肝囊腺癌4例诊治分析-硕士论文

浙江大学医学院 硕士学位论文 肝囊腺癌4例诊治分析 姓名 毛科杰 申请学位级别 硕士 专业 普外科 指导教师 曹利平 20090401 浙江人学硕 j 学位论文中文摘要 肝囊腺癌4 例诊治分析 浙江大学医学院 硕士研究生 导师 外科学 普外 毛科杰 曹利平 中文摘要 目的 探讨肝囊腺癌的临床特征 诊断方法 治疗及其预后 方 法 回顾分析1 9 9 7 年1 0 月至2 0 0 8 年4 月我院收治的4 例肝囊腺癌患者的临床资料 结果 4 例肝囊腺癌患者均为男性 平均年龄7 1 8 岁 患者均以腹痛不适就诊 有 的伴有腹胀 腹水或体重下降 乏力等症状 腹部B 超 C T 检查均有其相应表现 但无显著特异性 实验室常规检查无明显异常 其中1 例行肿瘤标记物检查 结果 C A l 9 9 升高 4 例患者肝内囊性病灶平均直径8 3 c m 3 例经手术病理确诊 1 例因 考虑有远处转移而未行手术 未手术者带瘤生存1 1 个月 姑息性手术患者中已死 亡2 例 术后平均生存7 8 个月 另一例术后生存已1 1 个月 未见复发 转移 结论 肝囊腺癌罕见 临床表现无特异性 容易导致误诊 肿瘤标志物及影像学 检查有助于其诊断 治疗以手术切除为主 对放化疗不敏感 预后相对于其他肝 脏恶性肿瘤为好 关键词 肝胆管恶性肿瘤 肝囊腺癌 诊断 治疗 浙江人学硕l 二学位论文 英文摘要 H e p a t i cc y s t a d e n o c a r c i n o m a 4c a s e sa n a l y s i s C o l l e g eo fM e d i c a l Z h e ji a n gU n i v e r s i t yD e p a r t m e n t o fS u r g e r y M a s t e rC a n d i d a t e K e j i eM a o S u p e r v i s o rP r o f L i p i n gC a o A b s t r a c t o b je c t i v e T od i s c u s st h ec l i n i c a lf e a t u r e s d i a g n o s i s t r e a t m e n t sa n dp r o g n o s i so f h e p a t i cc y s t a d e n o c a r c i n o m a M e t h o d s R e t r o s p e c t i v e l ya n a l y s e t h ec l i n i c a ld a t ao fp a t i e n t sw i t h h e p a t i c c y s t a d e n o c a r c i n o m aa d m i t t e d t oo u rh o s p i t a lf r o mS e p t e m b e r19 9 7t oA p r i l2 0 0 8 R e s u l t s A l lt h e4p a t i e n t sw i t hh e p a t i cc y s t a d e n o c a r c i n o m aw e r em a l e w i t ha n a v e r a g ea g eo f7 1 8 A b d o m i n a lp a i nw a sc o m m o n a n ds o m ec a nb ea c c o m p a n i e db y d i s t e n t i o n a s c i t e so rw e i g h tl o s s l a n g u o r A b d o m i n a lB U Sa n dC Th a v et h e i r c o r r e s p o n d i n gp e r f o r m a n c e s b u t n o s i g n i f i c a n ts p e c i f i c i t y l a b o r a t o r y r o u t i n e e x a m i n a t i o nh a sn os i g n i f i c a n ta b n o r m a l i t i e s e i t h e r O n eo ft h e mh a de l e v a t e dC A l 9 9 l e v e l I n t r a h e p a t i cc y s t i cl e s i o n si n4p a t i e n t sh a v ea na v e r a g ed i a m e t e ro f 8 3 c m T h r e e o ft h e mw e r eu n d e r w e n to p e r a t i o na n dd i a g n o s e db yp a t h o l o g y a n dt h er e s to n ed i d n t a c c e p tt h eo p e r a t i o nb e c a u s eo fd i s t a n tm e t a s t