胃癌病例分析报告-硕士论文

分类号 R 5 7 3 9 密级 公开 单位代码 1 0 4 2 2 学号 2 0 1 0 2 3 0 0 1 5 0 菇办善 硕论文 论文题目 胃癌病例分析报告 G a s t r i cC a n c e rC a s e sA n a l y s i sR e p o r t 作者姓名张晓静 学院名称医学院 专业学位名称内科学 消化系病 指导教师郝洪升教授 合作导师 2 0 1 3 年5 月6R 原创性声明 本人郑重声明 所呈交的学位论文 是本人在导师的指导下 独 立进行研究所取得的成果 除论文中以注明引用的内容外 本论文不 包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果 对本文的研 究做出重要贡献的个人和集体 均己在文中以明确方式标明 本声明 的法律责任由本人承担 论文作者签名 珈缔日期 丝 兰 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留 使用学位论文的规定 同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版 允许论 文被查阅和借阅 本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索 可以采用影印 缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文 保密论文在解密后应遵守此规定 论文作者签名 张眩谚 导师签名 期 兰 山东大学硕士学位论文 目录 中文病情简介 1 英文病情简介 2 诊断及诊断依据 3 鉴别诊断 5 治疗方案 6 治疗结果和讨论 8 国内外诊治进展 9 参考文献 1 3 综述 早期胃癌的诊断进展 1 4 参考文献 2 4 致谢 2 8 山东大学硕 学位论文 C A T A L O G I l l n e s sI n t r o d u c t i o ni nC h i n e s e 1 I l n e s sI n t r o d u c t i o ni n E n g l i s h 2 T h eD i a g n o s i sa n dT h eD i a g n o s i sB a s i s 3 T h eD i f f e r e n t i a lD i a g n o s i s 5 T r e a t m e n tO p t i o n s 6 R e s u l t sa n dD i s c u s s i o n 8 P r o g r e s si nD i a g n o s i sa n dT r e a t m e n ta tH o m ea n dA b r o a d 9 R e f e r e n c e s 1 3 R e v i e w P r o g r e s si n t h eD i a g n o s i so fE a r l yG a s t r i cC a n c e r 1 4 R e f e r e n c e s 2 4 T h a n k s 2 8 2 山东大学硕 学位论文 一 中文病情简介 患者 男 7 3 岁 因 反复黑便3 月余 加重伴呕血3 天 急诊入院 患 者3 月余前无明显诱因出现黑便 1 次 目 每次量约2 0 0 9 伴上腹部不适 暖 气 乏力 头晕 无腹痛 无呕血 无反酸 烧心 无食欲减退 在滦县中医医 院住院诊治 予泮托拉唑等药物治疗 好转出院 6 天前患者因右下肢痛口服中 成药 灵仙胶囊 后 出现黑便 为不成形柏油样便 每日3 4 次 每次量约 2 0 0 9 伴上腹不适 乏力 头晕 晕厥一次 再次于滦县中医医院住院诊治 禁 食水 予抑酸 止血等药物治疗 病情好转 5 天前开始进食流质 3 天前出现 呕血一次 为暗红色血性液体 量约6 0 0 m l 黑便一次 量约5 0 0 9 出现晕厥 经扩容 抑酸 止血及输注红细胞 病情稍稳定 未再呕血及解黑便 为进一步 明确诊断 来我院 急诊以 上消化道出血 收入院 患者自发病以来 曾出现 晕厥 进食少量流质 大便如上述 小便无异常 体重无明显变化 既往高血压病 冠心病及脑梗塞病史 无溃疡病史 无药物过敏史 查体 T 3 6 2 C P 9 0 次 分 R1 8 次 分 B P11 2 7 2 m m H g 老年男性 发育 正常 消瘦 神志清 精神萎靡 言 语不利 全身皮肽 粘膜无黄染 无肝掌及 蜘蛛痣 无出血点 浅表淋巴结未触及肿大 巩膜无黄染 睑结膜苍白 双肺呼 吸音低 未闻及干湿哕音 心率9 0 次 分 心律规整 心音低钝 各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音 腹部低平 无腹壁静脉曲张 无胃肠型及蠕动波 触软 无 压痛及反跳痛 未触及包块 肝脾肋下未触及 M u r p h y 征阴性 肝肾区无叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音活跃 双下肢无水肿 实验室和辅助检查 2 0 1 2 年2 月2 9H 血常规提示W B C7 0 7X1 0 9 L N4 5 9 R B C1 9 7 X1 0 2 几 H b 5 8 9 L P L T1 5 1 1 0 9 L 二 