基于卫生部标准的电子病历系统.doc

海量模板轻松拥有，恪守规范领先一步！基于卫生部标准的电子病历系统建设以电子病历系统为核心的一体化临床信息系统，面向全院医护人员、管理人员，全面实现医院临床业务工作的信息化、流程化、自动化管理，促进院内信息资源共享，挖掘信息资源应用价值，达到规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、量化资源管理、提高管理水平、提高医院品牌知名度的战略目标。临床医护人员是电子病历系统的一线用户，是系统最重要的使用者。一个好的电子病历系统应该为临床医护人员提供一体化集成的业务操作平台，帮助医护工作者解决以下问题：1. 全面记录患者在本院的历次就诊信息，便于医护人员查询和检索，获得完整、准确的病人资料，加强个性化治疗，体现“以病人为中心”的服务精神；2. 为医护人员提供方便、快捷、易于使用的医疗文书书写工具，准确记录患者临床诊疗信息，保证医疗文书书写质量；3. 及时获取患者在相关医技科室的检查、检验信息，并将相关信息自动归集到患者电子病历中，保证病历信息的完整性和准确性；4. 为临床工作开展提供辅助决策支持，提供临床知识库支持；结合患者全面的健康资料，提高诊断水平；5. 对患者的诊治过程做到全过程监控，可以通览患者在院期间的治疗情况和相关病征、生命体征的变化趋势，以便及时补充、完善治疗方案；6. 电子病历可以为医务人员的科研、教学提供重要的基础数据资料。医务质控的需求发挥信息系统及时、准确、高效的技术特点，精化医疗工作流程、提高医疗服务质量、规范医疗行为，完善医疗服务质量控制体系，实现医疗服务质量的事前、事中、事后三阶段即时监控，大大提高病历甲级率水平。病案管理的需求基于电子化病历，实现病案的信息化管理。自动形成内容完善、信息准确的病案资料，大量减少传统病案管理中首页制作、病案编目、病案借阅的工作强度；自动生成各种卫统和院内报表，并在管理、存储、统计等方面大量降低工作量。临床科室领导的需求实现专科疾病的规范化诊疗，提高科室医护人员的工作效率，降低工作强度。提高病历标准化水平，持续改进医疗服务质量、促进知识管理、支持临床科研统计查询等。医技人员的需求实现医技系统与其他系统的信息共享，简化业务流程，方便患者，减低工作量，并实现知识积累。信息管理人员的需求充分发挥信息系统的巨大作用，以实现全院信息化管理，优化院内运营管理流程，提高医院运营效率和效益。2.易迅住院电子病历方案概述全院联网版在保持科室联网版功能特色的基础上，全面扩展了电子病历的应用范畴。将电子病历系统与全院的信息化紧密的结合起来，是工作效率，医疗质量，临床管理，科学研究全方位结合起来的综合体现。比较适合规模较大医院或对电子病历应用要求较高的医院使用。方案优势及特点：1. 具备数字签名以及签名水印功能，并可以和任何第三方数字签名认证做借口。2. 采用性能更加卓越的MS SQLSERVER2000数据库进行病人及病历数据的集中存储管理，3. 病历数据定时自动备份。更适合于大量病历数据的长期存储。4. 多用户，多级权限管理，病历资料更加安全，修改痕迹一目了然。5. 病历模板，典型病历有效共享，科室或者医院内部可以采用统一的模板书写病历。病历质量及甲级率可以得到最大程度的改善。6. 通过护士工作站，可以方便护理文书的录入以及三测单的管理。7. 提供更加全面的科室用户权限管理设置，更加适合多用户联网使用。8. 提供专业接口平台，可与任何HIS，PACS，LIS系统无缝连接9. 通过病案管理工作站全面实现病历书写的时控和质控要求。并可以对医生书写的病历按照医疗质量评分标准进行在线审核及打分的费件历。基于电子病历的住院工作流程系统功能模块功能模块功能子模块功能描述医生工作站病人管理管理病人登记、转科、出院及查询病历管理管理病历书写、打印、归档、质量检查、审核及痕迹保留查询护理文书及医技报告医嘱管理开具长期和临时医嘱。工作提醒提醒医生按照病历时控要求书写病历模板管理帮助医生管理自己的个人模板及典型病例参数设置维护与医生工作站相关的工作参数护士工作站病人管理管理病人登记、转科、出院及查询护理文书管理护理文书的书写、打印、审核及查询病历及医技报告工作提醒提醒医生按照病历时控要求书写护理文书三测单管理帮助护士填写、打印、查询三测单参数设置维护与护士工作站相关的工作参数病案管理工作站病历查询浏览查询浏览全院医生书写的病历，不得修改病历封存封存已确认的出院病人的所有病历，并对病历的完整性作出检查病历解封在特殊情况下解除病历的封存知识库维护药品库维护、ICD编码维护、医技申请项目维护等病历签收检查对于提交封存请求的病历进行完整性检查。