a s i s T h eo n e w i t h o u ts u r g e r ys u r v i v e d11 m o n t h sa f t e rd i a g n o s i s 2p a l l i a t i v es u r g e r yp a t i e n t sh a db o t hd i e dw i t ha na v e r a g e s u r v i v a lo f7 8m o n t h s a n dt h el a s to n eh a ss u r v i v e dm o r et h a n11m o n t h s w i t h o u t r e c u r r e n c eo rm e t a s t a s i s C o n c l u t i o n H e p a t i cc y s t a d e n o c a r c i n o m a i sr a r ea n dw i t hn o n s p e c i f i cc l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s w h i c hc a ne a s i l yl e a dt om i s d i a g n o s i s T u m o rm a r k e r sa n di m a g i n gm a y 浙江人学硕l 学位论文英义摘要 h e l pt od i a g n o s e S u r g i c a lr e s e c t i o ni st h em o s te f f e c t i v et r e a t m e n t n o ts e n s i t i v et o r a d i o t h e r a p ya n dc h e m o t h e r a p y A n di th a sr e l a t i v e l yb e t t e rp r o g n o s i st h a no t h e rl i v e r m a l i g n a n c i e s K e y w o r d s H e p a t i cb i l ed u c tc a r c i n o m a H e p a t i cc y s t a d e n o c a r c i n o m a D i a g n o s i s I V T h e r a p y 浙江入学硕I 二学位论文 捅图和附表清单 插图和附表清单 图2 1 肝囊腺癌患者C T 平扫 2 图2 2 肝囊腺癌患者C T 增强 2 表2 14 例肝囊腺癌患者的B 超 C T 结果 3 图6 1 肝囊腺癌大体标本 1 1 图6 2 肝囊腺癌光镜下病理切片 1 2 图6 3 肝囊腺癌的C T 表现 1 3 图6 4 肝囊腺癌的B 超表现 1 4 图6 5 肝囊腺癌的M 刚表现 1 4 图6 6 肝囊腺癌的E R C P 表现 1 5 V 浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果 除了文中特别加以标注和致谢的地方外 论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果 也不包含为获得逝婆太堂或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示谢意 学位论文作者签名 白双生签字日期 t 叩年奉月哆日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解堑鎏太堂有权保留并向国家有关部门或机构 送交本论文的复印件和磁盘 允许论文被查阅和借阅 本人授权逝洹太堂可以 将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播 可以采用影印 缩印或扫描等复制手段保存 汇编学位论文 保密的学位论文在解密后适用本授权书 学位论文作者签名 勿雄丸 签字日期 伽7 年年月坞日 f 篡 日 签字日期 年 1 月 弓日 浙江人学硕 学位论义 致谢 致谢 本论文是在导师曹利平教授的悉心指导下完成的 在此对他表示崇高的敬意 和衷心的感谢 导师以严谨的治学态度 渊博的学术知识 精湛的手术技艺以及 诲人不倦的师德不断教育着我 鼓励着我 使我顺利完成硕士研究生阶段的学习 且定会在我以后的职业生涯中产生极大的影响 再次向他致以由衷的谢意 其次要感谢阙日升老师 王勇老师以及外三科所有医护人员给我的热情帮助 和耐心教导 你们的指导让我很快适应了临床工作 使我受益匪浅 谢谢你们 再次要感谢刘杰 汪亮 王贵锋 胡均安 谢达飞等师兄弟的关心和帮助 是你们的无私铸就了我现在的成绩 最后要感谢我亲爱的父母和家人 你们的支持和付出换来了我现在成就 愿 你们永远幸福 安康 毛科杰 2 0 0 9 年4 月2 日 浙江人学硕l 学位论文正文一前苦 1 前言 肝囊腺癌4 例诊治分析 肝囊腺癌是一种罕见的肝胆管恶性肿瘤 病因尚不明确 可能与口服避孕药 胆道或门静脉堵塞 先天性肝囊肿等有关 文献报道其发病率占肝脏恶性肿瘤的 0 4 1 以下 1 1 以女性患者多见 约占6 2 发病年龄在1 8 8 8 