感染性心内膜炎.doc

感染性心内膜炎感染性心内膜炎 (infective endocarditis，IE)是指由细菌、真菌、立克次体、病毒等病原微生物所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以细菌性、真菌性心内膜炎为常见。以往将 IE分为急性、亚急性，此是基于该病的自然进展过程分类的。由金葡菌、化脓性链球菌等所致 IE常呈急起的发热、全身中毒症状及周围血象白细胞增高，患者多在起病后数日至 6周内死亡；而亚急性 IE则主要由草绿色链球菌所致，病程进展较缓慢，常表现为低热、盗汗、体重减轻等，病程多在起病后 6周以上至 3个月。然而近年来伴随着医疗技术的不断进步，一些心血管手术的开展，抗感染药物的应用， IE的临床表现每不典型，同一种病原菌所致 IE可表现为急性，也可为亚急性病程。随着心瓣膜修复术及其他心血管手术开展的增多，人工瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endocarditis，PVE)发病在 IE中所占比例呈增多趋势。【诊断】由于感染性心内膜炎的临床表现常不典型，以及近年来人工瓣膜、静脉药瘾、老龄患者心内膜炎的增多，使其临床表现更为多样化；同时心内膜炎的病原菌亦发生了变化。上述多种因素使感染性心内膜炎的诊断较为困难。目前导入超声心动图技术，并注重典型病原菌的 Duke诊断标准(1994年)已广为接受，取代了此前的 Beth Israel诊断标准(1982年)。感染性心内膜炎的病原诊断甚为重要，不同病原菌所致的心内膜炎应选用的抗菌药有很大差异。因此在投予抗菌药物前应留取血及有关体液标本进行培养，并应至少连续采血 3次送培养，每次间隔 1h，每次抽血量 15ml，至少 10ml，较大量不超过 30ml。在应用抗菌药物后发热仍不退者应继续送检血培养标本。如血培养标本在送检后 48h内有细菌生长，且至少 2次血培养阳性为同一细菌时，则病原诊断可确立。除进行需氧培养外，尚需根据需要同时送血厌氧菌或真菌培养。由于部分患者此前已应用抗菌治疗或限于实验室技术条件，血培养可呈阴性，此时需考虑某些生长缓慢、培养条件苛刻的病原菌可能，应改变培养条件和方法，并根据患者病史及体检资料，结合原发病灶、入侵途径等流行病学资料，对病原菌作出估计，先给予抗菌药经验治疗。【预防】先前有心脏疾患者在经受某些手术操作时，由于出现菌血症，可导致发生感染性心内膜炎，对此类患者有指征预防用抗菌药。在美国心脏病学会制定的预防感染性心内膜炎指南中根据菌血症发生频率的高低分为以下几种情况：经牙齿和口腔手术或操作者发生菌血症的频率较高，频率中等程度者为接受泌尿生殖道操作者，较低者为接受胃肠道疾病诊断性操作者，如内镜检查。根据其入侵部位，可提示菌血症的病原菌。如链球菌是口腔的正常寄殖菌，而肠球菌和革兰阴性杆菌则是接受泌尿生殖道或下消化道操作者发生菌血症的病原菌。预防用抗菌药见表 3-1-2-3。预防用药方案的选择可参照患者发生感染性心内膜炎的危险程度：属高度危险者：有人工心瓣者、以往有细菌性心内膜炎史者、复杂性青紫型先天性心脏病患者(如单心室、大动脉错位、法洛综合症 )；属中度危险者：大多数其他先天性心脏病(除上述者外)、获得性心瓣膜功能不全(如风湿性心脏病)、肥大性心肌病等。【治疗】感染性心内膜炎治愈的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原微生物。抗感染治疗原则为：应用杀菌剂；原则上选用两种具有协同作用的抗菌药物联合；剂量需高于一般常用量，以期组织内达到有效浓度。可测定患者在接受抗菌药物后的血清杀菌滴度(以 1:16以上为宜，至少达 1:8)作为是否达杀菌浓度的参考。静脉给药；疗程 46周，PVE患者疗程 68周或更长，以降低复发率；部分患者需进行外科手术治疗，以根除感染灶；大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静滴，每日 12次高剂量给药后可能导致中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等的发生。不同病原微生物的抗感染治疗分述如下。 1. 草绿色链球菌心内膜炎 目前草绿色链球菌仍是 NVE的主要病原菌，近年来由于 PVE等的增多，风湿病等的发病的减少，其比例较前略有下降，现约占 NVE病原菌的 3040，常在原有心脏病的患者中发病。原发病中仍以风湿性心瓣膜病变者为较多见，先天性心脏病、二尖瓣脱垂和变性心瓣膜病变也为重要的基础病。在心血管手术后早期(2月以内)发病的 PAE中草绿色链球菌甚为少见，术后 1年或更长时间发病者由该菌所致心内膜炎可达 30。草绿色链球菌心内膜炎的抗菌治疗，按照该菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异 (表 3-1-2-4)。