性头痛。即入手术室，在C型臂X线引导下行选择性C2、.C3神经根阻滞术，疼痛既明显缓解，VAS评分2分。继续采用颈椎牵引、口服妙纳等，三天后疼痛完全消失，一直未再发。两周后来疼痛门诊随访，加拍颈椎MRI，示C2C3椎间盘轻度突出。分析：原有颈椎疾患者，围手术期因焦虑、应激、卧具（如枕头）、睡眠姿势等的改变，可使颈肩部的肌肉痉挛和血管收缩，并使5-羟色胺、乳酸、缓激肽等致病物质的局部堆积、细胞内外钾离子转运障碍，肌肉、肌筋膜的血液环障碍等，导致头枕部头痛。颈源性头痛多偏于一侧，或双侧交替发作的单侧头痛，极少全头痛。头痛起于颈枕部，可沿颈枕部放射至顶颞部等，颈部活动受限。而腰麻后头痛多于枕部、顶部、颞部等的搏动性头痛，双侧为主，疼痛特点受体位影响，平卧位时上述症状可减轻，多系脑脊液低压性头痛，一般采用颈部放松疗法无效。颈源性头痛如不认真检查，极易与腰麻后头痛混淆。本例使用选择性C2、.C3神经根阻滞及肌肉松弛剂等后疼痛即明显缓解，以及放射影像学检查等进一步证实了病因，也排除了腰麻后头痛的可能。结论：一些手术后并发症的鉴别往往比较复杂，如不仔细检查极易误诊。麻醉科医生更应该加强医学综合素质的提高，及时识别和正确处理并发症。否则，在医患矛盾日益尖锐的今天，极易使自己陷入十分不利的处境硬膜外麻醉并发症分析来源：互联网作者：刘怀琼发表日期：2009-4-3 第三军医大学大坪医院麻醉科(400042) 刘怀琼中华麻醉学杂志编辑部曾经组织过两次麻醉并发症研讨会，其中硬膜外麻醉并发症所占的分量较大。会议过去已经几年，类似的并发症时有发生，有必要就此分析讨论，引起更多人的重视。根据收集的资料大致可以分为以下几种情况：局麻药进入血管内引起中毒反应107例，局麻药进入蛛网膜下腔内引起全脊麻72例，拔管困难和导管折断54例，脊神经根损伤31例，胆心反射22例，截瘫12例，硬膜外血肿压迫5例。一、 情况分析（一）药物进入血管内引起中毒反应的发生率较高，某医院5075次硬膜外麻醉发生21例（约0.4%）。穿刺至硬膜外腔发生出血还是比较多见，出血多时可改换穿刺点，再遇出血则应放弃硬膜外麻醉。至于是否会发生硬膜外血肿，要考虑病人在术前是否有凝血功能障碍，是否出血量很多不易停止，是否穿刺困难而反复多次穿刺不愿改换麻醉方法。硬膜外穿刺出血，不一定都会发生药物中毒反应，要视损伤血管破口大小而定。报道中多认为导管进入血管内，这种可能性较小，更大可能是硬膜外注药后升高了腔内压力，促进局麻药从血管破口进入血液。尚需实验证实。要区别导管是否进入血管，在血凝固前观察流出速度和压力柱便可推测。(二) 局麻药进入蛛网膜下腔引起全脊麻偶有发生，处理不当会致死亡。某院25176例硬膜外麻醉中发生6例（0.024%）。多为穿刺针刺破硬脊膜未被发现，或者是太硬的导管刺破硬脊膜，注射试验剂量后发生全脊麻。及时发现和积极支持循环、呼吸，不至于死亡。（三）拔管困难和导管折断时有发生，各医院发生率不一样，如2/16264（0.012%）、1/4559（0.02%）及15/8560（1.8%）。除和导管质量有些关系外，过去导管是多次使用，质地变应，易刺破硬脊膜，且易折断。现在采用一次性导管，发生机会减少。拔管困难和置管顺利与否可能有关，和体位改变也可能有关。打折之处多在导管进入硬膜外腔时，为收缩的肌肉所夹住，或为骨边缘所卡住，用力拔时造成折断。一般断管留在硬膜外腔没有妨碍。某院一例断管遗留15年无后遗症，我们一例也有15年之久。也有报道立即手术取出。根据具体情况介绍多种拔管技术。（四）神经根损伤，多是穿刺点偏离棘突中线，越过横突，在椎间孔附近刺伤神经根。多发生在初学者。虽然病人在36月可愈，但痛苦很大且不能正常工作。导管在硬膜外腔刺伤神经根机会太少，有报道硬膜外镇痛时，导管压迫神经根造成损伤。（五）胆心反射造成的心动过缓较多见，容易处理，如果未及时处理，或者同时伴有低氧血症、高碳酸血症以及严重的手术刺激，可发生意外的心跳骤停。这与硬膜外麻醉不完善有关系，为安全起见多采用全麻。发生率无详细的统计资料。（六）截瘫的发生较少，但后果严重，发生截瘫的原因与肿瘤有关者4例，术前应重视病史询问，加强检查，病人可能没有预兆的症状和体征，硬膜外麻醉后才引起截瘫，可能与硬膜外腔压力升高有关。