质控概况显示当前全院质控的基本概况质量监控查询出当前未归档的病历中有缺陷或为及时完成的病历，并向相应的医生发送质控消息。终末考评针对病历进行终末考评打分质控设置设置病历时控要求相关的参数考评设置设置病历终末考评的标准系统管理工作站科室管理科室设置、病区设置、床位设置、用户管理权限设置维护系统的操作权限以及病历审核修改权限病历模板维护维护住院大病历模板、专科模板、子模板、书写范文、基本元素、模板的导入导出。日志管理查询所有工作人员操作日志，设置日志记录事件数据管理系统数据自动备份设置以及手动备份及恢复注册管理系统注册及增加用户数授权管理互联接口平台HIS接口管理负责与医院HIS系统的接口设置LIS接口管理负责与医院LIS系统的接口设置PACS接口管理负责与医院PACS系统的接口设置系统网络拓扑图 五.产品介绍住院医生工作站1.概述为住院三级医生提供集住院病历书写、浏览、打印，医嘱管理，个人质控，查询统计于一体的综合型住院医生工作平台。2.病人管理功能 图形化病人管理、提供多种查询检索方式 自动从HIS系统中获取病人信息。 结构化分页式病历浏览、所见即所得显示技术。 分科室，病区，按权限管理病人3.病历快速编辑功能支持类WORD排版编辑 支持文字的各项设置，如：字体名称、文字大小、粗体、斜体，上标，下标等。 支持的段落的居中、居左、居右对齐，段前间距，段后间距设置。 支持文档的列表、编号、缩进、行间距和段落背景颜色设置 支持无限多级Undo/Redo操作。 当段落左对齐时，支持文字右侧对齐排版（避免右侧文字参差不齐）。 支持表格操作，支持合并单元格，拆分单元格，删除行，删除列，添加行，添加列，支持表格内插入关键字。表格宽度可以根据纸张宽度调整。 支持从Word文件中直接复制富文本，在编辑器内粘贴富文本。 支持直接复制富文本，在Word编辑器内粘贴。 支持插入图片，水平线。 支持硬分页，格式刷。 支持自定义页眉页脚设置。 支持自定义纸张设置。 支持图文绕排，图文混排等负责图文排版方式。模板式结构化录入功能医生在录入病历的时候，有大量的病情数据需要录入比较麻烦。易迅电子病历特设常见医学短语选择功能，配合模板医生只需要鼠标点选即可完成病历录入工作，大大缩短了工作量。系统内置了数万条医学短语供医生选择。为了配合病历的录入需要，我们的常见短语又分为单项选择，多项选择，固定选项等多种展现形式。支持主诉、现病史在多个病历文档间的数据同步医生在实际书写病历的过程中有很多数据在多个病历文档中是重复的，需要医生重复录入很麻烦，易迅电子病历特有的病历数据同步功能就能很好的解决此类问题。如上图所示，入院记录中书写的主诉，现病史等数据在书写病程记录就可以自动的调用，无需医生二次录入。复杂医学表达式编辑一些妇科中月经史以及牙科中的特殊表达式很难表现出来，易迅电子病历利用专用的表达式编辑功能可以允许医生自由的设定表达式的样式。矢量图编辑功能为了满足病历书写的过程中针对一些常见二维图像的标注的需要，易迅电子病历内置了二维图像编辑功能。修改完毕后可即时更新的病历中，所见即所得。病历痕迹保留功能在执行三级检诊时，不同级别的医生修改的内容使用不同的颜色表示。易迅电子病历可以准确的显示某些被修改的内容是在什么时候被那个医生修改的。同时，在打印具备修改痕迹的病历时可以实现无修改痕迹的清洁打印，保障病历的规范性。4.智能化医嘱管理 医生录入的医嘱可以和护士工作站无缝连接起来，护士可实时查看医生录入的医嘱。 医嘱的录入模式，不再显示已保存的医嘱，使录入界面更简洁，根据用户不同使用习惯还可以通过设置选择是否保留当天录入的所有医嘱。 用户可以看到病人所有的医嘱，通过右侧隐藏小面版可以简单地对医嘱进行过滤，方便地找到需要查看或修改的医嘱。 在执行模式下，可以选择某一天进行查看长嘱。 用户可以方便地对长期医嘱进行终止全部、终止单条和终止同组。 可实现医嘱的完整打印，选取打印以及续打印功能。5.病历数据全结构化存储在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上图所示）：第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等）第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等）第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等）第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等）病历数据按照上述四层结构进行存储后可在后续的查询统计中逐级查询到情况异常的病人，同时，文档段、数据组、数据元中的数据也可以在各个病历文档中进行同步。