青霉素对草绿色链球菌较低抑菌浓度 (MIC) 0.1mg/L者为敏感株，MIC0.1mg/L而65岁的患者，或已有肾功能损害或第 8对脑神经损害的患者。除上述情况外，青霉素应与庆大霉素 1mg/kg，每 8h一次联合用药，疗程 2周。对内酰胺类抗生素过敏的患者可选用万古霉素或去甲万古霉素。治疗草绿色链球菌相对耐药菌株所致 IE时，青霉素剂量宜增至每日 1800万 u，分 6次静滴，疗程 4周，初 2周联合庆大霉素。如对青霉素过敏的患者，可选用第一代头孢菌素如头孢噻吩或头孢唑啉，但需除外对青霉素有即刻型过敏反应史，即过敏性休克史的患者，并注意头孢菌素类联合氨基糖苷类后肾毒性增强的潜在可能。对青霉素、头孢菌素等内酰胺类抗生素过敏者可选用万古霉素或去甲万古霉素。由于目前草绿色链球菌对青霉素的敏感性有下降趋势，且临床常不易获知青霉素对草绿色链球菌的 MIC资料，或草绿色链球菌 IE仅系临床诊断，因此拟诊为草绿色链球菌 IE时，一般可按相对耐药菌株 IE治疗方案进行，即青霉素 (4周)联合庆大霉素(2周)的治疗方案，治程中需注意监测庆大霉素血药浓度。如系人工瓣膜心内膜炎 (PVE)患者，抗菌治疗方案如下 (以下均为成人剂量)，草绿色链球菌敏感株 (青霉素 MIC0.1mg/L)所致者，给予青霉素 (G)每日 18002400万 u，分 6次静滴，疗程6周，初 2周联合庆大霉素 1mg/kg q8h静滴。对青霉素类过敏患者 (除外即刻过敏反应者，即有过敏性休克史者 )可给予头孢曲松 2g qd静滴，疗程 6周，初 2周联合庆大霉素，剂量同上述。对青霉素类、头孢菌素类均呈现过敏者给万古霉素或去甲万古霉素，剂量前者为每日 30mg/kg，分 2次静滴，后者为每日 1.6g，分 2次静滴，疗程 6周。应用庆大霉素及万古霉素、去甲万古霉素的患者均应定期进行血药浓度监测，并注意随访肾功能。治疗草绿色链球菌相对耐药株 (青霉素 MIC0.1mg/L， 2月12月发病的 PVE患者的凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林或苯唑西林呈现耐药的菌株(MRCNS)可达 84%87，而术后 12个月 以上发病的 PVE患者中 MRCNS仅占 22%30。PVE的抗菌治疗分别参见相关病原菌所致 PVE的治疗方案，其疗程较 NAE为长，大多为 68周。但 PVE的抗菌药物治疗仅对部分患者有效，部分病例常需进行手术治疗，配合抗菌药物治疗以提高存活率。 7. 静脉药瘾者感染性心内膜炎在静脉药瘾者(Injection drug users，IDUs)中细菌性心内膜炎的发病率约为每年 1.520人/每 1000药瘾者。80IDUs IE年龄在 2040岁，男性多见，男：女 =46：1。静脉药瘾者心内膜炎患者中， 70左右累及右心，而在非静脉药瘾者中累及右心的 IE患者仅占 9。IDUs心内膜炎患者累及三尖瓣者占 40%69，累及主动脉瓣及二尖瓣者占 20%30，多瓣膜累及者占 5%10。累及三尖瓣者多伴右侧胸痛，X线检查肺部炎症及渗出病变。金葡菌是 IDUs心内膜炎的较常见病原菌，有报道 61% 75的 IDUs心内膜炎患者病原菌为金葡菌，该类患者此前并无先天性心脏病等心脏原发疾病，也未进行过人工瓣膜手术。铜绿假单胞菌是 IDUs者心内膜炎的另一重要病原菌，约占 13%15，其他尚有念珠菌属、肠球菌、草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、棒状杆菌 JK等，部分患者系复数菌感染。抗感染治疗分别参见相关病原所致 IE。静脉药瘾患者心内膜炎的发病机制(包括多累及右心)目前认为由综合因素所致。长期反复静脉注射毒品，因药品本身的反复撞击可致右心瓣膜受损，毒品又可致右心瓣膜血管痉挛、内膜损伤和血栓形成，大量细菌随毒品直接静脉注入，毒品导致的肺动脉高压和右心湍流增加等均是导致右心感染性心内膜炎发病的重要因素。 8. 血培养阴性心内膜炎在心内膜炎患者中血培养阴性者比例报道相差很大，可自 2.5至 31不等。但在严格按感染性心内膜炎诊断标准确诊的患者中仅 5呈血培养阴性。血培养呈阴性的原因有多方面：留取血培养标本前已应用抗菌药；心内膜炎由生长缓慢或培养条件苛刻的某些病原菌引起，如 HACEK组革兰阴性菌、厌氧菌等；真菌性心内膜炎；呈亚急性病程的右心心内膜炎；血培养留取时间已在慢性病程 3个月以上者；发生在室间隔缺损、心肌梗死后、心脏起搏器电极导线感染等情况下的室壁心内膜炎；由某些少见的细胞内病原所致者，如立克次体、衣原体、病毒等所致者；非感染性心内膜炎。多次血培养阴性者应考虑以上各种原因，分别选用相应的培养条件及新的诊断技术。如患者系慢性病程，病情许可情况下亦可暂停抗菌药物后留取血培养标本。通过以上措施提高血培养阳性率。 9. 感染性心内膜炎的手术治疗感染性心内膜炎，尤其是 PVE患者，单用抗感染药物治疗常难以奏效，而有指征地进行药物与手术的联合治疗，可提高患者的存活率。一般认为以下情况有手术治疗指征： IE患者出现难治性充血性心力衰竭者；发生过一次以上的严重的