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营养与疾病 营养与膳食 第七章 一 营养相关疾病 概述 营养与疾病的关系可以表述为以下几个方面 营养素不足引起的营养缺乏症 2 营养不平衡引起的慢性疾病 3 机体在疾病状态下的营养 营养治疗 第一节蛋白质 热能营养不良 protein energymalnutrition PEM 二 病因学 一 原发性蛋白质 能量营养不良主要原因有 食物缺乏多发生在荒年或战争年代 食物摄取不足多因禁食 偏食 素食 需要量增加如妊娠 授乳 儿童生长发育等 二 继发性PEM 多与其它疾病并发在临床上常见合并蛋白质 能量营养不良的疾病有 癌症 贫血 肾病 失血 发烧 心脏功能代偿不全 慢性胃肠炎 结核病 肝硬化 腹水 中毒性甲状腺肿 糖尿病 寄生虫病 神经病及某些外科手术后等 三 临床表现 在临床上一般可分为浮肿型 kwashiorkor 消瘦型 maradmus 混合型 marasmickwashiorkor 根据缺乏程度分为轻 中 重三度 根据发病过程又分急性 亚急性和慢性三种 一般症状 体重下降 皮下脂肪减少 精力不足 儿童身材矮小 发育不良 免疫力下降 胃肠功能下降 智力发育受阻 消瘦型 消瘦为其特征 儿童矮小 消瘦 猴腮状 皮包骨 皮肤干燥松驰 多皱纹 失去弹性和光泽 头发纤细松稀 干燥易脱落无光泽 体弱无力 颓靡不振 舐手指 脉缓 血压和体温低 对冷气候敏感 易哭闹 内脏器官萎缩 淋巴节易扪到 成人消瘦无力 常并发干眼症 维生素A缺乏症 腹泻 厌食 呕吐 脱水等 脱水 酸中毒及电解质紊乱为死亡原因 浮肿型 急性严重蛋白质缺乏所致 周身水肿为其特征 儿童身高可正常 体内脂肪未见减少 肌肉松弛 两腮似满月 moon face 眼睑肿胀 身体低垂部水肿 皮肤明亮 其他部位皮肤干燥萎缩 角化脱屑或有不对称性大片融合色素沉着 头发脆弱易断和脱落 常有圆秃 指甲脆弱有横沟 周身软弱无力 表情淡漠 有时痛苦易受激惹 严重病例呆板无表情 无食欲 肝肿大 常有腹泻或大量水样便 有腹水 常伴有维生素A和B复合体的缺乏症状 四 诊断 1病史2临床症状3人体测量 体重 身高 皮褶厚度等4形态学评价 头发 口颊粘膜5生化检查血常规 血浆蛋白 血清氨基酸 尿肌酐 五 治疗 1急救期的治疗感染 电解质紊乱及心衰是死亡的主要原因 应首先予以处理 1 抗感染 2 调整水盐平衡 3 抗心衰 4 营养治疗 营养治疗原则是 饮食摄入量应从小量开始 蛋白质和能量的摄入应高于正常需要量 矿物质的补充应为低钠 足量的钾和镁及适量的铁 维生素应补充多种维生素 尤应注意A和C及叶酸 根据患者年龄及病情可采用流质 半流质或软食等 饮食最好经口供给 否则采用肠外营养 预防 1供应合理的营养2注意卫生3早期治疗 第二节缺铁性贫血 irondeficiencyanemia IDA 一 概述 缺铁性贫血是各种原因引起的体内储存铁缺乏 致使红细胞生成障碍的一种小细胞 低色素性贫血 缺铁性贫血是常见的营养缺乏病 发病遍及世界各国 以6月至3岁小儿发病率最高 根据WHO资料小儿发病率高达52 男性成人约为10 女性20 以上 孕妇40 二 病因学 一 铁的需要量增加和摄入不足妊娠 哺乳 婴幼儿 二 铁的吸收不良吸收障碍 胃酸缺乏 胃术后 胃炎 制酸药等 三 失血1ml 0 5mgFe月经过多 胃肠道出血 寄生虫 肿瘤等 三 临床表现 发病隐匿 呈渐进性的慢性过程 代偿能力强适应贫血变化 多在Hb70 80g L 出现症状 1 消化系统症状 食欲不振 便秘 异食 2 中枢神经系统表现 头痛 眼花 头晕 3 心血管系统症状 心慌 气短 心悸 4 皮肤肌肉及骨胳 苍白 乏力 反甲 5 对发育的影响 婴幼儿身体 智力 6 免疫力下降 易感冒 实验室检查 生化检查 血清铁蛋白 SF SF减低 铁储备 红细胞内游离原卟啉FEP增高 缺铁红细胞生成期 血清铁 SI 减低 四 营养治疗及预防 一 营养治疗1 补充铁剂 多口服 亚铁制剂 硫酸亚铁富马酸亚铁 葡萄糖酸亚铁 150 200mg