C a s eb r i e fi n t r o d u c t i o n A 7 3 一y e a r o l dm a np r e s e n t e d0 nM a r 0 3 2 0 1 2t ot h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n tw i t hm e l e n aa n dv o m i t i n go fb l o o d T h r e em o n t h sb e f o r e t h e p a t i e n td e v e l o p e dm e l e n ao fa b o u t2 0 0 9 1 t i m e d a y w i t h e p i g a s t r i e d i s c o m f o r t f a t i g u ea n dd i z z i n e s s b u tw i t h o u te p i g a s t r i cp a i n d y s p e p s i a a n da c i d r e g u r g i t a t i o n H er e c e i v e dt r e a t m e n tw i t h o u ta n yf u r t h e r e x a m i n a t i o n e gg a s t r o e n d o s c o p y S i xd a y sb e f o r e h eh a d t a r r ys t o o l a g a i n 3 4 t i m e s d a y 2 0 0 9 t i m e w i t he p i g a s t r i cd i s c o m f o r t f a t i g u ea n da s y n c o p ea t t a c k T h r e ed a y sb e f o r e h ev o m i t e db l o o do fa b o u t6 0 0 m la n d p a s s e do n em o r et a r r ys t o o la b o u t5 0 0 9 T h ep a t i e n tf a i n t e d A f t e rm e d i c a l t r e a t m e n t h ed i d n tv o m ita n do rp a s st a r r ys t o o la n ym o r ea n dt h ev i t a l s i g n sw e r es t a b l e T h e nh ew a sh o s p i t a li z e di no u rh o s p i t a l T h ep a t i e n te v e rs u f f e r e df r o mh y p e r t e n s i o n c o r o n a r yh e a r td i s e a s e a n dc e r e b r a li n f a r c t i o ni nt h ep a s t h ed e n i e dp e p t i cu l c e r c h r o n i c h e p a t i t i so ra n yo p e r a t i o nh i s t o r ya n dn ok n o w nd r u ga l l e r g i e s P h y s i c a le x a m i n a t i o n T3 6 2 V P9 0p e rm i n u t e R1 8p e rm i n u t e B P l 1 2 7 2 m m H g T h ep a t i e n t i sm a l n o u r i s h e d h i ss k i ni Sp a l e n os t a i n e dy e l l o w S u p e r f i c i a l l y m p h n o d e sa r en o ts w e l l i n g B o t h l u n g sa r ec l e a rt oa u s c u l t a t i o n n o r m a l b r e a t h s o u n d n od r ya n dm o i s tr a e R e g u a rr a t ea n d r h y t h mw i t h t a c h y c a r d i a n om u r m u r s A b d o m e ni ss o f t n ot e n d e r n e s so rr e b o u n d t e n d e r n e s s n om a s sp a l p a t e d 1i v e ra n ds p l e e na r ei m p a i p a b i e M u r p h ys i g n i sn e g a t i v e t h e r ei sn os h i f t i n gd u l l n e s s b o w e ls o u n di sa c t i v e n oe d e m a o fl o w e rl i m