《长春中小学生和学龄前儿童住院医疗保险办法》实施细则.doc

精品文档长春市中小学生和学龄前儿童住院医疗保险办法实施细则吉林省长春市人民政府法制办公室长府法联发号长春市中小学生和学龄前儿童住院医疗保险办法实施细则长春市人民政府法制办公室 中国人民保险公司长春市分公司 长春市教育委员会 长春市卫生局 长春市红十字会第一条 为更好地贯彻执行长春市中小学生和学龄前儿童住院医疗保险办法（以下简称办法），特制定本实施细则。第二条 办法第二条规定的被保险人系指：在我市行政区域内的所有中、小学校（含职业学校、特殊学校）的在册学生和一周岁以上学龄前儿童，不包括户籍在外地而在本市寄读或暂住的学生和儿童。被保险人参加本保险后因病、伤休学后，其所在学校保留学籍的学生，仍可作为本保险的被保险人，但年龄一般不超过十八周岁。盲聋哑学校及弱智学校学生年龄应不超过二十周岁。第三条 本保险以被保险人所在学校或幼儿园（街道办、村委会，下同）为投保代办单位（以下简称代办单位），统一于每学年第一学期开学后的一个月内由代办单位向其所在县（市），区的人民保险公司办理保险手续，并缴纳保险费，逾期不予办理。被保险人的保险费列入学校收费卡中。代办单位是学校、幼儿园的必须确保90以上的投保率；代办单位是街道办的，必须确保85以上的投保率；对未达到投保率的，保险公司不予承保。代办单位是村委会的，可先行试点总结经验，条件成熟后再按办法规定执行。第四条 在保险年度内发生下列情况的，依照下列规定处理：（一）被保险人在我市范围内转学、转园的，可不办理保险关系转移手续，如被保险人发生保险责任范围内的医疗费用时，凭就读学校或幼儿园证明，由被保险人家长向其就读学校或幼儿园所在县（市）、区的保险公司办理申请给付。（二）被保险人因故转学、转园到外省、市或被取消学籍以及中途辍学、死亡的，保险责任即告终止，不办理退保手续。（三）代办单位在撤并时，应及时将被保险人转学、转园的情况通知保险公司，被保险人的保险关系继续有效。第五条 被保险人因病、伤，可任意选择办法第六条规定的医疗单位进行诊治，但医疗单位不包括联合病房、康复病房及疗养院。被保险人患有特殊疾病系指：血液病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、先天性心脏病、大面积烧伤等疾病。第六条 医疗费用的报支以被保险人每次住院或专科门诊治疗费用为计算单位。每次住院治疗的费用，从被保险人入院之日起至出院之日止。在同一个医疗单位中，由观察室直接转入住院治疗的，其连续的观察室医疗费用可计入该次住院医疗费用内一并计算。由于医疗条件的原因，从一个医疗单位住院直接转入另一个医疗单位连续住院治疗的，可作为一次计算。专科门诊治疗的，以每次门诊为一次计算。第七条 医疗费用的申报手续，由被保险人直接到保险公司办理：（一）被保险人家长（或监护人，下同）依据医疗单位的原始收据填写保险公司统一印制的住院医疗保险给付申报单，连同医疗诊断书、原始收据和代办单位证明送交保险公司。（二）保险公司对给付申报单位及时处理，一般应在申报手续齐备后二周办理给付；对情况复杂必须调查核实的，也应在四周内办结。第八条 被保险人发生住院医疗费用后，一般应在一周内向保险公司办理申请给付手续，最迟不得超过发生医疗费用后的三个月。如无特殊情况，三个月疗后仍不办理给付报手续的，按放弃医疗保险金申请权益处理。第九条 被保险人享受职工供养直系亲属半费医疗或其他合作医疗待遇的，其住院医疗费用的原始收据应交保险公司负责复印，然后将原始收据退还被保险人家长，保险公司凭收据复印件办理给付手续。第十条 被保险人在本保险生效以前已经住院治疗并在保险生效以后出院的或被保险人在本保险生效期间住院治疗出院时不再属于保险对象的，其住院医疗费用，以保险有效期间的住院时间占整个住院时间的比例，分摊保险责任范围的医疗费用。第十一条 被保险人住院医疗和专科门诊治疗的收费，按卫生部门确定的自费病人的标准执行。第十二条 由市卫生局会同市红十字会负责聘请专家组成的医疗保险鉴定机构，对是否属于医疗单位放宽住院条件及不合理检查和治疗等争议进行鉴定。凡经鉴定属于不应住院及不合理检查和治疗所发生的费用（包括、核磁共振等特殊大型仪器检查费用和无菌病房的住院费用），保险公司可以拒绝给付；属于医疗单位责任的，费用由医疗单位承担，并由同级卫生部门监督执行；属于被保险人责任的，费用由被保险人家长承担。医疗保险鉴定的直接费用由市保险公司向医疗保险鉴定机构支付。第十三条 办法施行之日起至一九九三年八月三十一日止为一个保险年度，被保险人缴纳保险费的标准为5元，其他事项均依照办法和本实施细则的规定执行。第十四条 中专，技校学生住院医疗保险可参照办法规定执行。第十五条 本实施细则由市人