d由小剂量渐至全量 网红C 7天 Hb 1 2个月2 饮食建议平衡膳食基础上增加铁 维生素C 蛋白质摄入量3 病因治疗 积极治疗 预防 1 平衡膳食 食物多样化2 加强营养监测 第三节骨质疏松 定义 是指骨量减少 骨结构改变致使骨的脆性增加和易发生骨折的一种全身性骨骼疾病 缺乏有效的药物 故预防更重要 二 病因及分类 一 病因内分泌的改变 钙摄入不足 长期低钙缺乏锻炼 不利于钙的沉积遗传因素骨峰值低 20岁99 骨量 35岁峰值骨量40 45岁开始增龄性骨失 二 分类 原发性骨质疏松症老年人退行性变骨松质丢失 50 70岁 骨皮 松质丢失 70岁 继发性骨质疏松症疾病及药物特发性骨质疏松症遗传 三 膳食因素与骨质疏松症 1 钙及影响其吸收的膳食因素长期低钙 高钠 VK 骨胶原 雌激素低钙高磷饮食 VC 胶原 低氟2 维生素D 低活性VD 日照不足 长期卧床3 蛋白质 不足妨碍骨形成过多导致高钙尿 负钙平衡 四 临床表现 症状与体征 1 疼痛 多见腰背痛 麻2 骨骼的变形 身长缩短 驼背 65岁少4cm3 骨折 桡骨远端 胸腰椎 股骨颈4 呼吸功能下降 胸闷 气短实验室检查 尿钙 羟脯氨酸 磷X线检查 骨密度仪 五 营养治疗 一 营养钙剂治疗钙剂 维生素D 维生素K 雌激素应用 二 饮食治疗原则高钙食品 适量蛋白质 足够维生素等1 每天吃奶类 豆类及其制品2 适量的优质蛋白 鱼 禽 蛋3 多吃蔬菜 水果4 少盐 低脂饮食5 少喝碳酸饮料 咖啡 适量饮酒 六 预防 一 营养措施一级预防 儿童 青少年时期二级预防 早发现 早预防 早治疗三级预防 对老年性的 积极药物治疗 二 注意锻炼 延长骨峰值的时间 三 其它 纠正不良的生活习惯 第四节肥胖症 一 概述 一 定义与诊断标准肥胖 指人体脂肪的过量储存 表现为脂肪细胞增多或 和脂肪细胞体积增大 即全身脂肪组织块增大 与其它组织失去正常比例的一种状态 常表现为体重超过正常值的 常用的诊断方法 人体测量法 身高标准体重法 皮脂厚度法 体质指数法 物理测量法 化学测量法 二 病因及分类 一 内因 法国和英国的科研人员发现了一种变异基因 GAD2 该基因在一种酶的作用下 能加速 氨丁酸的生成 而 氨丁酸能刺激大脑下丘脑使人产生食欲 促进胰岛素分泌 在法国国家科研中心和巴斯德研究院的菲利浦 富罗盖尔教授领导下 科研小组通过对575名法国肥胖症患者和646名正常人进行对比研究 在人类第10号染色体上找到了引发肥胖症的突变基因GAD2 二 外因 社会因素饮食因素行为心理因素 肥胖分类 遗传性肥胖 继发性肥胖 继发于疾病 单纯性肥胖 我国肥胖的发病现状 成人大城市成人儿童超重肥胖超重肥胖肥胖率22 8 7 1 30 0 12 3 8 1 人数2 0亿6000多万 资料来源 中国居民营养与健康现状 2002 三 肥胖对健康的影响 一 肥胖对儿童健康的影响 对心血管系统的影响 苹果型 对呼吸系统的影响 呼吸暂停综合症 对内分泌继免疫系统的影响 对体力 智力及生长发育的影响 二 肥胖对成人健康的影响增加死亡率引起高血压 糖尿病 胆囊疾病等 四 预防和治疗 一 控制总热能的摄入量 1000 800kcal d 合理分配三种产热营养素pro25 fat10 CHO65 二 运动法三 药物疗法四 非药物疗法 第五节心血管疾病 一 营养与动脉粥样硬化 atherosclerosisAS 动脉粥样硬化 AS 是指在中 大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块 而这些脂肪斑块主要是胆固醇和胆固醇酯 胆固醇与脂肪酸结合体 组成 动脉粥样硬化可发生在冠状动脉 脑动脉 股动脉等多部位血管内 并引起多种临床疾病 最常见的是冠心病及脑卒中 已有很多证据表明 膳食和营养因素对冠心病的发生发展有重要的影响 一 血浆脂蛋白与动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的机理还不是十分清楚 但是目前已证明 高脂蛋白血症及高脂血症与其发生有密切的关系 高胆固醇高 动脉粥样硬化的危险因素低 