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脱证 外科ICU 概述 脱证是指由于外感六淫之邪 或温毒之邪 或内伤七情 饮食劳倦 或大汗 大吐 大泄 大失血等原因 致使人体五脏受伤 或气血阴阳受损 造成上有绝阳之络 下有破阴之纽 上引下竭 阴阳互不相抱 欲脱欲离 五络俱竭而成 临床上以突然大汗淋漓 六脉垂绝 目合口开 二便自遗 神情淡漠或烦躁不安 甚则神志昏迷 血压下降 脉微细欲绝为特征的一组综合征 是内科常见的急危重症 历代医家论述 早在 内经 中就有了脱证的记载 如 灵枢 决气篇 说 精脱者 耳聋 气脱者 目不明 津脱者 腠理开 汗大泄 液脱者 骨属屈伸不利 色灭 脑髓消 胫酸 耳数鸣 血脱者 色白 燃不泽 其脉空虚 此其候也 临证指南医案 记有 脱之名 惟阳气骤越 阴阳相离 汗出如洙 六脉垂绝 一时急迫之证 方名为脱 金匮翼 卒中八法 固脱 曰 猝然之候 但见目合口开 遗尿自汗 无论有邪无邪 总属脱证 病因病机 外因 外感六淫 温热邪毒 中毒邪毒内陷 内因 饮食劳倦 久病正虚未脱 大汗 大吐 大泄而失津 亡津 不内外因 跌打损伤 意外事件而失血 致五脏受伤 气血阴阳受损 阴阳之气不相维系 终至阴阳离绝 致脱症 一 邪毒内陷外感六淫入里化热 或外感温热酸毒之邪 毒陷菅血 瘀滞孙络平脉 或毒药内侵 伤损脏气 陷于五络等 造成毒聚络脉之中 气血瘀结于内 清气难入 浊阴难除 气机出入升降无权 阴阳不能相拯 二 耗气亡阳久喘不愈 肺肾之气散乱不收 或肺 脾 肾久病不除 或邪毒内侵 正不胜邪 或年迈体衰 过汗亡阳等造成肺失气之主 脾乏气之源 肾无纳气之根 致使呼吸升降受阻 经络不畅 络脉阴血欲行不畅 瘀阻不行 清气不入 浊气不除 清浊腐秽结聚不散 弥漫机体内外 上下神明失主 三 失血亡津突然的内外出血 如大咯血 呕血 便血 外伤失血或妇女崩漏等或饮食不慎暴吐暴泄 或药治不当 汗 吐 下失宜 均可致亡血失津 津血消烁 脉络空虚 心脏内损 肝体失荣 脾失所统 终至脏真受伤 五络欲竭 血去阴耗 阳失依恋 阴阳不能相通 气立孤危 脱证病标在孙络 毛脉 病去在五脏 病性属至虚有盛候多属变证 诊断与鉴别诊断 一 诊断1 病史 均有确切的病因病史 如外感高热 内伤 出血 严重吐泄 中毒 过敏 心脏疾病 2 症状体征 突然大汗淋漓 目合口开 二便自遗 手撒肢冷 脉微欲绝 微循环障碍表现 心 心率增快 大于100次 分 脑 神志改变 肾 尿少或无尿 肺 呼吸急促或浅表 皮肤 皮肤湿冷 面色爪甲苍白 青紫花纹 指压再充盈大于3秒 3 理化检查 收缩压降低80mmHg以下 原有高血压者收缩压下降30 以上 脉压差小于20mmHg 血常规 白细胞总分数升高 红细胞血红蛋白降低 红细胞压积上升 失液性 血糖 低至4mmol L以下 中医鉴别诊断 1 厥证 厥证以突然昏倒 不省人事 四肢厥冷为主症 实者属多 无大汗淋漓 而脱证以虚为主 以大汗淋漓 目合口开 二便自遗为主 2 闭证 闭证以突然昏倒 不省人事为主症 闭证以邪实内闭为主 属实证 多因风 火 痰热或挟痰湿上蒙所致 阴闭者无四肢厥冷 阳闭者面红如妆 无大汗淋漓 阴闭脉多见弦滑数 阻闭者多风沉滑缓 现代医学的认识 脱的临床表现 与现代医学的各种休克极为相近 因此现代医学的各种休克可参照本证辨证施治 一 概念休克是指由于各种原因引起的有效血容量的急剧减少 导致急性的全身微循环功能的障碍 使保持生命活动的重要器官供血不足 严重的缺血气氧而产生代谢障碍和细胞受损的病理状态 其表现为头晕血乏力 