岁之间 该病因 无特异性临床表现 主要有右上腹不适 疼痛 右上腹包块 肝肿大及体重减轻 等 加之缺乏有效检查手段 容易导致误诊 手术切除为治疗该病最有效的手段 我院自1 9 9 7 年1 0 月至2 0 0 8 年4 月收治肝囊腺癌患者4 例 结合国内外文献 资料 探讨其临床特征 诊断方法 治疗及预后 人 L 掌付论盘t 空一幅眯资纠 i n 2 临床资料与方法 2 1 临床资科 4 例肝囊腺癌患者均为男性 年龄6 5 7 7 岁 平均年龄7 18 岁 发病率为同期 我院肝脏恶性肿瘤患者的0 1 7 4 2 4 1 5 神 患者均有腹痛不适 其中l 例伴有腹胀 腹水 另1 例伴有体重下降 乏力 查体可有右上腹轻压痛或肋下囊性感 症状出现至就诊时间为1 个月至1 0 余年不 等 所有病例均行腹部B 超 C T 检查 囤2 1 圉22 为其中一倒患者的c T 表现 捡查结果如表2l 所示 田2I 肝童腺癌患者的C T 平扫 囊肿内壁可见软组织影 图22 肝囊腺癌患者的C T 增强 羹腔内不强化 仍呈低密 度区 囊壁软组织有不均匀强化 浙江人学硕 学位论文正义一临床资料 J b 法 表2 14 V J 肝囊腺癌患者的B 超 C T 结果 根据B 超及C T 检查结果 4 例患者肿块直径5 c m 至1 2 4 c m 不等 平均直径8 3 c m 肿块2 例位于右肝 2 例位于肝门部 术前影象学检查仅一例考虑此病 实验室常规检查如血常规 凝血功能 肝肾功能等无明显异常 仅1 例患者肝 功能指标轻度异常 1 G T2 2 9 U L 其余指标正常范围 2 例患者大便潜血阳性 1 例 另1 例 肝炎系列1 例患者提示 乙肝小三阳 另3 例患者均为阴性 其 中1 例患者行肿瘤标记物检测 结果C A l 9 92 0 6 8 U m l C E A4 4 7 n g m l C A 2 4 2 2 0 2 6 U m l 高于正常范围 余均正常 既往史中 4 例患者均无烟 酒嗜好 2 例患者体健 无慢性疾病史及手术史 2 例患者有 脑梗塞 病史 其中1 例还有 肺结核 十二指肠球部溃疡 肺气肿 浙江人学顾l 学位论文正文一临床资料 J 7 7 法 冠心病 病史 各家族中均无类似疾病患者 3 例手术病例术前临床诊断为肝癌或肝囊肿 1 例曾在外院多次行肝囊肿抽吸 术及无水酒精注入术 效不佳 入院后2 例以肝囊肿行腹腔镜下肝囊肿开窗术 其 中1 例中转开腹 另1 例术后6 天复发再次开腹手术 术后病理明确 另1 例行全身 骨E C T 检查提示腰3 4 锥体放射性异常浓聚 考虑转移性病变而未行手术 2 2 方法 回顾性分析我院自1 9 9 7 年1 0 月至2 0 0 8 年4 P 收治的4 例肝囊腺癌患者的临床资 料 包括一般情况 症状体征 辅助检查 手术方法及术后病理等 并对所有病 例进行随访 结合国内外文献资料 探讨其临床特征 诊断方法 治疗及预后 4 浙江人学硕I 学位论文正文一结果 3 结果 手术治疗3 例 前2 例行姑息性手术 1 例术中见肝第 段一约6 c m 8 c m 囊肿 前面与胆囊相邻 囊内壁呈乳头状 内部充满暗红色血性液体 予肿瘤切除 术 后病理示肝内胆管中分化囊腺癌 浸润至胆囊周围脂肪组织 术后予门静脉皮下 埋泵注射5 F uO 5 9 M M C4 m g D D P2 0 m g 化疗一次 另1 例行腹腔镜下肝囊肿开 窗术后6 天复发 再次剖腹探查 见囊肿有分隔 原开窗引流口附近见囊壁内层高 低不平 粗糙 壁腹膜 大小网膜及结肠系膜见数枚散在小结节 大网膜结肠系 膜处见一约2 c m x 3 c m 6 c m 长索状肿块 切除之肿块术后病理示右肝胆管上皮乳头 状囊腺瘤 部分区域癌变 大网膜转移性乳头状囊腺癌 第3 例行腹腔镜下肝囊肿 开窗术 吸尽囊液后探查见囊壁内一约3 c m x 4 c m 大小的息肉样组织 有蒂 触之 易出血 遂中转开腹 术后病理示肝胆管囊腺瘤 癌变 胆管乳头状囊腺癌 周 边肝脏组织未见明显浸润 l 例因术前发现远处转移灶 决定放弃手术治疗 所有4 例患者均进行随访 其中3 例已经死亡 未手术者出院后带瘤生存1 1 月 接受姑息性手术的2 例患者死亡时间分别是术后1 0 月和5 5 月 术后平均生 存7 8 月 第3 例术后随访1 1 月 未见复发及转移 浙江人学硕I 学位论文正文一讨论 4 讨论 肝脏囊腺癌是一种罕见的肝胆管恶性肿瘤 I 扫W i l l i s t 2 1 于1 9 4 3 年首先报道 至 2 0 0 6 年英文文献报道仅百余例 3 1 该病3 8 一4 4 发生于老年男性 平均发病年龄 5 6 5 9 岁1 4 1 K a w a r a d a 等1 5 1 将其分为三类 第一类为囊性腺癌 第二类为原发或继 发的肝内胆管型胆管癌 第三类是由其他类型的恶性肿瘤形成的囊肿 其中囊性 腺癌又可分肝囊腺癌 肝囊腺癌伴腺瘤 单纯肝囊肿癌变3 个亚型 总的说来 肝 囊腺癌以第一类即囊性腺癌为多 肝囊腺癌多由胆管囊腺瘤恶变而来 也可能来 自胆管周围腺体或多潜能干细胞f 们 大体病理标本为单房或多房的囊性肿块 多发 生于肝内 少数可发生于肝外胆管 极少数可发生于胆囊 3 1 囊腺癌易造成肝内自 身转移 形成周围有多个卫星灶 肝外转移少见 我院自1 9 9 7 年1 0 5 至2 0 0 8 年4 月 仅收治上述4 