高甘油三脂血症也认为是 的独立影响因素氧化型LDL 主要的几种脂蛋白的功能 低密度脂蛋白 LDL LDL 是血液中运送胆固醇的主要脂蛋白 血液中LDL升高 是动脉粥样硬化的危险因素 血液中的LDL含量与细胞膜上的LDL受体有关 LDLLDL受体 细胞表面 血液中 运输胆固醇 细胞内胆固醇合成被抑制 高密度脂蛋白 HDL HDL 的作用是把外周组织中的胆固醇运到肝脏进行代谢和排出体外血液中HDL升高 对冠心病有预防作用 致HDL升高的因素 运动 锻炼 雌激素的使用 适量饮酒和减肥致HDL降低的因素吸烟 肥胖 二 营养与动脉粥样硬化 一 膳食脂类与动脉粥样硬化 高胆固醇血症动脉粥样硬化主要成因膳食脂类与动脉粥样硬化的关系膳食脂类对血清脂质的影响 1 饱和脂肪酸 saturatedS 1 低于10C 高于18C的S几乎不升高血液胆固醇含量 2 棕榈酸 豆蔻酸 和月桂酸胆固醇机理 可能与抑制LDL受体有关 3 而硬脂酸 C18 0 不引起血液中胆固醇升高机理 硬脂酸n 9去饱和酶油酸 2 单不饱和脂肪酸 monounsaturated 膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸 C18 1 n 9 橄榄油 茶油中油酸含量很高 预防作用 1 降低血胆固醇含量的作用 LDL胆固醇下降较多 2 减轻LDL的氧化修饰有一定的作用 3 多不饱和脂肪酸 polyunsaturatedp 不同的系列的P在体内的生物学作用不同N 6系列 1 降低血胆固醇 包括LDL Ach和HDL Ach 机理 增加LDL受体的活性 2 亚油酸有抑制血小板凝集的作用 膳食中n 6系列的脂肪酸主要是亚油酸 花生四烯酸与 亚麻酸也属于n 6脂肪酸 N 3脂肪酸 作用 1 降低血液中胆固醇的含量 2 降低血液中的甘油三脂的含量 3 抗血小板凝集 降低血压等作用 EPA C20 5 N 3 DHA C22 6 n 3 亚麻酸 C18 3 n 3 4 反式脂肪酸 近年研究表明摄入反式脂肪酸可使血中的LDL胆固醇含量升高 故反式脂肪酸也属于升高血胆固醇的脂肪酸之列 5 胆固醇 膳食胆固醇主要使血中的LDL胆固醇升高膳食胆固醇对血液胆固醇含量的影响小于饱和脂肪酸的作用 因为人体除从食物中摄取胆固醇外 也可内源性合成 但这种反馈抑制的机制并不完善 如肠粘膜细胞就缺乏这种抑制内源性胆固醇合成的反馈机制 故胆固醇摄入太多时仍然可使血中的胆固醇含量升高 脂类与动脉粥样硬化总结 长链脂肪酸 14个以上碳原子中链脂肪酸 8 12个碳原子短链脂肪酸 含4 6个碳原子甘油三脂饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 3 6反式脂肪酸类脂 胆固醇表示有促进作用表示有预防作用表示基本无影响 三 热能与碳水化合物与AS 热能过多肥胖脂肪细胞肥大对胰岛素敏感性 胰岛素抵抗 胰岛素分泌HDL 胆固醇高胰岛素血症高甘油三酯血症 碳水化合物 膳食中的碳水化合物的种类和数量对血脂水平有较大的影响 蔗糖 果糖的摄入过多容易引起血甘油三脂含量升高 而淀粉一般不致引起血甘油三脂的升高 且淀粉类食物含有较多的膳食纤维 而后者油降低血脂的作用 四 蛋白质与AS 动物实验发现 高蛋白膳食可促进动脉粥样硬化的形成动物性蛋白质作用较强 植物蛋白有预防作用 1 可能与两种蛋白质的氨基酸组成不同有关 2 大豆中含有异黄酮成分 五 维生素动脉粥样硬化 1 维生素E 1 抗脂质过氧化作用 2 抗血小板凝集作用2 维生素C 1 抗氧化作用 2 参与体内的胆固醇代谢 3 保护血管壁的结构与功能3 尼克酸药用降低血清胆固醇 甘油三脂 升高高密度脂蛋白促进末梢血管扩张等作用 3 维生素B6 酸性粘蛋白的合成脂蛋白脂肪酶的活性有关脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化 六 蔬菜 水果摄入量与冠心病负相关 十字花科蔬菜 绿叶蔬菜 柠檬类水果茶叶中的黄酮类 多酚类 绿原酸等含量丰富 降低胆固醇在动脉壁的沉积 