神情淡漠 或烦躁不安 皮肤苍白 四肢湿冷 脉搏细数 血压下降 尿量减少 休克指数等于或大于1等一系列症状 休克指数 脉率 收缩压 休克时等于或大于1 正常时0 5 二 休克的分类休克的分类有二 1 从血液流变学及临床表现分 冷休克 又叫低排高阻型休克 或低动力型休克 临床多见四肢厥冷 皮肤潮湿 未稍紫绀 尿少 血压低 暖休克 又叫高排低阻型休克 或高动力型休克 临床多见于休克早期 四肢末端温而干燥 心排血量正常 外周阻力小 2 从病因分 有10余种 临床常见的有 1 感染性休克 2 心源性休克 3 过敏性休克 4 失血性休克 5 神经原性休克 6 失液性性休克 有时两种因素交织在一起 如创伤性休克 既有神经原性的因素 双有失血性因素 但不论哪种类型的休克 其病理 生理变化都是相同的 临床上抗休克的治疗都是大同小异的 三 休克的程序的划分轻度 神清或烦躁不安 汗出过多或不止 面色及皮肤苍白 口唇及甲床略带青紫 肢体温冷 收缩压可偏低 或接近正常 脉压差小于20mmHg 中度 在上述症状的基础上 出现软弱无力 神情淡漠 反应迟纯 意识模糊 脉搏细数 指压稍重即消失 收缩压降至80mmHg以下 表浅青脉萎陷 口渴尿量减少至每小时20ml以下 重度 呼吸急促 可陷入昏迷状态 收缩压低于60mmHg以下 甚至测不出 无尿 休克晚期可发生弥散性的血管内凝血和广泛性的内脏器质性损害 前者引起出血 可有皮肤 粘膜和内脏出血 消化道出血和血尿等 后者可发生心力衰竭 急性呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 脑功能障碍和急性肝功能衰竭等 1 厥证 厥证以突然昏倒 不省人事 四肢厥冷为主症 实者属多 无大汗淋漓 而脱证以虚为主 以大汗淋漓 目合口开 二便自遗为主 2 闭证 闭证以突然昏倒 不省人事为主症 闭证以邪实内闭为主 属实证 多因风 火 痰热或挟痰湿上蒙所致 阴闭者无四肢厥冷 阳闭者面红如妆 无大汗淋漓 阴闭脉多见弦滑数 阻闭者多风沉滑缓 1 厥证 厥证以突然昏倒 不省人事 四肢厥冷为主症 实者属多 无大汗淋漓 而脱证以虚为主 以大汗淋漓 目合口开 二便自遗为主 2 闭证 闭证以突然昏倒 不省人事为主症 闭证以邪实内闭为主 属实证 多因风 火 痰热或挟痰湿上蒙所致 阴闭者无四肢厥冷 阳闭者面红如妆 无大汗淋漓 阴闭脉多见弦滑数 阻闭者多风沉滑缓 中医论治 一 治疗原则本证以阴阳耗脱为临床表现 故治疗以 散者收之 虚者补之 为原则 以救阴 回阳 固脱为先 随之审因论治 如久嗽为喘 而气泄于上者 宜固其肺 久遗成淋 而精脱于下者 宜固其肾 小溲不禁者 宜固其膀胱 大便不禁者 宜固其肠 汗泄不止者 宜固其腠理 血泄不止者 宜固其营卫 凡因寒而泄者 当固之以热 因热而泄者 当固之以寒 总之 在上者 在表者 皆宜固气 在下者 在里者 皆宜固精 二 中医急救的综合措施1 吸氧 2 输液 用葡萄糖 盐水 低分子右旋糖浆 平衡盐液等 每日视病情需要用3000 5000ml 3 针灸 1 电针 取人中 素或加内关 涌泉 轻者取单穴 重者取双穴或三穴 电压6 9伏 频率100 120次 2 耳针 取肾上腺 皮质下 心等 两耳交叉取穴 3 艾灸 用艾条灸关元穴15分钟 或艾条灸气海穴数10壮 以复阳气 4 中药针剂 1 救阴益气参麦注射液 20 40ml 次静推 15分钟一次 待血压回升后用100ml加液葡萄糖静点维持 最大量1000ml 生脉注射液 20 40ml 次静推 15分钟一次 待血压回升后用200ml加葡萄糖静点维持 