例患者 均为男性 发病率约 占我院同期肝脏恶性肿瘤的0 1 7 4 2 4 1 5 根据K a w a r a d a 分类方法 均属于第 一类囊性腺癌 该病早期缺乏特异性临床症状 3 肿瘤逐渐增大而压迫正常肝脏组织及周围 器官时 即可表现出上腹部或右上腹部包块 并且多伴有腹胀和上腹部或右上腹 部隐痛不适 据统计 3 1 约5 7 的患者以 腹部不适 就诊 其中3 0 患者可摸到腹 部包块 其他的临床表现如肝功能指标升高 2 6 黄疸 1 8 发热 1 4 体重下降 1 1 和腹水 6 等 也有报道因囊肿破裂或出血引起的剧烈腹痛 而就诊 7 1 本文4 例患者中 均有腹痛不适 其中l 例伴有腹胀 腹水 另1 例伴有 体重下降 乏力 且病程相差很大 因此仅根据患者的临床表现及体征很难对该 病作出准确的判断 B 超 C T 等影像学检查为诊断肝囊腺癌的首选 B 超通常表现为肝内圆形或类 圆形 有薄壁的囊实性肿块 有时可见分隔或乳头状隆起 但当实性部分较小时 易误诊为良性的肝囊肿而延误治疗 C T 则可表现为肝内囊性占位 边界不规则 可见囊间隔或囊壁内软组织影 如图2 1 2 2 B 超对肿块的分隔及囊壁小结节的 6 浙江人学硕I 学位论文 正文一讨论 检查优于C T 但对肿块的浸润范围及来源的判断不女g C T 8 1 近年来 随着M R C P 的发展 在辨别正常组织与非正常组织上更显示了其优越性 对肿块的浸润范围 来源的判断及肿块分隔 囊壁小结节的表现均优于C T 另外 内镜逆行胆管造影 E R C P 4 1 术中胆道造影 9 1 对该病的诊断也有一定的作用 本文患者中 B 超 C T 均有其相应的表现 但无特异性 诊断率不高 但仍能为疾病的诊断提供一定 的帮助 因肝囊腺癌临床表现无特异性 有上腹部不适 腹部包块 腹水 乏力消瘦 等症状 同时肝脏B 超或C T 提示单发或多发的圆形或卵圆形囊性低密度 单囊或 多囊分隔 囊内壁附有乳头状瘤结节或菜花样肿块或混合密度伴有囊变区时均应 考虑此病的可能 还需与肝囊腺瘤 肝囊肿 肝包虫病 肝脓肿以及肝间叶性错 构瘤等鉴别 实验室检查方面 少数患者有肝功能异常外 多无特异性表现 对疾病的诊 断意义不大 因肝囊腺癌多为胆管源性 王作仁等f 1 0 1 研究发现血清C A l 9 9 9 J 测定 可作为胆管癌的有效的肿瘤标记物 已广泛应用于临床 故C A l 9 9 的异常升高可 能对该病有提示意义 本文患者中 1 例有轻度肝功能异常 1 例行肿瘤标记物检 查 C A l 9 9 明显高于正常范围 可能由该病所致 因该病罕见 部分医生对该病认识不足 加之临床表现无特异性 容易导致 误诊 本文病例术前均诊断为肝囊肿或肝癌 3 4 在术后方能获得病理确诊 术 前肝穿刺活检为诊断本病的一种方法 对囊液行细胞学 酶学或肿瘤标志物的检 测 如囊液涂片观察到含有糖原的黏液细胞时 对诊断很有价值 1 1 对于术中不 能确定病变良恶性时应及时送快速冰冻切片 以免再次手术及给医生带来不必要 的麻烦 肝囊腺癌多由胆管囊腺瘤恶变而来 其病程可能较长 恶性程度相对于其他 肝脏恶性肿瘤 如肝细胞性肝癌 胆管细胞癌等 较低 但其对放 化疗不敏感 故手术切除成为治疗该病的唯一有效方法 切除范围应距离肿瘤边缘l c m 以上 因 肝囊腺癌的肿块一般均较大 故手术方法多选用肝大部切除术 然而即便是完整 切除 肝囊腺癌仍有很高的复发率 若情况允许可多次手术切除 以延长生存期 浙江人学硕L 学位论文正文一讨论 有报道一患者经4 次手术而达到无瘤生存 12 1 H i g a s h iM 等 1 3 1 发现 M U C l 黏蛋白染 色阴性 M U C 2 黏蛋白的染色阳性的肝囊腺癌患者预后好 反之则预后差 总的说 来 肝囊腺癌的预后好于肝细胞性肝癌及胆管细胞癌 有文献报道肝胆管囊腺癌 根治性手术切除5 年生存率可达8 7 t 4 1 综上所述 一方面 因肝囊腺癌罕见 临床表现各异 无特异性诊断方法 临床医生需提高对本病的认识 改善术前诊断率 减少误诊 漏诊的发生 另一 方面 患者即使确诊此病 手术治疗有良好的效果 相对于其他肝脏恶性肿瘤来 说 预后较好 浙江人学硕 学位论义 正文一参考文献 参考文献 1 M a t s u m o t oM M a r u t aM M a e d aK e la 1 E p i t h e l i a l c y s to ft h eg a l l b l a d d e r a s s o c i a t e dw i t ha d e n o c a r c i n o m a J H e p a t o b i l i a r yP a n c r e a t 勋曙 2 0 0 2 9 3 8 9 9 2 2 W i l l i sR A C a r c i n o m aa r i s i n gi nc o n g e n i t a lc y s t so ft h el i v e r JP a t h o lB a c t e r i 0 1 1 9 4 3 4 4 9 2 5 3 J e n sW a l d m a n n A n d r e a sZ i e l k e R o l a n dM o l l e ta 1 C y s t a d e n o c a r c i n o m