心力衰竭(定稿).ppt

心力衰竭 心衰 Heartfailure 概念 心衰是由于各种原因所引起的心脏结构和功能变化 最终导致心肌舒缩功能障碍 心排出量减少 不能满足全身组织代谢需要 同时伴有肺循环和 或 体循环淤血的临床综合征 病因 一 基本病因心肌病损 原发性心肌损害 心肌炎 心肌梗死 心肌中毒心脏负荷过重心脏舒张受限 高血压性心肌肥厚 肥厚型和限制型心肌病以及心包疾病等均影响心脏舒张功能 诱发心衰 后负荷过重 瓣膜狭窄 高血压等 前负荷过重 瓣膜关闭不全 心内分流等 病因 二 诱发因素感染 病因 体力 精神负荷过重 病因 妊娠分娩 病因 心律失常 病因 输液过多 过快 心脏功能的生理基础 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 心室收缩运动的协调性 心脏机械结构的完整性 由于心脏工作能力减损 心排血量降低 静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群 心脏能力减损 CO 静脉淤血 动脉灌注不足 临床表现 左心衰竭症状 呼吸困难 咳嗽咳粉红色泡沫痰 临床表现 左心衰竭 体征 心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音 临床表现 右心衰竭 体征 肝大水肿颈静脉怒张 食欲不振 恶心 腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征 临床表现 全心衰竭 左心衰 右心衰 心功能分级 NYHA I级 有器质性心脏病 但活动量不受限制 II级 活动量轻度受限 III级 活动量明显受限 IV级 休息时也有心衰症状 心力衰竭的血流动力学基础 血流动力学的变化 CO LVEP 是心力衰竭临床症状的基础 过去治疗心衰的目标 心室重塑 心室结构的变化 心衰发生发展的基础 现代治疗心衰的目标 CHF的治疗模式 心肌收缩力降低 心肾模式 40 60年代 洋地黄 利尿剂心室负荷过重 心循环模式 70 80年代 血管扩张剂 正性肌力药RAAS 交感神经 神经内分泌紊乱 90年代 ACEI 阻滞剂心室重构 心室扩张 肌细胞凋亡 治疗 CHF治疗目的 改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率 三套车 负重 加鞭 正性肌力药物 负重 减速 负性肌力药物 轻装 加速 扩血管药物 心力衰竭 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水 钠潴留 水肿肺充血 血流动力学异常 冠脉及全身血管收缩 心肌耗氧量增加心肌氧供应降低 心肌细胞功能障碍和坏死 心肌重塑和功能恶化进展 疾病进展 生存率降低 血管紧张素 和儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 Renin angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryaction Angiotensinogen Angiotensin Angiotensin Vascularcontraction AngiotensionIIReceptorantangonists ACEInhibitors Angiotensinconvertingenzyme ACE Renin Renininhibitors etc etc etc Receptor BLOCKADEOFRAS ACEI治疗CHF的适应症 所有因心室收缩功能不全所致的CHF无症状的左室功能不全 EF 35 40 有液体潴留者与利尿剂合用 临床应用结果 1 CONSENSUS 1987 6个月所有原因死亡降低40 12个月死亡降低31 NYHA改善 心脏缩小 减少其他药物应用V HeFTII 1991 2年enalapril使所有原因死亡降低28 临床应用结果 2 SOLVD治疗 1991 41个月降低所有原因死亡16 降低死亡和心衰住院风险26 SOLVD预防 1992 降低死亡和症状心衰发生的风险29 AT1受体拮抗剂应用 事件发生率 P 0 001 17 7 15 9 9 0 7 3 9 4 14 5 ELITEII研究 n 3152 NYHAII EF 40 随访555天 AT1受体拮抗剂应用 仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物 交感神经活化的作用 NE水平增高 受体兴奋 肾上腺素能的激活 CNS交感冲动输出 肾脏及血管的交感活性 1受体 心脏交感活性 1受体 2受体 心室重塑 血管收缩钠潴留 b1受体 a1受体 心室重构 b2受体 交感激活 BisoprololMetoprolol Propranolol Carvedilol 受体阻断剂治疗心衰的机制 Packer AHA2000 阻滞剂治疗CHF的机制 一 使衰竭心肌 受体密度上调 恢复受体的敏感性纠正交感支配不均引起室壁运动不协调 改善心肌弛缓 充盈与顺应性抑制交感介导血管收缩 RAA释放和激发效应 阻滞剂治疗CHF的机制 二 降低血CA 改善CA长期增高所致心血管损害降低心肌耗氧 乳酸释放及心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用 卡维地洛的作用机理 血管紧张素 心脏交感神经活性 1受体 1受体 2受体 心肌肥厚 凋亡 缺血 心律失常 心肌坏死 纤维化 心室重塑 血管收缩 治疗 CHF治疗目的 改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率 强心 洋地黄甙的应用地高辛 Digoxin 西地兰应用利尿剂 ACEI 阻滞剂联用 强心 受体激动剂多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂安力农米力农 PROMISE临床试验 NYHAIII IV级 EF 35 米力农1000例结果 总死亡率 28 心血管死亡率的危险性 34 猝死危险性 69 亚组结论 心功能越差 危险性越高试验提前终止 扩血管 减前负荷 容量负荷 静脉血管扩张剂 硝酸甘油 静脉 贴膜 消心痛减后负荷 压力负荷 动脉血管扩张剂 酚妥拉明 压宁定肼苯哒嗪 扩血管 动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 醛固酮拮抗剂 RALIS研究 n 1663 NYHA 安体舒通25mg d与安慰剂 治疗24个月安体舒通降低死亡风险27 p 0 0002 降低心衰住院风险36 p 0 0002 降低死亡 住院联合风险22 p 0 0002 药物可被很好耐受 乳腺增生的发生率8 9 NYHA 病人使用小剂量安体舒通 心排血量 心肌收缩力 前负荷 舒张期容量 后负荷 射血阻抗 心率 强心剂 利尿剂 硝酸酯 动脉扩张剂 ACEI硝普钠 抗心律失常药