南京市中年空巢家庭中父母生活状况调查问卷.doc

问卷编号：南京市中年空巢家庭中父母生活状况调查问卷亲爱的朋友：您好！我是*学院*系的学生，为了更加清楚地了解空巢现象对中年人的影响，探索帮助空巢家庭更好度过空巢期的方法，我们在南京市开展关于空巢家庭中父母的生活状况的调查研究。这份问卷将会耽误您短短几分钟的时间，调查不用填写单位和姓名，所以不用担心信息泄露等，希望您能根据自己的真实情况认真填写。非常感谢您的支持和合作！ *学院*系 *班 *说明：1.“空巢家庭”一般是指家庭中因子女外出工作、学习或成家从父母家庭中相继分离出去，只剩下父母一代人独自生活的家庭。2.该问卷的调查对象为有子女的空巢家庭中的父母。3.本问卷涉及单选题和多选题等多种题型，可根据具体要求填写答案，请在每题的答案中选择一个打，或者直接在 中填写。1.您的性别：A、男 B、女2.您的年龄：A、45岁及其以下 B、4650岁 C、5155岁 D、5659岁 E、60岁及其以上3.您目前的婚姻状况：A、未婚 B、已婚 C、离异 D、丧偶4.您的文化程度是：A、小学及其以下 B、初中 C、高中或初中中专 D、大专 E、本科 F、硕士及其以上5.您现在的工作情况：A、无业 B、在业 C、待业 D、退休 E、其他（请写明）6.您目前有几个子女：A、1个 B、2个 C、3个及其以上7.您的子女离开家多长时间了：A、一年及其以内B、一年至两年（包括两年）C、两年至三年（包括三年）D、三年至四年（包括四年）E、四年以上8.您的子女离开家的原因：A、求学 B、工作 C、结婚 D、参军 E、其他（请写明）9.对您的家庭来说，孩子是否很长时间是家庭的核心：A、是 B、否10您是否会觉得对孩子产生依赖呢：A、是 B、否11.您担心无法再直接管教孩子，孩子能否一路走好的问题吗：A、担心 B、一般 C、不担心12.您一般与您的子女联系的频率是：A、频繁 B、较多 C、较少 D、不联系（跳过）13.您一般采取什么样的沟通方式与您的孩子联系：A、打电话 B、发短信 C、上网视频聊天 D、写信或电子邮件 E、亲自去看 F、其他（请写明）14.您与孩子联系时，一般会涉及哪些方面内容：（可多选）A、生活琐事B、遇到的困难C、经济状况D、嘘寒问暖E、近来所思所想F、父母的近况G、其他（请写明）15.当您的孩子离开家的第一周后，你会觉得：（可多选）A、思念孩子 B、失落 C、焦虑 D、担心 E、不舍 F、适应 G、享受 H、高兴I、其他（请写明）16.当您的孩子离开家的一个月后，你会觉得：（可多选）A、思念孩子 B、失落 C、焦虑 D、担心 E、不舍 F、适应 G、享受 H、高兴I、其他（请写明）17.当您的孩子离开家的三个月后，您会觉得：（可多选）A、思念孩子 B、失落 C、焦虑 D、担心 E、不舍 F、适应 G、享受 H、高兴I、其他（请写明）18.您的子女离家后，多长时间会回家一次：A、每周一两次 B、每月两三次C、每月一次 D、两三个月一次E、半年一次 F、一年或更长时间一次19.当您的孩子回到家时，您与您的孩子的关系如何：A、亲密 B、一般 C、疏离20.当您的孩子回到家时，您与孩子的交流有共同语言吗：A、有很多共同语言 B、一般C、没有共同语言21. 您的子女离开家后，您会花多长时间去调整适应：A、一周及其以下B、一周至两周（包括两周）C、两周至一个月（包括一个月）D、一个月至两个月（包括两个月）E、两个月以上22.您一般采取怎样的方式去调整适应生活：（可多选）A、增多与子女联系的频率B、投入到事务中，比如工作、家务等C、和朋友倾述D、参加社区活动E、运动健身F、重拾或培养兴趣爱好G、其他（请写明）23.您日常的主要休闲娱乐方式是：A、看电视 B、上网 C、和朋友聚会D、运动或散步 E、做家务 F、无 G、其他（请写明）24.您对自己目前的生活满意吗：A、满意 B、一般 C、不满意25.您感觉自己的经济状况如何：A、困难 B、一般 C、宽裕26.您觉得目前自己的健康状况如何：A、好 B、一般 C、不好27.您目前每天平均睡眠时间的长度：A、8小时及其以上 B、7-8小时C、5-6小时 D、少于5小时28.您认为您目前的睡眠质量好吗：A、好 B、一般 C、不好29.从时间上看，您认为自身现在的饮食：A、规律 B、一般 C、混乱30.目前，您在身体锻炼方面:A、几乎每天都锻炼B、平均每周三到五次锻炼C、平均每周一到两次锻炼D、从不去锻炼31.您目前花多少时间来关注养生问题：A、很多时间B、一般C、很少时间D、几乎没有32.您现在的饮食结构（包括营养的搭配、食物的质量等等）如何：A、合理 B、一般 C、不合理33.您觉得需要有人来照顾您的日常生活吗:A、需要，觉得自己的精力不足B、一般，凑合着过呗C、不需要，自己能自理34.您是否想过自己老年的生活谁来照顾A、想过 B、没想过35.您希望谁来照顾您的日常生活比较好呢：A、自己 B、子女 C、保姆 D、其他亲属 E、朋友和邻居 F、其他（请写明）36.若能得到照顾，您希望得到哪方面的照顾：（可多选）A、起居护理（如吃饭穿衣洗澡大小便等） B、家务劳动（如做饭洗衣卫生清洁等）C、陪护外出（如看病购物外出活动等） D、精神慰藉（如看望聊天谈心等）E、专业技能服务（如理财旅游保健咨询学习新知识新技能等）F、协助发挥余热 G、其他（请注明） 37.您觉得自己或家庭最迫切需要解决的问题是：A、基本生活保障B、改善医疗保障C、改善住房条件D、改善生活照料E、消除孤独F、其他（请写明）38您是否愿意发挥余热：A、是 B、否，力不从心（跳过39、40题）39如果愿意，主要做些什么：A、照顾子女或其他人 B、教育青少年C、调解邻里纠纷 D、维护社会治安E、继续发挥自己专长从事生产或义务劳动F、其他（请写明）40您觉得做这些事情对您有帮助吗：A、有 B、一般 C、没有41.您觉得您自己家庭的空巢现象对您的生