ao ft h e g a l l b l a d d e JH e p a t o b i l i a r yP a n c r e a tS t l r g 2 0 0 6 13 5 9 4 9 4 D a v i dPV o g t JM i c h a e lH e n d e r s o n E l a i n eC h m i e l e w s k i C y s t a d e n o m aa n d c y s t a d e n o c a r c i n o m ao ft h el i v e r as i n g l ec e n t e re x p e r i e n c e JA mC o i lS u r g 2 0 0 5 2 0 0 7 2 7 3 3 5 K a w a r a d aY T a o k aH M i z u m o t oR e la 1 An e wc l a s s i f i c a t i o no fc y s t i cm a l i g n a n t t u m o r so ft h el i v e r JG a s t r o e n t e r 0 1 19 9 2 2 6 8 0 9 6 T s i f i s i sD C h r i s t o d o u l a k i sM B r e eE e ta 1 P r i m a r yi n t r a h e p a t i cb i l i a r y c y s t a d e n o m a t o u st u m o r s J S u r gO n c 0 1 1 9 9 7 6 4 4 3 4 1 6 7 S i r e nJ L a r k k a i n e nP L u u k k o n e nP e la 1 Ac a s er e p o r to fb i l i a r yc y s t a d e n o m a a n dc y s t a d e n o c a r c i n o m a H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y 19 9 8 4 5 8 3 9 8 L i n dD S A d o l p hV P a r k e rG A M u c i n o u sb i l i a r yc y s t a d e n o m a ac a s er e p o r ta n d r e v i e wo ft h el i t e r a t u r e JS u r gO n c 0 1 19 9 2 51 2 0 7 10 9 H a n a z a k iK M a k u u c h iM W a k a b a y a s h iM e ta 1 I n t r a h e p a t i cb i l i a r yc y s t a d e n o m a d e m o n s t r a t e db yi n t r a o p e r a t i v ec h o l a n g i o g r a p h y H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y 19 9 6 4 3 1 0 2 4 8 1 0 Q i n X L W a n gZ R S h iJ S e la 1 U t i l i t yo fs e r u mC A l 9 9i nd i a g n o s i so f c h o l a n g i o c a r c i n o m a i nc o m p a r i s o nw i t hC E A W o r l dJG a s t r o e n t e r 0 1 2 0 0 4 1O 3 4 2 7 3 2 11 林才照 张珉 郑树森 等 四例肝囊腺癌的误诊原因分析 中华普通外科杂 9 浙江人学颀I 学位论文 正文一参考义献 志 2 0 0 5 2 0 7 4 5 5 6 1 2 Y uZ P Z h a n gQ Y D i a g n o s t i ca n dt r e a t m e n te x p e r i e n c e so f3 c a s e so fh e p a t i c c y s t a d e n o c a r c i n o m a C l i n 砌厂gM a g a z i n e 19 9 7 5 3 5 7 13 H i g a s h iM Y o n e z a w aS H oJ J e ta 1 E x p r e s s i o no fM U C 1a n dM U C 2m u c i n a n t i g e n si ni n t r a h e p a t i cb i l ed u c tt u m o r s i t sr e l a t i o n s h i pw i t han e wm o r p h o l o g i c a l c l a s s i f i c a t i o no f c h o l a n g i c a r c i n o m a H e p a t o l