b s L a b o r a t o r yF i n d i n g s B l o o d R t W B C7 0 7 X1 0 9 L N4 5 9 R B c1 9 7X1 0 L H b 5 8 9 L P L T 1 5 1Xt 0 9 L 2 山东大学硕士学位论文 三 诊断及诊断依据 诊断 上消化道出血 诊断依据 1 病史 7 3 岁男性患者 反复黑便3 月余 呕血一次 既往无慢性肝炎病史 及消化性溃疡病史 2 体格检查 老年男性 消瘦 皮肤 巩膜无黄染 无肝掌及蜘蛛痣 浅表 淋巴结无肿大 睑结膜苍白 心肺未闻及异常 腹部低平 无腹壁静脉曲张 无 胃肠型及蠕动波 触软 无压痛及反跳痛 未触及包块 肝脾肋下未触及 M u r p h y 征阴性 肝肾区无叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音活跃 双下肢无水肿 3 实验室检查 红细胞降至1 9 7 1 0 L 血红蛋白降至5 8 9 L 4 内镜及影像学检查 暂无内镜检查及影像学检查资料 本例为老年男性 呕血 黑便 诊断为上消化道出血 诊断明确 该患者无 肝炎病史及长期大量饮洒史 初步考虑为急性非静脉曲张破裂出血 整个消化道可以分为两部分 这两部分是上消化道和下消化道 两者以屈氏 韧带作为分界 屈氏韧带以上部位的出血称为上消化道出血 屈氏韧带以下部位 的出血称为下消化道出血 急性上消化道大出血 可表现为呕血 黑便 甚至可 出现便血 血容量急剧减少可导致急性周围循环衰竭 是临床常见急危重症 急性 二消化道大出血 因为急性大量失血 导致失血性休克 病情危重 须 积极抢救 否则可危及患者性命 近年来 医学发展很迅速 诊断和治疗水平已 大大提高 但是在高龄 有严重伴随疾病患者中 上消化道出血的病死率仍然很 高 上消化道疾病可引起上消化道出血 除此之外 全身性疾病也可引起上消化 道出血 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性出血糜烂性胃炎以及胃癌是 导致上消化道出血的四大病因 上消化道出血患者出血量及出血速度不同导致了临床表现的差异 主要的临 床表现为呕血和黑便 上消化道出血患者每天出血量大于5 0 l nI 即可出现黑便 呕血常见于食管或胃部的病变导致的上消化道出I f L 上消化道出血患者如果出血 量不多 出血速度慢 可以没有呕血 只表现为黑便或者仅仅表现为大便潜血阳 性 十一指肠球部出血 如果出m 量比较大 出血速度较快 血液通过幽门 反 流入胃腔内 导致恶心 呕吐 反而可以表现为呕血 消化道出血后 血液在胃 山东大学硕士学位论文 内经过胃酸作用 形成正铁血红蛋白 变成棕褐色 所以呕吐物呈咖啡渣样 上 消化道大量出血时 血液不能与胃酸充分混合 呕吐物就表现为鲜红色或者是暗 红色血块 消化道出血后 血液流经肠道时 血红蛋白中的铁与肠道内的硫化物 形成硫化铁 导致大便颜色发黑 典型的消化道出血导致的黑便呈柏油样 粘稠 而有金属光泽 急性大量失血引起失血性休克 周围循环衰竭 患者可出现头晕 心慌 大 汗 突然站起时发生晕厥 颜面苍白 四肢湿冷 心动过速 血压降低等 消化道出血后 患者都有不同程度的贫血表现 但是在急性出血早期 血常 规可无异常 大多数情况 经过3 个小时以上才 会出现血红蛋白的下降 血细胞 比容降低 出血2 3 天后血液达最大程度稀释 血红蛋白降到最低 急性失血导 致的贫血为正细胞正色素性贫血 患者骨髓出现明显的代偿反应后 可以暂时表 现为大细胞性贫血 消化道出血后 白细胞计数可以出现轻到中度升高 出血停 止后2 3 天才恢复正常 该患者有黑便 呕血及失血性周围循环衰竭的临床表现 血红蛋白浓度及红 细胞计数下降的实验室证据 诊断为上消化道出血 病情允许的情况下 还须行 胃镜检查 进一步明确出血病因 本例为7 3 岁的老年患者 老年人上消化道出血较急 高睡压 冠心病等合并 症多 病死率高 目前是对症治疗 扩容 止血 创造条件 尽快行胃镜检查 进一步明确诊断 对因治疗 山东大学硕士学位论文 四 鉴别诊断 上消化道出血须与下列情况鉴别 1 消化道以外的出血 1 排除来自下呼吸道的出血 喉及喉部以下的呼吸道出血 经口腔咯出称 为咯血 少量咯血有时仅表现为痰中带血 大咯血时血液从口鼻涌出 2 排除上呼吸道出血 仔细询问病史 排除口腔及鼻腔病变出血倒流所致 3 排除食物或药物导致的大便发黑 询问患者有无进食动物血制品或者有 无用药史 如近期口服铁剂 铋剂等药物 2 判断是上消化道出血还是下消化道出血 下消化道出血患者一般没有呕 血 表现为鲜血便或者暗红色血便 上消化道出血患者表现为大便发黑 出血量 大的会有呕血 3 初步鉴别急性静脉曲张破裂出血与非静脉衄张破裂出血 静脉曲张破裂出 血患者大多有肝病病史 国内最常见的为乙肝肝硬化 其次为酒精性肝硬化 导 致门静脉高压 侧枝循环开放 食管及胃底静脉曲张破裂出血 该患者无肝炎病 史及长期大量饮酒史 初步考虑为急性非静脉曲张破裂出血 4 初步判断上消化道出血病因 非静脉曲张破裂出血常见病因为消化性溃 疡 急性糜烂出血性胃炎及胃癌 另外食管责门粘膜撕裂症即M a l l o r y W e i s s 综 合征也可导致上消化道出血 其中消化性溃疡包括胃溃疡和十二指肠球部溃疡 消化性溃疡的典型临床表现为慢性 周期性 节律性上腹痛 老年人可无上腹痛 急性糜烂出血性胃炎多由大量饮酒或口服非甾体类解热镇痛药物所致 