硬膜外腔注入空气过量，结果在脊髓周围形成环状压迫。最后是操作粗暴，直接刺入脊髓，甚至置管注射局麻药，造成脊髓损伤。脊髓缺血，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量，易造成缺血性损害。（七）硬膜血肿压迫，发生在以下情况：穿刺困难，反复操作，出血量多，形成血块。腹腔内压力过高，如足月妊娠、腹水过多、腹内巨大肿瘤、肠梗阻等，硬膜外腔静脉发生怒张，穿刺时易损伤出血形成血肿。病人有凝血功能障碍，此类病人易出血，多数在麻醉前就放弃了硬膜外麻醉。二、预防措施（一）严格选择适应证要严格掌握硬膜外麻醉的适应证。脊椎畸形者穿刺多半困难，勉强穿刺出血机会多。脊椎疾病如椎管内肿瘤，脊椎结核伴有冷浓疡，脊椎外伤，曾作多次硬膜外麻醉者，都不应选作硬膜外麻醉。凝血功能障碍者应为禁忌。特别要排除一些内科疾病，常有误诊为外科疾病而手术者更应警惕。易发生血流动力学紊乱的病人，硬膜外麻醉是不适宜的。报道一心肌梗死病人在硬膜外麻醉下手术，上下肢驱血带后死于新的梗死。不要将硬膜外麻醉看作是简单技术操作，有求必应，吊以轻心。（二）改进操作技术目前操作技术不规范，没有操作规程。多数危及生命的并发症与操作有关。现在多用侧穿法，穿刺点离开棘突中线在1cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板背面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约23mm，幅度不宜过大，针尖不离开椎扳。抵黄韧带有质密感，针进入黄韧带后有落空感。主要靠手感，注射器内气泡不压缩，只是客观反映，不宜过多注入液体或空气。穿刺成功后置管应该很顺利。置管前应检查导管质量，包括硬度、韧性、有无折痕等。如果穿刺针有出血，量多成滴应放弃穿刺。少量出血可以置管。如导管内有血回流很快凝固，应拔出换间隙重新穿刺置管，或者放弃操作。至于硬膜外腔出血是否可注入止血药或溶栓药，目前还无人尝试。一般是注入局麻药或生理盐水，如出现血肿压迫，经CT证实可考虑用溶栓药。对穿刺有出血的病人，术后应随访观察。预计局麻药作用消失的时候，麻醉平面尚固定不变应有警惕，及早作CT检查。争取早作处理，6h以后效果就不理想。神经根损伤只能采用保守治疗。硬膜外腔发生粘连还很多，特别在多次硬膜外麻醉之后，发生的症状和体征也不一致，有的无症状体征，有的双下肢乏力可达10年之久。硬膜外腔给药要极其小心。（三）局麻药和辅助药试验剂量必不可少。必须记住每种药物的一次性总剂量。多种药混用，一次药量相当于每个药相加后的一次总量，短时内这个总量是不能超过的。不管用药途径如何，药物中毒死亡不少，应毕生注意。辅助药尽量肌肉注射，减少静脉用药次数，防止抑制呼吸而又未及时发现。少用氟哌啶和氯胺酮。（四）拔管困难报道取导管的方法很多，包括改变体位，注射局麻药，局部按摩，注射肌肉松弛药，骨盆牵引，用秃头针顺原穿刺路径导入，甚至切开取出。也有待几天后再拔。拔断后继续观察有无后遗症，不必大惊小怪。总之，三句话：严格掌握适应证，规范操作方法，慎重用药。麻醉方法不是雕虫小技，考虑不周全会造成生命危险。硬膜外麻醉就医网 作者：佚名 文章来源：医学素材网 阅读数： 病人入手术室前，要注意室内温度，冬天要提前打开空调，夏天要注意关空调。病人要摆好体位，头部垫个枕头，注意病人保暖，将病人服（进手术室的时候反穿）后面的纽扣解开，裤带也要松开。在穿刺前要定好位，摸好间隙，穿刺点，指甲稍微掐个痕迹。这个是旁正中定位。然后开始消毒，消毒前液要跟病人讲一声，我要给你消毒了，消毒液有点冷。先是一把刷子，一面刷，然后换一面，接着再刷一边，注意不要留皮岛。消毒的范围要比较大；然后铺巾。铺巾的时候要注意不要离穿刺点太近，贴紧皮肤。穿刺前再摸一下开始的定位，有的时候由于消毒液比较冷，病人会动掉体位。打皮丘之前要和病人讲一声，我要打针了，有一点点痛请不要动。注射器抽取5ml1的利多卡因，打皮丘。皮丘要打的好，一般成桔子皮样；进针不宜太深。皮丘打好后，慢慢垂直进针，一边进针一边打药；然后退到皮下，方向斜向上再打（硬膜外针进针方向）。然后用破皮针破皮，然后用硬膜外穿刺针，垂直进去，抵到椎板，退0.1mm，把针向上斜，探到间隙。慢慢进针，遇到有韧性阻力