抑制血小板的凝集适量饮酒保护心脏 大量饮酒60g d增加总死亡率 七 膳食纤维与AS 流行病学研究表明 膳食纤维的摄取量与冠心病的发病率及死亡率成负相关 原理在膳食纤维中已讲述 七 其他特殊的营养成分 香菇 木耳 洋葱 大蒜 海生植物 酒精 茶叶 咖啡和牛奶 八 冠心病的营养防治 高脂 高能膳食肥胖高胆固醇血症 物质基础 冠心病因此可以用调整膳食结构的方法来改变血液胆固醇含量 预防冠心病的发生或控制病情的发展 膳食调整和控制的原则 1 控制热能的摄入2 限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 多用鱼类与禽类 少用肉类与蛋类 以植物油代替动物脂肪 反式脂肪酸也不宜多用 3 动 植物蛋白合理调配4 供给充足的维生素与矿物质5 多吃蔬菜水果和菌藻类食物6 限制钠盐的摄入量 少饮酒 多饮茶 第六节营养与糖尿病 糖尿病 DiabetesmellitusDM 是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差 葡萄糖不能进入细胞内 结果导致血糖升高 尿糖增加 出现多食 多饮 多尿 而体力和体重减少的所谓 三多一少 的症状 一 糖尿病的流行病学 一 患病率中国预防医学科学院1998年在 中国糖尿病流行特点研究 中报道 糖尿病标化患病率为3 21 耐糖量降低的标化患病率为4 76 糖尿病发病正呈增高趋势 目前在农村地区的患病率比城市的增长速度更快 二 糖尿病的危险因素 1 饮食因素能量 脂肪摄入过多 膳食纤维 维生素 矿物质摄入过少 2 生理病理因素 3 社会环境因素 4 遗传因素 二 糖尿病诊断和分型 一 诊断标准 有糖尿病症状任意一次血糖浓度 200mg dl 11 1mmol l 空腹至少8h后血糖浓度 126mg dl 7 0mmol l 或者 OGTT2小时的血糖浓度 200mg dl 11 1mmol l 二 分型 根据美国糖尿病协会1997年提出的糖尿病分型标准 糖尿病可分为 1 型糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病 2 型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病 3 其他型糖尿病 三 营养因素对糖尿病的影响 1 能量 饮食过多而不节制 能量过剩 引起肥胖是糖尿病诱发的主要原因之一 热能的摄入量过多易导致肥胖 肥大的脂肪细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性 因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制 胰岛素抵抗 而为了维持葡萄糖在体内的稳态 胰脏必须分泌更多的胰岛素 造成了高胰岛素血症 是慢性病发病的基础 2 碳水化合物 食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响 每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示 食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数 100等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 低血糖指数的食物 指数 55 以葡萄糖数量是100为基数 能够使血糖缓慢但有规律地升高 糖分在肌体内扩散的速度是逐步的 渐进的 因而能够保证持续的能量供给 低血糖指数的食物 面条 通心粉 黑米粥 大麦粥 玉米面粥 玉米糁粥 粉条 藕粉 魔芋 豆腐及豆类食物 牛奶及奶制品 除已知的西瓜 菠萝外大部分水果 高血糖指数食品 指数 70 会引起血糖急剧地大幅度升高 这种能量供应只能维持较短的时间 身体很快又会感到饥饿乏力 加工越精细 加工温度越高的食物血糖指数越高富强粉馒头88 白面包87高血糖指数食品还会导致胰岛素大量分泌 位于55 70之间的血糖指数被称为血糖指数适度 