胃癌患者 早期无特异性临床表现 晚期可出现食欲减退 乏力 消瘦等症状 上腹部可触 及包块 食管贲门粘膜撕裂症多发生于居4 烈呕吐之后 最终明确上消化道出血须 行胃镜检查 山东大学硕士学位论文 五 治疗方案 患者入院后给予如下诊疗方案 1 禁食水 患者绝对卧床休息 保持呼吸道通畅 鼻塞吸氧 严密监测生 命体征 尿量及神志变化 观察呕血及黑便情况 2 扩容 迅速建立静脉通路 必要时建立多条静脉通路 甚至行中心静脉置 管术 快速补液 与此同时进行交叉配血 申请浓缩红细胞 尽快输血 改善贫 血 缓解心 脑等重要器官缺血缺氧情况 上消化道大出血患者病情危重 必须 争分夺秒 积极抢救 快速 有效地补充血容量 监测患者血压 心率以及尿量 的变化 正确判断患者外周循环状态 必要时可以输注全血 老年患者心肺代偿 功能减退 输液过多 过快可以导致心衰 肺水肿 应该注意输液速度和输液量 可以依据中心静脉压调节输液速度和输液量 3 止血治疗 1 抑酸药 p H 6 0 时 血小板和凝血因子才能发挥止血作用 并且当p H 6 0 对于消化道出血患者来说很重要 抑酸药物分两种 分别是 H 受体拮抗剂和质子泵抑制剂 质子泵抑制剂治疗效果优于H 受体拮抗剂 质子 泵抑制剂与H 受体拮抗剂相比 抑酸作用强 发挥作用迅速 且疗效稳定 作用 持久 对于急性上消化道出血患者 应该选择静脉用药 2 0 0 9 年急性非静脉曲张 上消化道出血诊治指南旧1 指出 急性上消化道出血诊断明确以后推荐大剂量应 用质子泵抑制剂治疗 首次8 0 m g 静脉注射后 继而以8 m g h 的速度持续静脉泵入 7 2 d 时 适用于急性大出血的患者 质子泵抑制剂常规治疗剂量为4 0 m g 静脉滴注 每1 2 4 时一次 2 生长抑素及其类似物 这类药物可以收缩内脏血管 从而减少内脏血流 量 同时可以抑制胃泌素及胃酸的分泌 提高胃内p H 值 主要用于急性静脉曲张 破裂出J f L 也可以用于急性非静脉曲张上消化道大出血 3 口服止血剂 口服凝血酶 云南白药止血 也可以采用血管收缩剂如8 去甲肾上腺素冰盐水分次口服 使局部血管收缩而止血 但后者不主张应用于老 年患者 4 内镜检查及治疗 内镜检查是消化道出血定位 定性诊断的首选方法 山东大学硕士学位论文 其诊断正确率达8 0 一9 4 可解决9 0 以上消化道出血的病因诊断 多数专家认为 病情允许的情况下 越早做胃镜越好 一般主张在出I k 2 44 8 d 时内进行检查 称急诊胃镜 急诊胃镜应在生命体征平稳后进行 内镜检查时 如果发现活动性 出血灶或溃疡底部血管暴露 应该选择内镜下止血 可在出血病灶旁注射药物如 高渗盐水 l 1 0 0 0 0 肾上腺素生理盐水 内镜下局部喷洒药物 女N 8 m g d l 去甲肾 上腺素冰盐水 凝血酶等 对各种病因引起的出血 均有一定的疗效 内镜下金 属钛夹止血治疗 主要适用于血管直径 9 0I I 3 4 II I I1 0 2 0 I A8 0I V7 I B6 0 由于胃癌病因未明 故缺乏有效的一级预防 病因预防 二级预防的重点 是早期诊断与治疗 8 山东大学硕士学位论文 七 目前国内外诊治进展 我国胃癌发病率与病死率居高不下 位居恶性肿瘤的第二位H 早期胃癌 治愈率高 中晚期胃癌患者预后差 5 年生存率明显降低 早期诊断 治疗是提 高胃癌患者的生存率的重要方法 提高早期胃癌的诊断率是医务工作者共同努力 的方向 随着医学的进步 早期胃癌的检出率不断提升 胃癌的诊断 胃癌是起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤 胃癌的确切病因尚未完全阐明 目前 认为胃癌的病因是幽门螺杆菌感染 环境因素和遗传因素协同作用的结果 胃癌 的好发部位依次为胃窦 胃角 胃体和贲门 胃癌可分为早期和进展期 癌组织 仅限于粘膜和粘膜下层者称为早期胃癌 不管有没有淋巴结转移 癌组织超过粘 膜下层者称为进展期胃癌 其中中期胃癌癌组织侵入肌层者 但没有侵及浆膜层 晚期胃癌侵及浆膜甚至已经浸润至浆膜外组织 1 内镜诊断 诊断早期胃癌 E G C 的金标准仍是内镜检查下的活检病理结果 近年来 内镜技术蓬勃发展 色素内镜 超声内镜 共聚焦激光显微内镜 C L E 放大内 镜 自体荧光内镜及窄带成像技术 N B I 等的应用越来越广泛 1 1 普通内镜 胃癌诊断的主要方法是普通内镜检查 内镜下活检取得病理是确诊胃癌的 不可缺少的手段 进展期胃癌 取碍病理诊断较容易 对于早期胃癌患者 为明 确诊断 首次取材最重要 要准确 否则局部粘膜出血影响观察视野 病情允许 的情况下 尽可能多块活检 以提高诊断阳性率 1 2 其他内镜 在普通胃镜下 早期胃癌表现为粘膜色泽的改变 略显僵硬 或呈颗粒状 易出血等 不易识别 难鉴别 为了更好地识别早期病变 先后诞生了超声内镜 色素内镜 窄带成像技术 放大内镜 共聚焦激光显微内镜 自体荧光内镜等诊 断技术 这些新技术的应用 提高了活检的准确率 使靶向活检成为可能 从而 提高了早期胃癌的检出率 使更多的早期胃癌患者能够接受内镜下微创切除 2 影像学检查 内镜出现以前 胃癌的筛查 珍断主要依赖上消化道钡餐造影 但是钡餐造 9 山东大学硕士学位论文 影不能取得病理 逐步被内镜取代 近2 0 年来 影像学检查有了很大的发展 出 现了多排螺旋C T 多平面重组技术 M P R 和仿真内镜等新技术 多排螺旋C T 提 高了图像的分辨率 