呼吸道合胞病毒感染研究现状和未来靶位.ppt

呼吸道合胞病毒感染研究现状和未来靶位 张国成第四军医大学西京医院儿科2016 8 张国成主任医师 教授 院长 博士生导师 享受国家政府特殊津贴的专家第四军医大学西京医院儿科原主任中国武警后勤学院医学院武警儿童医院院长天津市东方妇女儿童医院副院长中华医学会儿科学分会感染学组原副组长国家自然科学基金会评审专家 国家教育部学位论文评审专家全军儿科学专业委员会顾问 原主任委员陕西省儿科学会原副主任委员陕西省预防医学儿童保健学会副主委 临床儿科杂志 副主编 中国当代儿科学杂志 副主编 发育医学电子杂志 副主编负责国家自然科学基金课题3项 国家863合作课题1项 国家十一五科技支撑计划课题1项 军队 省攻关课题5项 国家临床药物验证项目6项 发表论文352篇 其中SCI论文12篇 主编国家教育部十五规范教材 儿科学 和 军事儿科学 参编国家研究生教材 儿科学 儿科感染性疾病诊疗规范 和 实用儿科手册 等著作10部 获省 军队科技进步二等奖 项 三等奖5项 国家发明专利5项 RSV研究的五大进展 2 呼吸道合胞病毒感染研究现状和未来靶位 RSV研究的未来靶位 3 RSV研究的重要性 1 RSV研究的重要性 RSV是儿童呼吸道感染的主要病原体RSV感染与未成熟儿RSV感染导致喘息及支气管哮喘 2020 2 3 RSV 儿童呼吸道感染的主要病原 单股负链RNA病毒颗粒大小约为150nm 较副流感病毒小对乙醚敏感 无血球凝集性一个血清型 二个亚型 A B 胞浆内增殖 形成合胞 syncytium 及包涵体 2020 2 3 RSV基因组为长约15 2kb编码11种蛋白 包括3种跨膜包膜糖蛋白 F G和小疏水蛋白SH 1种基质蛋白 M 4种核衣壳蛋白 N P L和M2 1 2种非结构蛋白 NS1和NS2 为I型干扰素拮抗剂1种RNA调节因子 M2 2 G和F为主要中和抗原 能刺激机体产生血清中和抗体和呼吸道粘膜的分泌型sIgAN F P NS2和M等蛋白可诱导机体产生CD8 细胞毒性T细胞 CTLs 2020 2 3 RSV 儿童呼吸道感染的主要病原 RSV主要导致肺炎及毛细支气管炎 北京 48 的病毒性肺炎和58 的毛细支气管炎系由合胞病毒引起 1980 1984 广州 小儿肺炎及毛细支气管炎的31 4 由合胞病毒引起 1973 1986 美国 20 25 的婴幼儿肺炎和50 75 的毛细支气管炎由合胞病毒引起每年全世界至少有300万婴幼儿因为RSV病毒感染而入院 其中至少有16万人死亡 2020 2 3 RSV是我国儿童呼吸道感染的主要病原体 刘春艳 申昆玲等 2010至2012年门诊和住院儿童急性呼吸道感染病毒病原比较分析 J 中华儿科杂志 2013 51 4 255 259 RSV是我国儿童呼吸道感染的主要病原体 约有25 到40 受感染的婴儿和儿童 会发生毛细支气管炎或肺炎5 到20 需要住院治疗 特别是那些需要到PICU治疗者 通常年龄小于6个月慢性心脏病或肺部疾病或免疫系统低下者能RSV再感染 有发生严重呼吸道病的高风险 人们对RSV不能形式持久免疫力 在一生中可反复感染 2020 2 3 RSV感染与未成熟儿 35周胎龄的早产儿RSV感染的住院率11 28 35周胎龄出生儿比 32周胎龄早产儿RSV感染更常发生呼吸暂停 系统性并发症 需要插管 机械通气 氧气补充 住ICU 及更长的住ICU时间RSV感染后2年内有更高的发病率 死亡率和或原因不明的猝死 2020 2 3 B Paes I Mitchell A Li K L Lanct tEurJClinMicrobiolInfectDis 2012 31 2703 2711 早产儿RSV呼吸道感染 RSV与院内感染 2020 2 3 RSV感染继发感染 30 50 院内感染 母传抗体不能完全地预防感染 母传抗体脐带血RSV IgG阳性率93 出生至1个月为89 1 6个月为40 2岁及3岁体内RSV IgG抗体阳性率达70 以上4岁直至14岁RSV IgG阳性率为80 左右阳性母传抗体不能完全地预防感染的发生 合胞病毒肺炎在出生后任何时候都可能发生 多见于3岁以下 1 6个月可见较重病例 男多于女 抗体不能完全防止感染 合胞病毒的再感染极为常见 再感染发生率高达65 2020 2 3 RSV感染导致喘息及支气管哮喘 