o g y 1 9 9 9 3 0 1 3 4 7 5 5 1 0 m 学m I 琦卫 缘述一目T 耋隙癌研究进脏 综述肝囊腺癌研究进展 毛科杰综述曹利平审校 肝囊腺癌是一种较为罕见的肝胆管恶性肿瘤 目前没有明确的流行病学报道 文献 其发病率占肝脏恶性肿瘤的0 4 1 以下 由w i l l i s 2 1 首先报道 到2 0 0 6 年 外文文献报道仅百余例 该病以女性患者多见 约3 8 4 4 发生于老年男性 平均发病年龄5 6 5 9 岁1 4 亦可发生于年轻人 胜别比例的报道差别鞍大 1 病因 到目前为止 该病病因仍未十分明确 现在认为肝囊腺癌主要来谭于肝胆管 囊腺瘤恶变 有文献报道约l 4 一l 3 的囊腺瘤有可能恶变为囊腺癌o 本病多发于 中年女性 约占6 2 发病年龄1 8 8 8 岁不等 其发生可能与口服避孕药有关 另有研究表明 肝囊腺癌的产生与肝叶的萎缩和肝内胆管的扩张有关 而肝叶的 萎缩主要由于胆道或者门静脉 特别是门静脉 的堵塞有关1 5 1 亦有文献报道认为 该病与先天性肝囊肿有关 6 2 病理学研究 2 1 大体标本 一般肿瘤较大 由台轱液的单房 多房性蠢样肿块组成 内壁为 乳头状皱折 平均直径在l o o m 以上囊性肿块内可有不同程度的问隔和结节震性成 分 可为血性 胆汁性或混台性 7 如图6 1 图6 l 肝囊腺癌大体标本 浙让凡学ML 学位诧文 综述一肝蠢腺 研 C 进胜 2 2 镜下所见 基本结构为腺癌 有纤维基质浸润 细胞多型性 各种畸形巨细 胞及发育异常分裂象出现 在扩大成囊的腺腔内有乳头形成 村有柱状分泌粘液 的上皮 秸液由可见含有瘤坏死组织 合铁血黄素和胆固醇等物质1 8 1 可分为含有 卵集基质和无卵巢墓质两个亚型 前者多由囊腺瘤演变而来预后较好 仅见于女 性 后者与囊腺瘤无关 可以见于女性和男性 恶性程度高 预后差 易转移 典型的童壁可分为3 层 9 1 1 内衬上皮为单层柱状或立方上皮 2 上皮下为类 似于卵巢样问质的致密梭形细胞束 3 由胶原组织构成的外膜 图6 2 肝囊腺癌光镜下病理切片 H E x 4 0 0 2 3 免疫组化 中性和酸性 包括援基和硫酸 牯蛋白存在于肿瘤细胞和囊腔的 细胞质中 角蛋白 上度细胞膜抗原 E M A C A l 9 9 M U C M U C 5 A C 和M U C 6 呈阳性 C E A 突触裹 p 5 3 呈局部阳性 雌 孕激素阴性 1 i 6 7 的阳性牢较高 I 州 3 临床表现 肝囊腺癌患者I 临床表现多样 无特异性t 3 4 23 约5 7 的患者以腹部不适或腹 痛就诊 其中3 0 患者可摸到腹部包块 其他的临床表现如肝功能指标升高 2 6 黄疸 1 8 发热 1 4 体重下降 1 1 和腹水 6 等 也有报 道园囊肿破裂或出血引起的剧烈骏痛 该病若由肝囊腺癌恶变而柬 则进展缓慢 一般需要经过l o 年甚至更长的时 鬻 心配 曩嘛 游 学倾I 哔位论卫练述一盯囊脓璃 宄进 间 4 j 所以 疾病早期患者常无明显不适症状 由于该病临床表现各异 加之医生对此病认识不足 往往容易导致误诊或涡 诊 4 诊断 肝囊腺癌无特异性诊断方法 影像学检查如B 超 C T M R 等结台实验室检 查可提高诊断率 确诊靠病理 4 1C T 检查 表现为多房囊性或囊实性病灶 绝大部分童壁与肝实质分界清晰 并可见一个或多个大小不等的壁结节 有时重内可见形态不规则菜花样高密度块 影 边缘凹凸不平 呈分叶状 以蒂与囊壁相连 密度不均匀 增强扫描 囊壁 呈不均匀性强化 厚薄不一致 壁瘤结节明显强化 显示更清楚 博 I 如图6 3 所 示 图6 3 肝囊腺癌的C T 表现 囊肿内壁可见软组织影 增强后囊腔内不强化 仍里低密度区 囊壁欺组织有不均匀强化 4 2 超声检查 肝囊腺癌在B 超下可有以下表现 肝脏显著增大 失去正 常髟态 2 单发囊腺癌一般较大 多发病变者较小 3 囊内有漂浮状不规则 光团或散在分布的细小光点 混合回声区 4 暗区边界不规则或可见暗区有突 八的鞍强光团 5 与正常组织间界线可清可不清 f 人学碘j 学位论立综述一 慷牌鼎 f m 展 图6 4 肝囊腺癌的B 超表现 可见附壁结节及间隔 箭头所示 4 3 核磁共振 T I 加权像除囊内的附壁结节外 肿瘤显示低信号 T 2 加权像附 壁结节的信号很高 M R I 检查 特别当台并M C R P 时 能更敏感地区分正常组织 和异常组织 能准确地表明肿瘤侵犯的程度和来源 优于C T 图6 5 肝囊腺癌的M R I 表现 提示肝 段肿块 T l 加权相呈低信号 囊壁及间 隔增强 T 2 加权相呈高信号 囊液增强 4 4 内镜逆行胆管造影 E R C P 虽然在鉴别肿瘤部位和与周围组织关系时 不如B 超及C T 但它可直接到达病变部位 发现肝管的堵塞或管腔内充盈缺损 并可活捡以进一步明确病变性质 引 亦可在狭窄的胆管内置入支架以到达减黄目 的 练4 囊腺 6 E 麓 图6 6 肝囊腺癌的E R C P 表现 提示左肝管内可见 息肉祥病变 箭头所示 4 s 实验室检查 少数患者有肝功能异常外 多无特异性表现 固肝囊腺癌多 为胆管源性 D a v i d 等h 岍究发现血清C A l 9 9 的测定可作为胆管癌的有效的肿 瘤标记物 已广泛应用于临床 故C A l 9 9 的异常升高可能对该病有提示意义 以上各种方法对诊断肝囊腺癌均有一定作用 