多平面重组技术可以更好地判断胃腔内病变大小 局部浸润 情况 有无淋巴结转移和远隔脏器有无转移 仿真内镜技术可以模仿传统内镜直 接观察胃粘膜情况及病变范围 与传统内镜检查相比 仿真内镜无痛苦 还可诊 断粘膜下层病变 3 肿瘤标志物 肿瘤细胞或组织自身会产生和释放某些物质 常以抗原 酶 激素等形式存 在于宿主血液内 临床上根据这些物质的生化或者免疫特性来识别 从而诊断肿 瘤 这些物质被称为肿瘤标志物 检测肿瘤标志物通常采取血标本 这种方法的 优点是简便 实用 容易接受 广泛应用临床实践中 肿瘤标志物作为胃癌的辅 助诊断工具早已成为医务工作者研究的热点 但肿瘤标志物的敏感度及特异度具 有一定局限性 目前还没发现某种单一肿瘤标志物具有高敏感性与高特异性 需 要临床医生综合分析 联合检测 随访观察 才能明确有无诊断价值 目前用于 筛查胃癌的肿瘤标志物有癌胚抗原 C E A 糖链抗原C A l 9 9 癌抗原C A 7 2 4 胃蛋白酶原 P G 及胃癌相关抗原 M G 7 一A g 等 4 基因诊断 正常胃粘膜发生癌变是由多种因素导致的 经过一系列复杂的过程 最终发 展成为胃癌 胃粘膜上皮细胞在正常情况下 不断地增殖和凋亡 两者之间保持 着动态平衡 癌基因 抑癌基因及一些生长因子共同调控 维持上述平衡状态 如果癌基因被激活 抑癌基因失活 上皮细胞的增殖与凋亡就会失去平衡 凋亡 信号不能启动 使得胃粘膜上皮细胞过度增殖 逐渐发展成为胃癌 要真正实现 肿瘤的早期诊断 必须从肿瘤发展的开始阶段即基因水平的变化入手 基因诊断 可以提前介入细胞癌变过程 从而做到肿瘤的一级预防 胃癌基因诊断可以分为两方面 1 与胃癌相关的癌基因变异 这类癌基因 不具有组织特异性 但参与胃癌的形成 如F a S 基因 c m y c 基冈 c m e t 基因 e r b 2 基因 p 1 6 基因 p 5 3 基因等 2 特异性癌基因变异 这类癌基因具有较高 的组织特异性 在其他肿瘤组织中很少检测到 但是目前尚未发现胃癌特异性基 因 尚待进一步研究 1 0 山东大学硕士学位论文 基因诊断除为早期胃癌的诊断提供依据外 还为患者的预后提供信息 胃癌的治疗 1 早期胃癌的内镜下治疗 日本学者于上世纪8 0 年代提出内镜下粘膜切除术 E M R 及内镜下粘膜下剥 离术 内镜下治疗没有淋巴结转移的早期胃癌得到新版N C C N 美国国家综合癌症 网络 胃癌指南的推荐 内镜下粘膜切除术 E M R 和内镜下粘膜下剥离术 E S D 作为早期胃癌的治疗手段 已经受到广泛认可 内镜下早期胃癌切除率达到9 5 以上 日本一项幅1 多中心回顾性研究结果显示早期胃癌内镜下治疗后 3 年无 病生存率和3 年总体生存率分别为9 4 4 和9 9 2 且内镜下粘膜下剥离术的存 活率显著高于内镜下粘膜切除者 2 根治性手术 治疗胃癌首选的最重要的手段是外科根治性胃切除术 虽然目前对于手术切 除范围 专家们还存在分歧 有些专家主张胃癌患者应该行全胃切除术 己达到 治愈目的 但是这样做 破坏了胃肠道的连续性 丧失了胃的生理功能 影响患者 术后的生活质量 所以一些专家认为 在保证完整切除病变的同时 尽量缩小手 术切除范围 最大程度的保留胃的生理功能 减少术后并发症的发生 3 胃癌姑息性切除 晚期胃癌患者已经出现局部浸润 腹膜转移甚至远处转移 失去了根治性手 术切除的机会 这种情况下 只要患者能够耐受手术 并且肿瘤组织能够被局部 切除 就可以行姑息性手术 这样不仅能缓解症状 而且能够有效的预防并发症的 发生 可以改善患者的生存质量 延长带瘤生存期 4 微创治疗 微创治疗的目的是在确保胃癌外科根治性治疗的前提下 将手术创伤最小 化 术后生命质量最大化 早期胃癌的腹腔镜手术 与开腹手术近期 远期肿瘤 学疗效相近 而且腹腔镜手术具有术后胃肠功能恢复快 炎症反应轻 能够保护 免疫功能 缩短住院时间 不影响美观的优势 近年 有经验丰富的外科医生尝试将腹腔镜手术用于局部进展期胃癌的治 疗 其技术可行性及安全性 近期肿瘤学疗效也得到越来越多的回顾性临床研究 支持 一项随机前瞻性研究 1 结果显示腹腔镜行胃大部切除术与丌腹行胃大部 山东大学硕士学位论文 切除术的胃癌患者5 年生存率与无病生存率差异无统计学意义 胃癌的传统外科历史已历百余年 目前正迈向微创技术新纪元 5 胃癌的化疗 目前我国早期胃癌检出率低 大多数患者就诊时已经发展到中晚期 不能行 胃癌根治术 甚至已经出现远处转移 完全丧失了手术机会 这些患者可以选择 化学治疗 化学治疗能够使肿瘤体积缩小 从而使患者带瘤生存期延长 术前行 全身化疗称为新辅助化疗 可以降低术中 术后转移率 目前胃癌化疗方案很多 种 2 l 世纪以前用于进展期胃癌的化疗方案多包括铂类药物 上世纪8 0 年代后开 始采用含铂类化疗方案 多项研究证实铂类化疗方案优于不含铂类化疗方案 近 年来出现许多新的化疗药物如奥沙利铂 卡培他滨及替吉奥等 这些新药的不良 反应少 不良反应发生率低 安全性高 且应用方便 如卡培他滨及替吉奥均为 口服制剂 提高了患者耐受性及依从性 但化疗的总体疗效评价不高 还没有发 现标准的化疗方案 6 胃癌的分子靶向治疗 近年来 分子靶向治疗成为肿瘤治疗的研究热点 分子靶向治疗是以肿瘤细 胞过度表达的某些标志性分子为靶点 选择特异性阻断剂 有效干预受该分子调 控 与肿瘤发生 发展密切相关的信号转导通路 进而达到抑制肿瘤生长 控制 复发和转移的目的 