血糖指数小于55的食物 食物GI食物GI樱桃22 0果糖23 1李子24 0柚子25 0红小扁豆26 4四季豆27 5全脂奶粉27 7鲜桃28 0绿小扁豆30 4干杏31 1脱脂奶粉32 5苹果36 2梨36 3柑43 4乳糖46 3猕猴桃52 6香蕉53 6荞麦54 4 血糖指数大于55的食物 食物GI食物GI芒果55 6葡萄干64 11甜菜64 16黑麦粉面包65 2蔗糖65 4菠萝66 7全麦面包69 2大麦粉69 5白面包70 0小米71 10胡萝卜71 22西瓜72 13蜂蜜73 15南瓜75 90葡萄糖97 3麦芽糖105 12 3 脂肪 膳食中的过多的能量物质均以甘油三脂储存在体内的脂肪细胞内 并引起肥胖 进而诱发糖尿病 4 蛋白质 矿物质 目前并未发现蛋白质与糖尿病发病有直接的关系 但是 参与能量代谢三大物质是相互关联 相互影响的 碳水化合物代谢紊乱 必然会导致蛋白质代谢的变化 四 糖尿病的营养防治 1 维持持理想的代谢值 包括 血糖值 血脂肪值 血壓2 預防和治疗糖尿病慢性合并症 3 健康饮食选择和运动 改善健康 4 依个人状况和文化差异 以及尊重个人之改变意愿 调整其营养需求 糖尿病常见的饮食治疗 1 精确计算法2 固定主食法2 食品交换法 粗略计算方法 但它的优点是可以根据等热量的食物 在蛋白 脂肪 碳水化合物含量差不多情况下 进行食品交换 避免摄入食物太固定化 使营养更加平衡 并能增加生活乐趣 一 精确计算法 根据体重 体型 体力劳动强度总热能蛋白质脂肪碳水化合物分配到各餐配餐 1 每日所需的总热量 1 确定标准体重及体型 2 根据体型决定能量供给量 体型的判断标准 标准体重 kg 身高 cm 105正常体型 标准体重 20 标准体重消瘦体型 标准体重 20 标准体重 热能供给量标准 kcal kg bw MJ 2 碳水化合物 控制原则控制总摄入量的同时 对碳水化合物的摄入时间 每次摄入量以及碳水化合物的种类均要保持稳定性 一般而言 碳水化合物的摄入量一定时 多次少量的摄入较一次大量摄入的效果好 碳水化合物的摄入量 日本 总热能的64 印度 70 西方国家也有明显的上升趋势 我国 目前基本采用60 碳水化合物摄入不宜过高或过低 对糖尿病的的血糖控制都不好 如低于150g可引起体内脂肪代谢过度 导致酮症酸中毒 一般中等体力劳动每日碳水化合物摄入量介于200 300g 相当于粮食250 400g 为宜 碳水化合物摄入总量应占总热能的60 碳水化合物的种类选择 关于碳水化合物的种类 应该严格控制单糖及双糖的使用量 因为这些糖类易于吸收 最好选用多糖类食物如米 面 玉米等 少选择血糖指数高的食品多用血糖指数高的食品 3 蛋白质 糖尿病人糖异生活跃 蛋白质消耗量增加 因此膳食中蛋白质的供给量应充足 以占总热能的15 20 为宜 但这个比例可随病人的病情及生理状况而变 如营养不良 感染 妊娠慢性肾炎在肝功能于代谢允许的情况下应增加蛋白质的摄入量 而病人如有肾功能衰竭 尿毒症 肝昏迷等并发症时则应控制蛋白质的摄入量 4 脂肪 量 占总热能的20 25 60g 种类 P S 1 5以上 P过高会导致胆固醇升高 胆固醇 300mg 5 维生素 矿物质 维生素需要量与正常人相同 供给充足的复合维生素B 手术 感染 吸收不良或有其它并发症时 维生素的需要量增加 矿物质病情控制不良 利尿剂 大剂量胰岛素钠 钾 氯等元素的缺乏同时供给丰富的钙 磷 铜 碘 镁 锌 铬 6 膳食纤维 膳食纤维具有降血糖的作用 可延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖水平 所以糖尿病病人应多进食含膳食纤维的粗粮 膳食计算方法 1 体型及标准体重的计算2 确定患者标准体重每日所需的热能 3 计算出各种热能营养素的供给量 碳水化合物占60 蛋白质15 脂肪25 4 制定每日的进餐时间 次数 能量分配比 膳食计算举例 患者 女 主诉 近半月来 疲乏无力 有 三多症状 身高158 体重56公斤 空腹血糖10 2毫当量 升 尿糖 采用饮食治疗 请计算其膳食 1