IBS诊断和治疗.ppt

肠易激综合征诊断与治疗中若干问题的探讨 山东大学齐鲁医院消化科李延青 病因与发病机制 2 诊断中的问题 3 治疗中的问题 4 概览 重新审视IBS 发病率极高患者生活质量严重下降沉重的经济负担诊断治疗不理想 医患关系的负面影响发病机制的研究提出新的挑战 动力因素 精神心理因素 内脏感觉因素 腹痛 腹胀 大便习惯改变 免疫因素 肠神经系统 内分泌因素 病因与发病机制 IBS可伴有SLEP降低 胃排空延迟 小肠通过时间缩短或延长 胆囊排空不良等 显示IBS是一全消化道运动功能障碍性疾病 肠动力异常与IBS 然而 没有一种动力异常对于IBS来说是特异的动力异常不总是与症状相关纠正动力异常不是总能改善症状的 内脏感觉异常 IBS患者对直肠扩张刺激异常敏感 LChang etal Gut2000 47 497 505 CumulativepercentageofsubjectsreachingdiscomfortthresholdduringtheascendingseriesbyballoonpressurefortheIBSandcontrolgroups 内脏感觉异常 IBS患者饮冰水前后症状轻重与初始感觉阈值和排便阈值呈负相关 ZuoXiuLiJGastroenterol2006 41 4 311 317 内脏感觉异常 IBS患者直肠扩张脑诱发电位潜伏期较对照组明显缩短 P 0 05 李延青 中华消化杂志 2004 24 4 195 内脏感觉异常 中枢神经系统对内脏信息的感知异常 HowardMertz Gastroenterology 2000 118 842 848 Trimble etal DigDisSci 1995 40 1607 IBS患者内脏高敏不仅限于下消化道 然而 感觉阈值与症状及疗效无明确的相关性应激和心理异常可以改变感觉阈值缺少客观评价手段内脏高敏感不能做为IBS的一项特异性生物学指标 5 HT与IBS 作为一种重要的神经递质及旁分泌信号分子 参与肠易激综合征的发病 5 HT EC细胞与IBS 5 HT EC IBS症状 CrowellMD SchetzlineMA MosesPL etal Enterochromaffincellsand5 HTsignalinginthepathophysiologyofdisordersofgastrointestinalfunction CurrOpinInvestigDrugs 2004 5 1 55 60 冷刺激与5 HT释放 XiuliZuo JGastroenterolandHepatol Inpress 肠道感染与IBS 约1 3的IBS病人在患病前曾有急性胃肠道感染史在病原体已被清除 粘膜炎症消退后发生IBS症状 被称为感染后IBS感染后IBS发生机制破坏肠上皮屏障功能上皮通透性 肠道感染肠粘膜内肥大细胞 肠动力和分泌功能异常 3weeksafterenteritis Control 感染后肠内分泌与免疫细胞明显增多 RCSpiller Gut2000 47 804 811 肠道感染与IBS 福氏痢疾杆菌灌胃 造成急性肠道感染动物模型 感染后16 22天 动物出现肠功能紊乱 感觉阈值 平滑肌张力 病理学 Treg CD4 T 肠道感染与IBS 郭敏 中华消化杂志 2006 17 751 760 食物过敏与IBS 食物抗原特异性IgG抗体滴度比较 XiuliZuo ClinicalandExperimentalAllergy2007 37 823 30 精神心理与IBS 较健康者有较多的生活应激源负性生活事件明显增多较健康者对刺激的反应敏感 强烈且持久具有多种神经倾向和心理矛盾的个性特征对刺激的情绪反应强烈 易产生精神异常心理应激能改变人肠动力及内脏感觉阈值 IBS发病 多因素网络 诊断中存在的问题 IBS诊断标准的变迁 IBS诊断标准 Manning标准 Manning标准 1978年 排便后腹痛缓解腹痛时伴有大便次数增多腹痛时伴有稀便明显腹胀 IBS诊断标准 罗马 标准 罗马 标准 1992年 下列症状持续或间歇发作至少3个月1 腹痛或腹部不适 特点为 1 排便后缓解 2 或 和 大便次数改变 3 或 和 大便性状改变2 至少在病程的25 的时间内有下列两种以上的异常 1 大便次数改变 2 大便性状异常 干结 稀便或水样便 3 排便过程异常 排便困难 便急或便不尽感 4 粘液便 5 腹部胀气或腹胀感 罗马 标准 1999年 