但确诊尚需病理学捡查 H a n a z a k i l 2 0 1 等指出 术中胆道造影对鉴别肿瘤和其他囊性病变是十分有盏的 因为 它可以揭示胆道系统和肿墒之问的关系 必要时还可在超声或C T 引导下行经皮肝 穿刺活辁 或行术中冰冻切片 可进一步明确诊断毗制定合适的治疗方案 5 鉴别诊断 复习文献资料 认为临床上有右上腹不适 疼痛 腹部包块 消瘦荨症状 肝脏B 趣或C T 显示单发或多发圆形或卵圆形囊性低密度 单囊或多囊分隔 囊 内壁附有乳头状擅结节或菜花样肿蚨或混合密度伴有囊变区时均应考虐此病的可 能 需与肝囊腺瘴 肝囊肿 肝包虫病及肝脓肿等疾病鉴别 5 1 肝囊腺瘤 是一种罕见的肝脏良性肿瘤 多见于生育年龄妇女 囊巨大 囊 液密度较均匀 壁结节少见或较小 可有分隔 通常不易与囊腺癌鉴别 且病程 较长的囊腺瘤有发生恶变的可能 是否恶变必须依赖病理 15 浙江人学硕I 学位论文 综述一肝囊腺癌研究进展 5 2 肝囊肿 可发生于任何年龄 但临床以中老年多见 男多于女 一般无明显 自觉症状 为单个或多个边缘锐利的囊性低密度区 无壁结节和囊内分隔 绝大 多数肝囊肿位于叶间裂 段间裂和肝膈面或包膜下区 很少位于肝实质中心斟2 5 3 肝包虫病 是畜牧业地区的一种流行病 在c T 上表现为单发或多发圆形或 卵圆形低密度影 边界清楚 部分病例呈多房 C T 可显示未钙化的囊壁和囊内分 隔 囊肿内有子囊或分隔形成是肝包虫病的一个特征 6 0 以上肝包虫病可见囊 壁呈环状或新月状钙化 而且囊壁有串球状蚴虫结节呈不均匀性强化 2 2 2 3 1 5 4 肝脓肿 多有体温升高 腹痛和肝肿大 C T 平扫一般呈圆形或卵圆形低密 度区 边缘清楚 有时可见一圈密度高于脓腔但低于周围正常肝组织的低密度环 增强后脓肿壁可见环状强化 其密度可高于邻近正常肝实质者 而脓腔无强化 有的脓肿腔可见更低密度的气体影及液气平面 此征象为肝脓肿的特征性表现 5 5 转移性肝肿瘤 大多数囊性转移是在实性肿瘤的基础上发生坏死液化而形 成 开始即以囊性出现者较少见 由坏死形成的囊腔通常位于病灶中央 其周围 有实性肿瘤组织环绕 呈现所谓的 双重轮廓 增强后扫描部分转移性肝肿瘤可呈 现所谓的 牛眼征 表现为病灶中央低密度坏死区周围有一圈环状强化影 其外又 有一圈低密度影 根据这些征象 加上有原发灶的存在 即可诊断为转移性肝肿 瘤 2 4 6 治疗 肝胆管囊腺癌一经确诊或临床上怀疑囊腺瘤有恶变可能时 均应手术治疗 根 治性手术为治疗本病的最佳方法 可采用各种肝切除术 包括不规则切除及肝叶 切除术 手术范围要保证切缘距离肿瘤组织边缘1 2c m 2 5 1 非完全切除或局部切 除复发率很高 故应避免穿刺抽液 注射硬化剂或内引流等 手术时应注意囊肿 是否与胆管交通 如有则要注意封闭瘘管f 2 引 对术中难以确诊的病例 建议壁结 节行冰冻切片 这不仅可以更好的确定手术范围 更重要的是能提高患者的术后 生存率 1 6 浙江人学硕 学位论义综述一肝囊腺痛研究进展 目前发现 各种新辅助治疗如放疗 化疗等对肝囊腺癌均无确切疗效 2 2 8 仍 需在以后的研究中寻找其他合适的治疗方法 7 预后 由于肝囊腺癌多由囊腺瘤恶变而来 其恶性程度较实体癌 包括肝细胞性肝 癌 胆管细胞癌等 低 患者的预后相对较好 根治性手术后 3 年生存率在5 5 以上 2 8 1 甚至有文献报道肝胆管囊腺癌手术切除5 年生存率可达8 7 1 4 1 所以 应尽可能争取根治性手术机会 如果发现有肝内转移或复发时 只要病人情况允 许 可多次手术 以延长生存期 一般来说 发生于男性患者时 由于其病理类型不同 恶性程度相对于含有卵 巢基质的只见于女性患者的肿瘤较差 即使行根治性手术 预后亦相对较差 4 1 还 有研究表明 M U C l 黏蛋白染色阴性 M U C 2 黏蛋白的染色阳性的肝囊腺癌患者 预后好 反之则预后差 2 9 参考文献 1 M a t s u m o t oM M a r u t aM M a e d aK e ta 1 E p i t h e l i a l c y s to ft h eg a l l b l a d d e r a s s o c i a t e dw i t ha d e n o c a r c i n o m a JH e p a t o b i l i a r yP a n c r e a tS u r g 2 0 0 2 9 3 8 9 9 2 2 W i l l i sR A C a r c i n o m aa r i s i n gi nc o n g e n i t a lc y s t so ft h el i v e r JP a t h o lB a c t e r i 0 1 1 9 4 3 4 4 9 2 5 3 J e n sW a l d m a n n A n d r e a sZ i e l k e R o l a n dM o l l e ta 1 C y s t a d e n o c a r c i n o m ao ft h e g a l l b l a d d e J H e p a t o b i l i a r yP a n c r e a tS H r g 2 0 0 6 13 5 9 4 9 4 D a v i dPV o g t JM i c h