分子靶向治疗是未来肿瘤治疗的发展趋势 许多药物已经进 入临床试验阶段 曲妥珠单抗是H E R 一2 的单克隆抗体 H E R 2 属于表皮生长因子受 体家族成员 是首个被推荐应用于临床的靶向治疗药物旧1 西妥昔单抗是表皮 生长因子受体 E 6 F R 的单克隆抗体 目前处于I I I 期临床试验中 表皮因子受 体过度表达会促使肿瘤细胞的过度生长 促进肿瘤血管的生成 加速肿瘤细胞局 部浸润 加快肿瘤细胞远处播散 使肿瘤细胞的凋亡受到抑制 因此与肿瘤的发 生 发展关系很密切 表皮生长因子受体 E 6 F R 在胃癌中高表达 阳性表达率 达5 0 以上 是判断胃癌预后的重要参考指标之一 并且是E 6 F R 单克隆抗体用 于治疗胃癌的理论依据 目前处于临床试验阶段 用于治疗胃癌的分子靶向治疗 药物还有血管内皮生长因子 V E G F 的单克隆抗体 血管内皮生长因子受体 V E G F R 的单克隆抗体等 随着对胃癌发病机制研究的不断深入 会有更多的 分子靶向治疗药物诞生 山东大学硕士学位论文 参考文献 1 陆再英 钟南山主编 内科学 第7 版 北京 人民卫生出版社 2 0 0 8 2 陈灏珠 林果为主编 实用内科学 第1 3 版 北京 人民卫生出版社 2 0 0 9 3 中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 J 中华消 化内镜杂志 2 0 0 9 2 6 9 4 4 9 4 5 2 4 陈万青 张思维 郑荣寿 等 中国2 0 0 9 年恶性肿瘤发病和死亡分析 J 中 国肿瘤 2 0 1 2 2 2 1 2 1 2 6 O d aI S a i t oD T a d aM e t a t Am u l t i c e n t e rr e t r o s p e c t i v es t u d y O fe n d o s c o p i cr e s e c t i o nf o re a r l yg a s t r i cc a n c e r J G a s t r i cC a n c e r 2 0 0 6 9 4 2 6 2 2 7 0 7 H u s c h e rC G M i n g o liA S g a r z i n iG e t a l L a p a r o s c o p i cv e r s u so p e n s u b t o t a lg a s t r e c t o m yf o rd i s t a lg a s t r i Cc a n c e r f i v e y e a rr e s u l t so fa r a n d o m i z e dp r o s p e c t i v et r i a l A n nS u r g 2 0 0 5 2 4 1 2 2 3 2 2 3 7 8 乇婕敏 林三仁 胃癌研究及诊治新进展 2 0 1 2 2 1 1 3 5 9 K i m M A L e eH S L e eH E e ta 1 E G F Ri ng a s t r i cc a r c i n o m a p r o g n o s t i c s i g nJf i c a n c eo fp r o t e i no v e r e x p r e s s i o na n dh i g hg e n e c o p yn u m b e r J H i s t o p a t h 0 1 0 9 y 2 0 0 8 5 2 6 7 3 8 7 4 6 1 3 山东大学硕士学位论文 综述 摘要1 早期胃癌的诊断进展 作者 张晓静 导师 郝洪升 胃癌是起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤 我国胃癌发病率与病死率位居恶性肿 瘤的第二位 早期诊断 早期治疗 是提高胃癌患者生存率的有效方法 近年来 随着医学技术的蓬勃发展 先后诞生了许多新技术 新设备 新方法 这些检测 手段的应用有助于早期胃癌的诊断及胃癌的术前分期 本文从内镜 影像学 血 清肿瘤标志物及基因诊断这四方面的进展做一综述 关键词 早期 胃癌 诊断 内镜 影像学 A b s t r a c t E a r l yD i a g n o s i So fG a s t r i cC a n c e r T h ep o s t g r a d u a t e Z h a n gX ia o jin g T h es u p e r iv is o r H a oH o n g s h e n g G a s t r i cc a n c e ri sm a l i g n a n tt u m o rw h i c ho r i g i n a t e sf r o mt h eg a s t r i c m u c u s ae p i t h e l i a l T h ei n c i d e n c ea n dt h em o r t a l i t yr a t eo fg a s t r i cc a n c e r i no u rc o u n t r yi sa m o n gt h eh i g h e s ti nt h em a l i g n a n tt u m o r E a r l yd i a g n o s i sa n de a r yt