在过去12个月中 腹部不适和疼痛的时间等于或超过3个月 且具备下列3项中的2项 1 排便能使其缓解2 伴有排便频率的改变3 伴有与排便一致的改变以下症状并非必须 但病人具备越多 确诊IBS的证据越大 排便频率的异常 3次 d或 3次 w 排便性状异常 粪便结块 硬结或稀软水样便 排便发生通过异常 紧张 急迫或有排便不尽的感觉 排便中有粘液 胃胀气或腹部膨隆 IBS诊断标准 罗马 标准 罗马 标准 2006年 在最近的3个月内 每月至少有3天具有反复发作的腹痛或不适 并具有下列症状中的2个或2个以上 1 排便后症状改善2 伴随排便频率的改变3 伴随粪便性状的改变异常的排便频率 a 每周 3次排便或 b 每天 3次排便支持症状 异常的粪便性状 c 块状便 硬便或 d 松散便 稀水便 e 排便费力 f 排便急迫感 排便不尽感 排黏液 IBS诊断标准 罗马 标准 在诊断前6个月出现症状 最近的3个月满足症状标准 RomeIII标准诊断核心 从依据症状学为基础 引入神经生理机制由排除诊断法 进入症状性诊断 制定更严格的症状标准诊断基于无创伤性诊断步骤 避免使用创伤性检查 确保依据症状学基础诊断的可靠性 实用性和敏感性 依据症状学标准诊断优点 指导诊断和治疗减少开资限制条件排除其他并存疾病FGIDs症状重叠 依据症状的诊断标准理论基础 部位特异症状流行病存在证据症状来源的多种因素流行病学数据症状相关治疗效果 CamilleriM etal ClinGastroenterolHepatol2005WigingtonWC etal DigDis2005 IBS罗马 较罗马 标准的变化 强调6个月的时间框架IBS亚型分型强调根据粪便性状 而不是排便频率由以多种症状进行亚型分类 转变为根据粪便性状分类 IBS合并便秘 和 IBS合并腹泻 代替了 便秘为主的IBS 和 腹泻为主的IBS 将症状 缓解 改变为症状 改善 依据粪便性状定义的IBS亚型 IBS合并便秘 IBS C 硬便或块状便占排便比例 25 稀便 糊状便 或水样便占排便比例25 稀便 糊状便 或水样便占排便比例 25 不能定型的IBS粪便的形状不符合上述IBS C D M之中的任一标准 Gastroenterology2006 130 1480 1491 肠易激综合征的肠外表现 IBS的定义基于患者下消化道的症状表现 但IBS患者的典型症状又不均一 结肠外症状常见 1 头痛2 非心源性胸痛3 纤维肌痛综合征4 功能性消化不良5 腰背痛6 排尿困难7 性交疼痛 非心源性胸痛 IBS与非心源性胸痛有许多共同点 均好发于女性 动力紊乱药物的疗效不确定 感觉敏感性异常 三环类抗抑郁药可提高病人疼痛阈值并改善症状 此外 两种疾病可重叠交错 IBS的治疗原则 健康教育 生活方式的调整获益可能大于药物强调心理 认知 行为治疗规律饮食 膳食纤维治疗肯定益生菌IBS患者的治疗价值药物治疗主要是针对患者比较显著的症状 平滑肌松弛剂对疼痛的有效性是可疑的 小剂量抗抑郁药可能是有效的 替加色罗可改善全身状态 排便频率和性状 减轻排便困难和腹胀 重复治疗仍然有效 IBS 理想疗法的目标 IBS的治疗 目前尚无一种药物或单一疗法对IBS完全有效个体化治疗原则综合性治疗措施心理和行为治疗饮食治疗药物治疗 IBS 心理治疗 建立合理 规律的生活方式介绍IBS病理生理学科普知识使病人正确认识所患疾病的良性本质树立治疗信心 IBS 对IBS患者的精神干预 行为认知疗法帮助患者应付由于无助的信念的挑战和改变所引起的症状精神动力学人际关系的精神疗法 Psychodynamicinterpersonalpsychotherapy 帮助患者改善重要的人际关系建立躯体症状和精神活动的联系催眠疗法安静 放松和自信来代替焦虑放松训练教会患者如何减轻应激和焦虑引起的躯体反应 IBS 饮食治疗 避免过敏食物注意以下可产生胃肠不适的食物如 奶制品 山梨醇 咖啡因 酒精 柑橘 产气蔬菜 谷类等有研究报告停止进食有关食物可改善IBS的症状 WAtkinson Gut2004 53 1459 1464 IBS的对症治疗 腹部不适 腹痛解痉药抗胆碱能钙离子通道阻滞剂硝酸脂三环类药物抗感觉伤害药物止痛药 腹胀饮食调整解痉药消胀剂消化酶抗生素 便秘纤维泻药渗透性刺激性润滑性 腹泻纤维洛派丁胺其他鸦片制剂消胆胺 腹部不适 腹痛 腹胀 肠道功能改变 药物治疗 1 胃肠平滑肌运动调节剂 1 胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂 匹维溴胺 2 多离子通道调节剂 曲美布汀 3 黄连素 4 抗胆碱能药2 促动力药 1 5 HT4受体激动剂 西沙必利 替加色罗 2 5 HT3受体拮抗剂3 通便剂 1 容积性泻剂和高渗性泻剂 2 慎用或避免刺激性4 止泻剂 1 洛哌丁胺 Loperamide 易蒙停 Imodium 2 地芬诺酯 复方苯乙哌啶 5 抗抑郁药 阿米替林 百忧解等6 内脏止痛剂 生长抑素 阿片样受体拮抗剂7 胃肠微生态制剂 活菌制剂 益生素 匹维溴铵 得舒特 Dicetel 高选择性钙离子拮抗剂胃肠道高选择性L 型钙离子通道阻滞剂具有肌亲合性和微弱神经亲合性的四价胺衍生物抑制钙离子内流 消除伴随的结肠收缩活动 也通过缩短慢波平台期间减少慢波频率而抑制平滑肌活动 通过消除肠平滑肌的高反应性 缓解IBS腹痛 腹泻 便秘 特别是交替出现的腹泻和便秘症状 匹维溴铵 得舒特 Dicetel 对症治疗与肠功能紊乱有关的疼痛 排便异常和胃肠不适 对症治疗与胆道功能紊乱有关的疼痛 缓解Oddis括约肌痉挛 延长其开放时间 促使胆汁排泄通畅 为胃肠道检查作准备 相对于传统解痉剂 如654 II 更为有效及安全 缩短胃肠道检查 如钡剂灌肠 前的准备时间 减少患者痛苦 提高检测速度及准确率 对微生态制剂的初步研究结果令人振奋 乳果糖氢呼气试验诊断小肠细菌过度生长提示其为IBS发病原因之一 但该结果存在争议 抗生素治疗只有一过性的疗效 且有难辩梭状芽孢杆菌感染 过敏反应及慢性功能性疾病等风险 微生态和抗生素制剂 5 HT3受体拮抗剂 阿洛司琼 Alosetron 西兰司琼 Cilansetron 昂丹司琼 Ondansetron 雷莫司琼 Ramosetron 帕洛诺司琼 Palonosetron Alosetron Rome 推荐5 HT3受体拮抗剂 目前 仅在美国限制性的使用2005年FDA批准盐酸阿洛司琼片剂安全标示的修改 突出潜在的严重便秘并发症和缺血性结肠炎的副作用 阿洛司琼2000年被美国FDA批准用于治疗常规治疗无效的以腹泻为主的女性IBS2002年被禁用 多项新的研究显示了其在IBS D中的安全性和有效性 Gastroenterology KrauseR etal 2006 130 A320 GordonS etal 2006 130 A158 阿洛司琼 阿洛司琼通过调节肠道感受信息的激发 传递及处理过程减轻腹痛 同时通过内源性感觉神经元调节肠道蠕动及分泌功能 阿洛司琼能延长结肠转运时间 提高结肠顺应性 提高结肠扩张时的痛阈 增加空肠对水 电解质的吸收 对非便秘型IBS患者能有效地缓解腹痛 腹胀 排便急迫感及减少排便次数 改善粪质 约有0 1 1 的病人可能发生急性缺血性结肠炎 急性缺血性结肠炎发病的危险因素尚未确定 由于该不良事件 阿洛司琼曾于2000年11月退出市场 现又上市 格拉司琼 康泉 能抑制由于物理刺激 胃窦扩张 或化学刺激 十二指肠内高张液体的灌注 引起的胃结肠反射 具有逆转IBS患者直肠的高度敏感性至正常范围及提高结直肠对球囊扩张引起疼痛的阈值等功能 昂丹司琼 枢复宁 能显著延缓健康志愿者结肠转运时间 使D IBS患者排便次数减少 粪质变硬 恩丹西酮16mg tid的治疗方案能显著提高IBS患者直肠对电刺激的感受阈值及直肠最大耐受容量 从而显著改善排便急迫感 减少每日疼痛发作次数 西兰司琼 Cilansetron 与类似药物相比 药物活性持续时间长 毒性低 Cilansetron4或8mg每日3次 3周对12例正常志愿者进食后及新斯的明刺激产生的时相性结肠动力增加 结肠收缩及压力显著增加 大便变硬 较常见的不良反应为便秘 新的研究认为在其他FGID包括GERD和FD的治疗中起作用在最初使用时反应良好的便秘患者中长期使用同样安全在IBS C中不仅能够缓解症状 改善QOL而且节约开支缓解包括疼痛 不适 胀气和便秘在内的全部症状 而且对腹泻症状没有明显加重 KammMA AmJGastroenterol 2005 100 362 372 JohansonJF ClinGastroenterolHepatol 2004 5 796 805 LacyB Gastroenterology 2006 130 A288 ChangL Gastroenterology 2006 130 A599 PareP Gastroenterology 2006 130 A156 157 CheyWD Gastroent