a e lH e n d e r s o n E l a i n eC h m i e l e w s k i C y s t a d e n o m aa n d c y s t a d e n o c a r c i n o m ao ft h el i v e r as i n g l ec e n t e re x p e r i e n c e J A mC o i lS u r g 2 0 0 5 2 0 0 7 2 7 3 3 5 C h a n g A nT s e n g Y o n g S a n gP a n C h i a o Y u nC h e n e ta 1 B i l i a r yc y s t a d e n o c a r c i n o m aa s s o c i a t e dw i t ha t r o p h yo ft h el e i t h e p a t i cl o b ea n dh e p a t o l i t h i a s i s m i m i c k i n gi n t r a h e p a t i cc h o l a n g i o c a r c i n o m a ac a s er e p o r t K a o h s i u n gJ M e dS c i 1 7 浙江人学硕j j 学位论文综述一肝囊腺癣研究进展 2 0 0 4 2 0 4 19 8 2 0 2 6 张艳梅 刘东屏 肝囊腺癌合并长期顽固性腹水l 例 中国肿瘤临床 2 0 0 6 3 3 1 9 11 3 5 7 高文杰 司技伟 肝囊腺癌l 例报告 医用放射技术杂志 2 0 0 6 1 1 1 4 8 武忠弼 病理学 9 2 版 北京 人民卫生出版社 1 9 8 6 1 0 4 8 9 李鑫 张佳林 宋少伟 等 肝胆管囊腺瘤和囊腺癌诊治7 例 世界华人消化 杂志 2 0 0 8 1 6 11 1 2 4 4 7 10 T a d a s h iT e r a d a T e t s uT a k e u c h i M a s a m iT a n i g u c h i H e p a t o b i l i a r yc y s t a d e n o c a r c i n o m aw i t hc y s t a d e n o m ae l e m e n t so ft h eg a l lb l a d d e ri na no l dm a n P a t h o l o g y I n t e r n a t i o n a l 2 0 0 3 5 3 7 9 0 5 11 E i j iK u b o t a l K o h e iK a t s u m il M a s a y u k iI i d a l e ta 1 B i l i a r yc y s t a d e n o c a r c i n o m a f o l l o w e du pa sb e n i g nc y s t a d e n o m af o r1 0y e a r s JG a s t r o e n t e r 0 1 2 0 0 3 3 8 2 7 8 8 2 12 D e h aE r d o g a n O l i v i e rR CB u s c h E r i kA JR a u w s e ta 1 O b s t r u c t i v ej a u n d i c ed u e t oh e p a t o b i l i a r yc y s t a d e n o m aO Fc y s t a d e n o c a r c i n o m a W o r l dJG a s t r o e n t e r 0 1 2 0 0 6 12 3 5 5 7 3 5 8 1 3 S i r e nJ L a r k k a i n e nP L u u k k o n e nP e ta 1 Ac a s er e p o r to fb i l i a r yc y s t a d e n o m a a n dc y s t a d e n o c a r c i n o m a H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y 19 9 8 4 5 8 3 9 14 B u e t o wP C B u c kJ L P a n t o n g r a g B r o w nL e ta 1 B i l i a r yc y s t a d e n o m aa n d c y s t a d e n o c a r c i n o m a c l i n i c a l i m a g i n g p a t h o l o g i cc o r r e l a t i o n sw i t he m p h a s i so n t h ei m p o r t a n c eo f o v a r i a ns t r o m a R a d i o l o g y 1 9 9 5 1 9 6 8 0 5 1 0 15 E i j iK u b o t a l K o h e iK a t s u