危重病人交接班流程.ppt

危重病人交接班流程神经外科刘艳 危重病人交接班流程 神经外科危重病人病情重 变化快 且多属于昏迷患者 无法自行说出身体的不适 只能通过护士的细心敏锐的观察 才能发现问题 护士总会在交接班中顾此失彼 总有不同程度的漏看 漏交接 导致病情发生变化 如 意识状况变差 瞳孔出现散大 发生压疮 深静脉血栓形成等 都不能及时被发现 一 交接班物品准备 治疗车 备交接班盘1个 内置手电筒 听诊器 手消毒剂 测量尺 护理执行单 一次性薄膜手套 纱布 棉签 车子旁系污袋 二 床边交接班 一 按床边交接班定位图 接班者及交班者各自已位置 二 先由交班护士交代病人的基本情况 病人的诊断 病情 治疗 护理 睡眠 饮食 突发的特殊情况及采取的措施 存在的护理重点 难点 已完成的治疗及未完成的治疗情况等 三 接班护士查看病人的情况 查看顺序依次为 1 平卧位时交接内容 意识 判断患者意识情况 应用要进行GCS评分 瞳孔 大小 形状 对称性 对光反射 有无球结膜充血 水肿 头面部 头部敷料是否干燥 有无渗血 头部引流管的固定是否妥当 有无折叠 扭曲 受压 引流是否通畅 引流液的颜色 性状 量 观察有无 面色苍白 嘴唇紫绀 等缺氧状态 有无眼睑及头面部的浮肿 胃管胶布固定是否牢固 胃管置入深度 置管日期 鼻腔有无挤压性压疮的发生 口腔粘膜 牙龈是否完整 有无出血现象 有无假牙 牙齿松动 口腔及舌苔的清洁度 有无口腔异味 颈部 气管切开导管柄带是否固定牢固 打死结 松紧是否适宜 以放进2指为宜 套纱 柄带是否清洁 气管切口处有无红肿 溃烂及皮下气肿 必要时听诊肺部呼吸音 胸部 导联电极固定是否妥当 观察患者胸廓起伏 呼吸频率 节律及深浅度 有无反常呼吸 腹部 观察有无腹胀 如果发现有要排除 是否便秘 尿潴留 警惕消化道出血 会阴部及双大腿 查看尿道口及尿管壁的清洁情况 尿液的颜色 性状 量 尿管置管日期 引流袋是否过期 会阴部皮肤有无浸渍 男病人有无阴囊及龟头水肿 双大腿有无肿胀 粗细是否对称 如有异常 测量双大腿直径 并测量足背A的搏动情况 警惕深静脉血栓的形成 四肢 查看四肢活动情况 有无关节 肌肉的挛缩 变形 是否处于功能位 如有带手套 穿袜子 包括穿弹力袜 的 必须将手套及袜子脱下查看 末梢血循 指缝有无糜烂等 如有约束带时 应查看松紧是否合适 约束部位皮肤有无破损及血液循环障碍发生 查看输液通路是否通畅 有无渗漏 静脉炎等 手腕带是否佩戴 以及腕带信息的正确性和规范性 中心静脉导管 中心静脉导管置管日期 贴膜是否牢固 有无卷边现象 穿刺点有无渗血 红肿 热痛及分泌物等现象 测量管道的外露长度 如为PICC 还应测量臂围直径 跟穿刺时直径相比较 如为颈穿 应观察脖子有无增粗及水肿的现象 2 左侧卧位交接内容 查看枕部 右侧耳廓 肩部 肘部 背部 骶尾部 髋部 踝部 足后跟等部位有无压红 皮肤破溃等情况 同时用空心掌进行拍背 如背部有引流管 如 腰大池引流管 应查看固定是否牢固 引流管有无扭曲 折叠 渗液的现象 3 右侧卧位交接内容 同上依次查看左侧耳廓 肩部 肘部 背部 骶尾部 髋部 踝部 足后跟等部位皮肤状况 同时用空心掌进行拍背 2 其它情况交接 床铺是否清洁平整 有无血渍 尿渍 碎屑及杂物 饮食 护理级别与病人病