RSVinfectionduringthefirst6months andespeciallythefirst3months oflifemayleadtowheezingandasthmalaterinlife Theexactreasonwhyisnotknown buttheremaybeageneticpredispositionforit 2020 2 3 JacksonDJ etal AmJRespirCritCareMed 2008Oct1 178 7 667 72 OR 1 0 OR 2 6 OR 9 8 OR 10 0 P 0 05vs 无 P 0 05vs 仅RSV 3岁前喘息 6岁时的哮喘发生率 鼻病毒 RV 或 合胞病毒感染6岁时发生哮喘的危险增大 RSV感染诱发喘息的机制 病变以嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润为主病变部位主要在平滑肌发育差的细支气管 气道平滑肌收缩不是引起喘息的主要原因病毒感染 小气道 细支气管炎性细胞浸润 上皮细胞坏死脱落 粘液腺增生致粘液分泌增多 管壁水肿 炎性狭窄Th2反应占优势或Th2细胞因子分泌增强 暂时性气道高反应 AHR QuizonA ColinAA PelosiU RossiGA CurrPharmDes 2012 18 21 3061 3085 RSV研究的五大进展 RSV感染后机体干扰素产生异常RSV感染的疫苗进入临床验证Palivizumab免疫预防RSV感染SP应用于早产儿RSV感染的治疗重组人干扰素 1b治疗RSV感染有重要作用 2020 2 3 儿童病毒感染后的干扰素 产生异常 RSV感染后很少或没有干扰素的产生 RespiratorysyncytialvirusnonstructuralproteinsdecreaselevelsofmultiplemembersofthecellularinterferonpathwaysSwedanS MusiyenkoA BarikS PIV感染可抑制内源干扰素的产生 AttenuatingmutationsintheP Cgeneofhumanparainfluenzavirustype1 HPIV1 vaccinecandidatesabrogatetheinhibitionofbothinductionandsignalingoftypeIinterferon IFN bywild typeHPIV1VanCleveW Amaro CarambotE SurmanSR etal JVirol 2009 Virology 2006 stimulating nuclear NSprotein RSV IFN stimulating nuclear P Cgene PIV Inhibiting Inhibiting IFN Palivizumab免疫预防RSV感染 RSVF蛋白单克隆抗体 帕利珠单克隆抗体 palivizumab 具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防 如早产儿 合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿RSV感染高发季节开始 每公斤体重15mg肌注 x5个月 能降低RSV感染住院率39 78 2020 2 3 SP成为治疗RSV感染肺炎的有效手段 肺表面活性蛋白 SP 包括SP A SP B SP C SP D4种蛋白 存在多个等位基因和基因多态性位点研究发现SP A SP B和SP D蛋白及其基因多态性与严重的RSV感染相关SP D应用于早产儿RSV感染的治疗 2020 2 3 RJDerscheid MRAckermann VeterinaryPathology 2013 50 5 827 841CMESaleeby RLi GWSomes MKDahmer MWQuasney JournalofPediatrics 2010 156 3 409 414 重组人干扰素 1b治疗RSV感染有重要作用雾化吸入运德素治疗RSV感染 药效显著 且优于利巴韦林与中药注射剂 正常对照组 感染模型组 运德素 50 g 雾化吸入运德素治疗5天后 肺组织RSV病毒载量及电镜下肺组织切片观察 与腹腔注射利巴韦林 中药注射剂相比 雾化运德素 