r e a t m e n ti sa ne f f e c t i v em e t h o dt oi m p r o v et h es u r v i v a t r a t eo fp a t i e n t sw i t hg a s t r i cc a n c e r I nr e c e n ty e a r s w i t ht h er a p i dd e v e l o p m e n to fm e d i c a lt e c h n o l o g y m a n yn e wt e c h n o l o g y n e we q u i p m e n ta n d n e wm e t h o d sh a v eb e e nc r e a t e d t h ea p p l i c a t i o no ft h e s em e t h o d si sh e l p f u f o re a r l yd i a g n o s i sa n dp r e o p e r a t i v es t a g i n go fg a s t r i cc a n c e r t h e s e f o u ra s p e c t sa r er e v i e w e di nt h iSp a p e r f r o mt h e e n d o s c o p i c r a d i o g r a p h i c s e r u mt u m o rm a r k e r sa n dg e n ed i a g n o s iS K e y w o r d s E a r l y G a s t r i cc a n c e r D i a g n o s i s E n d o s c o p i c R a d i o g r a p h i c 1 4 山东大学硕士学位论文 正文 胃癌是起源于胃粘膜上皮的恶性肿瘤 我国胃癌发病率与病死率居高不下 仅次于肺癌 位居恶性肿瘤的第二位 胃癌的确切病因尚未完全阐明 目前 认为胃癌的病因是幽门螺杆菌感染 环境因素和遗传因素协同作用的结果 胃癌 可分为早期和进展期 全球胃癌治疗的最佳临床证据表明 胃癌的预后直接与诊 断时的分期有关 到目前为止 胃癌最主要的治疗手段还是外科根治术 胃癌早 期诊断率很低 不足1 0 大部分胃癌患者在就诊时已经到了中晚期 5 年生存率 较早期胃癌患者明显降低 不足4 0 旧 由于胃癌病因未明 故缺乏有效的一级 预防 病因预防 二级预防的重点是早期诊断与治疗 早期胃癌 E G C 是胃癌相 对稳定的生物学阶段 早期胃癌肿瘤细胞倍增时间明显长于进展期胃癌 需数年 他 T s u k u m aH 等研究证实 明确诊断3 7 年后 早期胃癌患者进展至中期 4 1 内镜诊断 早期胃癌缺乏特异性临床表现 主要症状为上腹不适 腹胀 纳差等 而有 些患者可无明显症状 在常规体检中发现 内镜检查下的活检病理结果是明确诊 断胃癌的最有力证据 近年来 内镜技术蓬勃发展 色素内镜 超声内镜 共聚 焦激光显微内镜 C L E 放大内镜 自体荧光内镜及窄带成像技术 N B I 等的应 用 提高了活检的阳性率 早期胃癌的检出率得到了提高 1 1 普通内镜 近年来 消化内镜技术蓬勃发展 出现了以放大内镜 窄带成像技术以及 共聚焦显微内镜为代表的新设备 这些新设备相比普通内镜具有明显优势 然而 这些新设备大多集中在三级甲等医院 基层医院很难普及 普通内镜检查依然是 诊断胃癌的最重要的于段 内镜 卜 活检病理诊断是胃癌诊断的金标准 对于早期 胃癌患者 为明确诊断 首次取材很重要 取材要稳 准 狠 否则局部粘膜出 血影响观察 病情允许的情况下 尽可能多块活检 以提高诊断阳性率 1 2 色素内镜 色素胃镜检查是在普通胃镜检查的基础j 向胃粘膜表面喷洒染料 使胃粘 膜因化学反应而出现色泽改变 或仅仅增加粘膜表而的对比度 伎病变更清楚 提 高肉眼辨别能力 有针对性地活检 常用染色方法包括对比法 染色法 反应法 山东大学硕士学位论文 等晤 目前 常用的染色剂有卢戈氏液 美蓝和靛胭脂等 染色后能够鉴别常规 内镜不能发现的病变 得以实现靶向活检 精确活检 提高检出病变的阳性率 国外研究报道 色素胃镜对早期胃癌的检出率为8 9 相对于普通胃镜的2 8 明显 提高了 且微小癌灶的检出率为7 5 而普通胃镜检出率仅为2 5 t 6 1 电子染色内 镜 F I C E 由普通内镜与分光技术结合 能直接改变粘膜的颜色 更清晰地显 示绒毛的变化 粘膜的凹凸改变以及粘膜下血管网的变化 1 电子染色内镜与色 素内镜对早期胃癌的病变检出率相似 但前者便于操作 不需要喷洒染料 相对 于色素内镜来说 更加安全 1 3 放大内镜 2 0 世纪6 0 年代日本科学家开始研究放大内镜 随着科学技术的进步 放大内 镜被推广应用 放大倍数由数倍提高至近2 0 0 倍 放大内镜结合色素染色观察研 究胃粘膜表面细小结构 并利用放大内镜通过半透明未染色的胃粘膜上皮观察毛 细血管的形态变化 不仅可以诊断早期胃癌 而且能够判断其浸润深度 N a t i o n a l S h i k o k u 肿瘤中心旧3 对3 1 8 例患者进行放大胃镜检查 2 3 2 例发现癌灶 研究 证实放大内镜的结果与病理结果相似 诊断敏感性和特异性分别为9 6 O 和 9 5 5 1 4 窄带成像 N B