直至血压稳定 最大量480ml 日 2 回阳固脱参附注射液 20 40ml 次静推 15 30分钟一次待血压回升后改用100ml加葡萄糖液 静点维持 最大量1600ml 日 参附青注射液 20ml 次静推 30分钟重复一次 待血压回升后改100ml加葡萄糖液静点 此药为上海中医药大学研制 是由人参 附子 青皮提取精制而成 药理研究抗休克机理 人参含有人参皂甙 增强心肌收缩力 扩血管 减慢心率作用 附子含去甲药碱具有强心作用 青皮素作用于肾上腺素能受体 为一种受体兴奋剂 有明显的升压作用 东莨菪硷注射液 6 9毫克静注或加10 葡萄糖100ml中静点 本品为中药洋金花的提取物 对抢救暴发性流脑和中毒性痢疾败血症休克 低排高阻冷休克 有显效 通过药理研究表明 它抗休克的机理 1 对血管有解痉作用而起到化瘀通脉作用 2 能显著纠正失血性休克的低排高阻的血液动力学的紊乱 3 解除小血管的痉挛 改善微循环 使尿量增加 4 降低外周血管阻力 增加心搏量 5 扩张支气管减少气管分泌物 改善肺的通气功能 6 能对抗静脉注射去甲肾上腺素所致的肠系膜微循环瘀滞 7 休克晚期合并DIC 可应用丹参注射液 血塞通注射液 三 辨证施治1 气脱证候 汗漏不止 肢体微冷 神情昏倦 面色清白 目视不明 息微失声 舌质淡 苔白润 脉微弱 治法 益气固脱 方药 独参汤 景岳全书 人之生命全由气 气聚则生 气散则死 独用人参大补元气 使气不尽脱 也可用黄芪注射液或生脉注射液静点 2 阳脱证候 冷汗淋漓 四肢逆冷 忽而昏愦 面唇青紫 口开目闭 手撒遗尿 舌淡或紫 脉微欲绝或散大无根 治法 回阳固脱 方药 参附汤 红参温补元气 附子温壮复阳 二药相互振奋阳气 益气固脱 若手足冷至腕踝 加干姜以增强附子回阳救逆之力 并酌加甘草调和之 若无脉者 加葱白或猪胆汁 以通血脉 若冷汗不止者 加龙骨 牡蛎以潜阳敛汗 也可用参附注射液静滴 3 血脱证候 卒然内外出血 神情淡漠或烦躁 面色苍白 枯涩无神 动则汗出 心悸气短 头晕目瞳 舌质淡白而干燥 脉沉微或芤或细数欲绝 治法 益气养血 方药 圣愈汤 兰室秘藏 方中地黄 当归 川芎养血调血 补而不滞 配人参 黄芪益气以生血 取血脱者 益之于气之意 若面色苍白 出血不止者加川军炭 黑芝麻 阿脱 仙鹤草 藕节 侧柏叶 地榆等以养血止血 若心悸不宁加枣仁 远志 五味子 以养血安神 若头晕目暗甚者加栀了 首乌 萸肉 以增强养血 滋补肝肾的作用 也可用生脉注射液或参麦注射液静滴 4 阴脱证候 神情恍惚或烦躁不安 面色潮红 两眶内陷 皮肤皱折 身热心烦 口渴欲饮 少尿或无尿 舌红干燥 脉细数 治法 救阴固脱 方药 固阴煎 景岳全书 方中熟地 山药 山茱萸 菟丝子滋阴填精 佐远志宁心安神 配人参 一味子 炙甘草益气固脱 于阳中求阴 使阴得阳升而泉源不竭 若阴亏于下 阳浮于上 惊悸潮热者 加鳖甲 龟板胶 牡蛎以滋阴潜阳镇性 若口渴引饮 饮不解渴者加生地 麦冬 玉竹 黄精以养阴生津 若肢冷尿少者 加附子 肉桂 以温肾化气 5 阴阳俱脱证候 急病重病 突然大汗不止或汗出如油 精神疲惫不支 声短息微 遗尿失禁 舌卷少津 脉微细欲绝或脉大无力 治法 回阳救阴 方药 阴阳两救汤 医醇胜义 方中熟地 菟丝子 栀子 紫河车填补精血而救阴 佐以远志养心安神 附子 人参 茯神补益元气而温阳 阴药阳药同用 使饮中之阳上升 离中之阴下降 以救阴阳俱脱 若肢冷甚者 炮姜易于姜 以增强回阳之效 舌光红而干者 加西洋参 生地益气养阴 清热生津 变证 1 若出现尿闭 呕恶 血肌酐 尿素氮升高 为肾脏真