6.病历续打印功能医生在书写病程记录时，经常需要将已写好的部分病程记录先打印出来签名，后续需要继续书写病程可接上一次的病程记录继续书写（未满一页），这时候如果再次打印就会出现衔接不上的问题。易迅电子病历利用续打印功能很好的解决了这个难题。医生在第二次打印的时候就可以设置继续打印的位置，以前打印的内容将不再打印，紧接后续书写的病程进行打印，即节约了纸张，又符合病历书写打印的规范。7.病历模板管理病历模板和书写范文是有效提升病历书写效率和书写质量的最重要的资源。易迅在电子病历模板的数量、质量以及发展速度方面已经领先于其他电子病历系统。目前，已经拥有数百份标准格式模板，数千份病历书写范文，并以每月200份的速度快速增长中。使用病历模板带来的好处：1. 使用模板书写病历效率比以往提升数倍。2. 结构化点选式录入病历，基本不用打字。3. 自动识别缺漏项，按性别区分模板，减少低级错误发生率。4. 相同病历信息可在多份病历中共用，大大提高效率。5. 模板的创建和修改比WORD编辑更方便。8.临床工作提醒医生登陆的时候，会提示医生今日的工作，内置自动提醒功能，提高医疗安全。同时，医生在书写病历保存的时候，也会自动检查病历中缺漏项的情况，提升病历的甲级率。六.产品介绍-住院护士工作站1.概述住院护士工作站主要为住院护士提供集护理文档书写、浏览、打印，医嘱核对、执行，三测单管理，查询统计于一体的综合型护士工作平台。其主要功能特点如下：l 图形化三测单管理，大大减少护士日常工作量。l 表格式录入方式，完全符合三测单绘制规范l 内置全套护理文书模板，类WORD编辑，结构化存储，方便快捷。l 护士工作站与医生工作站医嘱数据共享，简化医护之间的工作环节。l 护士工作站可随时查阅病人病历数据，但是不能修改。l 图形化病区病人信息管理，出入院情况查询统计，病人在院状况一目了然。2.图形化三测单管理体温单录入3.护理文档的编辑七.产品介绍-病案管理工作站1.概述病案管理工作站主要为医务科病案管理人员提供集病历质控，病历封存、解封，ICD编码管理、病案管理、病历借阅管理、医疗统计于一体的病案管理工作平台。其主要功能特点如下：l 全院病人病历书写质量情况实时监控，可按科室，按病区，按医生实时查看病历书写缺陷情况并可及时发送质控状况报告，全面实现医疗环控要求。l 按病案管理规范要求全面实现病历在线封存，封存时可自动检查病历完整性。l 内置完整的ICD-9，ICD-10疾病诊断编码库及ICD-9-CM3手术名称编码库。l 病案工作站和医生工作站可共享病案首页数据，减少病案数据录入工作量。l 实现病人病历数据在线借阅审批管理。l 提供强大的医疗统计数据报表，包括单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率等等，统计报表可自定义。病案管理工作站主界面八.产品介绍-系统管理工作站1.概述系统管理工作站主要为信息管理人员提供集科室病区管理、用户管理、权限设置，字典库维护、数据备份恢复，日志管理于一体的系统管理工作平台。其主要功能特点如下：l 提供科室、病区、床位设置以及用户管理。l 按照电子病历相关规范设置工作权限和操作权限，可按角色分配权限。l 提供与系统相关各种数据字典库的维护。l 提供系统数据库的手动备份恢复功能，并提供自动备份设置。l 提供系统操作日志的设置和查询，大大提高系统安全性。系统管理工作站主界面九.产品介绍电子病历互联平台1.概述该平台主要为了实现电子病历系统与其他临床信息系统（HIS、LIS、PACS）之间的信息共享。主要交换的信息有病人住院基本信息，影像检查申请信息，影像检查报告信息，检验申请信息，检验结果信息等等，其主要功能特点如下：l 可以无缝连接医院现有的HIS、LIS、PACS等临床系统。l 无需接口双方做二次开发。l 支持数据项、文字、图形、报表等多种类型数据信息的交换和共享。l 自定义系统、接口设置，可灵活实现多系统多接口之间的互通互联。l 通过先进的数据同步技术，实现各种交换数据的实时共享。l 通过专门的数据编码对照