I 早期胃癌病理表现为胃小凹结构及微血管形态的变化 胃粘膜表面的基本单 位为胃小凹 底部与数个腺体相通 早期胃癌及癌前病变的胃小凹形态与正常胃 粘膜不同 日本科学家于1 9 9 9 年发明窄带成像技术 2 0 0 1 年S a n o 首次将这种技术 用于消化系统疾病的诊断 应用具备N B I 及放大功能的电子胃镜检查时 在常规 自光内镜下发现可疑病灶后 可以迅速转换为N B I 模式 同时应用放大内镜对病 灶进行放大 观察病灶 N B I 同时调整焦距利用放大内镜观察 胃粘膜腺管开口 可以分为 小圆型 圆或椭圆型 管型 不规则型 毛细血管形态分为 不清楚毛细血管型 正常毛细血管型 异常毛细血管型 其中早期胃癌表现为 腺管开口不规则型和异常毛细血管型 而普通内镜下难以观察到腺管开口和异型 毛细血管形态 N B I 系统与普通白光内镜相比 最大的区别就是能使可疑病变范 围更加清晰 表而结构显示更清楚 N B I 模式并放大焦距观察 发现早期胃癌表 现为腺管开口不清晰 细微结构变化及毛细血管异常 而普通白光下不能观察到 1 6 山东大学硕 学位论文 上述变化 窄带成像加放大内镜 M E 可以更清楚地显示胃小凹结构及微血管形 态变化 有利于早期胃癌 癌前病变及正常胃粘膜的鉴别 但N B I 力I M E 不能取代 组织活检 最终确诊仍需病理诊断 1 5 荧光内镜 荧光内镜是内镜下应用激光诱导组织的自体荧光或运用外源性光敏剂后 测 定荧光光谱的差异性判断组织性质的诊断方法 荧光内镜同样可以配合其它内镜 技术应用 自体荧光技术与反射成像技术相结合 A F I 能够提高早期胃癌的诊断 水平 I 6 共聚焦激光显微内镜 共聚焦激光显微内镜 C L E 是普通电子内镜与共聚焦显微镜的结合体 具 有一镜双用的功能 且能够实时生成图像 共聚焦显微内镜可以作为普通电子内 镜那样观察胃粘膜 亦可以类似于共聚焦显微镜 在患者体内直接进行组织结构 的观察并作出诊断 也就是所谓的 光学活检 样作用阳 多项研究证实 1 C L E 可以清晰地观察到胃小凹的形态变化 早期癌灶的共聚焦图像与正常胃粘膜 明显不同 I3 1 9 M i s d r a j iJ 6 1 等研究发现一部分活检标本的病理诊断为高级别 上皮内瘤变 3 个月内复查证实为进展期胃癌 由此推论 最初活检时局部业已 癌变 对于这种病灶活检 能否获得阳性结果具有重大意义 但在现实工作中 即便是由经验丰富的内镜医师进行内镜检查 并且钳取多块活组织送检 也经常 出现漏诊现象 在这一方面 共聚焦激光显微内镜有显著优势 运用C L E 能依 据共聚焦成像对可疑病灶进行良恶性的鉴别 甚至能够判断病变部位的分化情 况 K i t a b a t a k eS 等 7 1 对2 7 位患者进行共聚焦激光显微内镜检查 取正常胃粘 膜 并对C L E 下可疑癌灶进行活检 请2 位病理科医师对比分析共聚焦内镜下图片 及病理组织切片 结果表明C L E 的诊断率分别为9 4 2 A 和9 6 2 B K a t e j i Y 引等应用共聚焦激光显微内镜 在体外观察涂有0 0 5 的吖啶黄胃癌活检组织 利用分析软件计算图像中的细胞核面积 发现C L E 诊断的灵敏度为9 2 6 特异度 为1 0 0 准确度为9 6 3 9 癌变组织细胞核面积显著高于正常胃粘膜 可依据C L E 图像和细胞核面积诊断早期胃癌 共聚焦激光显微内镜能够观察形态学变化 同 时能够做出组织病理学诊断 研究证明C L E 对早期胃癌具有较高的诊断价值 随 着技术的不断完善 经验的不断积累 共聚焦激光显微内镜定会在提高早期胃癌 山东大学硕士学位论文 的检出率上做出杰出的贡献 1 7 超声内镜 超声内镜 E U S 是将超声波与内镜检查融为一体 内镜插入胃内后可以直 接观察胃粘膜 发现可疑病变后 通过内镜前端的超声探头观察病变浸润深度 临近胃壁层次以及毗邻脏器 超声内镜 E U S 在分辨病变范围 大小 浸润深度 有无局部浸润及区域淋巴结转移方面具有显著优势 目前已广泛用于胃癌 食道 癌等消化道肿瘤的分期中 依据2 0 1 0 年美国癌症联合会 A J C C 和国际抗癌联盟 U I C C 联合颁布的第 7 版肿瘤T N M 分期标准 超声内镜对上消化道浅表癌浸润深度的判断标准为 粘膜癌 T 癌 E U S m 病变局部增厚 不规则 但增厚未向黏膜下层方向生 长 局限在第l 层和第2 层 第3 层结构完整 粘膜下癌 T 癌 E U S S m 第1 3 层结构不清晰 变薄或者不完整 回声不均匀 但没有中断 面向固有肌层面 无突起 第4 层结构完整 无受压变窄 M o c c e l i nS 等幢n 总结了从1 9 8 8 2 0 1 0 年 之间发表的5 4 篇研究结果 合计5 6 0 1 例患者 对这些结果进行荟萃分析 发现超 声内镜对区别T 癌和T 癌的敏感性和特异性可达9 1 其阳性似然比 P L R 达 9 8 阴性似然比 N L R 0 1 5 几乎接近理想状态 他们对其中1 5 篇共计2 3 1 8 例 患者 进一步分析这1 5 篇的研究结果 证实了超声内镜对T 癌的诊断敏感性8 3 特异性7 9 阳性似然比3 9 阴性似然比0 2 1 超声内镜引导下细针穿刺抽吸活检 F N A 进一步提高了超声内镜的诊断能 力 超声内镜比较难区分低回声病灶是肿瘤还是纤维化 利用超声内镜引导下细 针穿刺抽吸活检足解决这一难题的有效方法 M o e