肺组织RSV病毒载量下降最为明显 雾化运德素 肺组织炎性损伤恢复最为显著 正常对照组 感染模型组 运德素 3 125 g 运德素 12 5 g 运德素 50 g 随着药物剂量增加 肺组织病理性炎性损伤表现逐渐减轻 50 g剂量组 人用剂量4 g kg 小鼠肺组织炎性损伤程度趋向正常 治疗效果最佳 气管腔内大量分泌物及炎性细胞渗出 肺泡壁明显增厚 可见大量炎性细胞浸润 毛细血管明显扩张充血 RSV感染病理改变 用药后改善 22 重组人干扰素 1b治疗RSV感染有重要作用雾化吸入运德素治疗RSV感染 药效显著 且优于利巴韦林与中药注射剂 正常对照组 RSV感染阳性组 运德素 12 33 g 腹腔 运德素 12 5 g 雾化 运德素 25 g 雾化 利巴韦林腹腔 喜炎平腹腔 炎琥宁腹腔 23 实验结果 二 电镜下病理学结果 图示 干扰素25 g组效果最显著 优于利巴韦林 炎琥宁 喜炎平 运德素25 g组 人用剂量2 g kg 病毒载量最低 抑制病毒效果优于利巴韦林 炎琥宁和喜炎平 24 实验结果 三 肺组织RSV病毒载量 25 随着运德素剂量增加 免疫调节效果更加显著 50 g组 相当于人用4 g kg 恢复至正常状态 运德素 有效恢复T淋巴细胞亚群的比例失调 26 肺 肝 肾放射 计数检测 单位 CPM g 雾化吸入肌肉注射 0 5h2h4h8h12h 0 5h2h4h8h12h 干扰素雾化吸入与肌肉注射 药动学特征不同 运徳素雾化吸入的药代动力学研究 雾化吸入后 运德素在肺部的浓度高 且滞留时间长 更利于发挥局部的治疗作用 肌肉注射后 运德素主要通过肾脏代谢 在肺部浓度很低 进入肺组织慢 且滞留时间短 27 肌肉注射 雾化吸入 研究表明 雾化吸入的运德素也会进入血液 但比肌肉注射缓慢 血药浓度平缓上升 使儿童易于耐受 不良反应更轻 医药导报 2013 从血药浓度上看 雾化运德素入血更缓慢 应用更安全 国家注册临床I期安全试验证明 雾化 4 g kg 肌注 2 g kg 安全性 耐受性良好 单剂量组 0 3 4 0 g kg多剂量组 每日2次 间隔6h以上 连续雾化给药7日 前瞻性 多中心 大样本的干扰素 1b 运德素 治疗RSV研究 雾化吸入重组人干扰素 1b治疗小儿急性毛细支气管炎多中心研究 中国实用儿科杂志 2014 临床试验给药方案 30 病例入选 2岁 最小患儿45d 发病96h内的毛支患儿 无其他合并症 对照组 100例 基础用药 雾化吸入5 沙丁胺醇0 25ml和布地奈德0 5mg 低剂量组 100例 基础用药 运德素2 0 g kg 次雾化吸入 每日2次 疗程5 7天 观察7天 高剂量组 100例 基础用药 运德素4 0 g kg 次雾化吸入 每日2次 疗程5 7天 观察7天 提高全部疗效指标 喘息 喘鸣音 三凹症 咳嗽 水泡音 的总改善率对主要疗效指标 喘息 喘鸣音 三凹症 的改善更明显 4 g kg组疗效优于2 g kg组 与常规治疗比较 提高临床症状的总改善率 组间比较P 0 05 尚云晓等 中国实用儿科杂志 2014 用药组和对照组主要症状改善每日评分均值 喘息 喘鸣音 三凹征 雾化运德素第2天 症状评分呈现明显的下降 治疗至第3 4天时 用药组疗效指标改善最为明显 治疗结束时 用药组的改善仍显著优于对照组 32 与常规治疗比较 联合雾化运德素治疗毛支 第2天即可观察到显著的症状改善 第3 4天疗效更为明显 与常规治疗比较 联合雾化运德素 毛支病程显著缩短 早期用药和晚期用药均呈现出良好的改善率 早期用药优于晚期用药 并且高 低剂量组之间也有显著性差异P 0 05 发病72h前后雾化运德素治疗均有效 尽早雾化运德素治疗 疗效更突出 34 早期用药和晚期用药的疗效比较 RSV阳性和RSV阴性的疗效比较 35 RSV阳性或RSV阴性 雾化运德素治疗组较对照组均有显著差异RSV阳性毛支患儿疗效更显著 受染严重细胞 清除 整体水平上 免疫清除病毒 正常细胞 防御 激发抗病毒状态 已感染细胞 抑制 抑制病毒复制 干扰素 1b的抗病毒作用 36 干扰素 1b抗RSV的作用机制 37 撰稿专家 重组人干扰素 1b在儿科的临床应用专家共识 共识 首次规范化干扰素 1b 运德素 合理用药 共识 首次规范化干扰素 1b 运德素 合理用药 RSV感染的疫苗进入临床验证 国内现在主要集中研究RSV基因工程疫苗 包括亚单位疫苗 病毒载体疫苗