2019痛风性关节炎的规范化诊治.ppt

痛风性关节炎的规范化诊治 第九 七医院骨科疼痛组谢计虹 痛风性关节炎 痛风石 5 磷酸核糖 ATP PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生 嘌呤和尿酸的关系 正常尿酸代谢 内源性尿酸 外源性尿酸 每天产生750mg 尿酸池 1200mg 肾脏排泄600mg 日 肠内分解200mg 日 80 20 进入尿酸池 每天排泄约500 1000mg 1 3 2 3 60 参与代谢 5 磷酸核糖 ATP PRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶XOR黄嘌呤氧化还原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖转移酶 内源性尿酸产生过多 不足10 80 90 尿酸产生过多尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱肾小管尿酸分泌减少性连锁遗传多基因遗传缺陷 高尿酸的发病因素 饮食摄入 高尿酸血症 HUA 高尿酸血症 是指370C时 血PH值7 4时 血清中尿酸含量男性超过416 mol L 7 0mg dl 女性超过357 mol L 6 0mg dl 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度 超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中 造成痛风组织学改变 高尿酸的危害 高尿酸的危害 高尿酸的危害 高尿酸的危害 痛风的定义 并非所有的高尿酸血症患者均患痛风 只有当高尿酸血症引起单钠尿酸盐 MSU 结晶沉积并导致急性关节炎 痛风石和痛风性肾病等临床表现时 才诊断痛风 高尿酸血症与痛风的关系 高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症 生化类型痛风 临床疾病痛风性关节炎 痛风最常见 最初的临床表现 无症状高尿酸血症期急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期 痛风性关节炎病程分期 痛风性关节炎发病机制 痛风性关节炎急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致 血尿酸突然升高 尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿酸突然下降 痛风石表面溶解 并释放出不溶性针状结晶尿酸盐微结晶可趋化白细胞 吞噬后释放炎性因子 如IL 1等 和水解酶 导致细胞坏死 释放出更多的炎性因子 引起关节软骨溶解和软组织损伤 急性发作 17 痛风性关节炎急性发作诱因 急 快 重 单一 戏剧性 非对称第一跖趾关节多见 其它 足背 足跟 膝 踝 肘 指 腕等数日可自行缓解反复发作 间期正常痛风石形成 痛风性关节炎临床特点 痛风性关节炎某些临床现象的解释 1 男性和绝经后妇女好发 雄激素可使细胞器的磷脂膜对尿酸钠结晶的易感性增高 雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸钠结晶的沉淀 而且雌激素还有促进肾脏排尿酸的作用 第一跖趾关节好发 承受压力大 容易损伤 局部温度较低 使尿酸钠盐的溶解度降低 与血浆白蛋白或 1 2 球蛋白结合减少 而沉淀为微结晶或痛风石 关节软骨 滑膜内及关节周围组织血管少 组织液PH值低 使尿酸易于析出 加上基质中含有丰富的黏多糖酸和结缔组织 使尿酸有了附着部位 大量沉积 痛风性关节炎某些临床现象的解释 2 饮酒易诱发 一方面提供了嘌呤原料 另一方面还加速腺嘌呤核苷酸分解 产生尿酸增多 乙醇代谢产生乳酸 血乳酸浓度的增高可竞争性抑制肾脏的尿酸排泄 饮酒多往往摄食少而饥饿 使血浆乙醇乙酸和 羟丁酸浓度增高 也竞争性抑制肾脏的尿酸排泄 痛风患者发生急性关节炎时 有30 40 的患者血尿酸正常 常易误诊 这与应激反应使肾上腺皮质激素分泌过多促进了血尿酸的排泄及服用利尿药或降压有关 特殊临床现象 骨关节炎患者 存在Heberden s结节部位出现痛风石的时间明显缩短 该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险 可破溃排出白色尿酸盐结晶 难愈合 但很少继发感染 因为尿酸有抑菌作用 尿酸结石如无钙盐沉着 则X线片下不显影 辅助检查 关节液 偏振光显微镜下可见被白细胞吞噬或游离的针状 负性双折光 X线 常规CT 骨质穿凿样改变B超 高频超声 典型 双轨征 暴雪征 双源双能量CT 对尿酸盐结晶有特异性 可发现无临床症状区域的痛风石 辅助检查 辅助检查 2015ACR EULAR痛风分类标准 2015ACR EULAR痛风分类标准 注 60 mol L 1mg dl 总分之和最大为23分 总分之和 8分即可诊断为痛风 高尿酸血症的治疗建议 饮食控制 低嘌呤饮食 特别要避免动物内脏 海鲜 多吃新蔬菜 水果 豆类适量 避免酒精饮料 特别要避免饮用啤酒 戒烟多饮水 每日饮水量1 5升以上 保证每日尿量达2000 2500ml 增加尿酸排泄 高尿酸血症的治疗建议 坚持运动 控制体重积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 如 高血脂 高血压 高血糖 肥胖等 避免应用会使血尿酸升高的药物 如 阿司匹林 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 烟酸类 双胍类等 治疗流程 降尿酸药物的种类 降尿酸药物 促尿酸排泄药 URAT 1抑制剂 抑制尿酸生成类药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂 促进尿酸分解类药物 尿酸氧化酶 拉布立酶 普瑞凯希 传统的抑制尿酸重吸收类药物 苯溴马隆 丙磺舒 苯磺唑酮 新型的抑制尿酸重吸收类药物 Lesinurad 雷西纳德 嘌呤类 别嘌醇 非嘌呤类 非布司他 抑制尿酸生成类药物黄嘌呤氧化酶抑制剂 促尿酸排泄类药物尿酸 有机阴离子转运蛋白 URAT 1 抑制剂 30 降尿酸药物作用机制比较 降尿酸药物对比 降尿酸药物对比 维持长期稳定 血尿酸 360 mol L使痛风石吸收 血尿酸 300 mol L但最好不低于180 mol L 目标水平 治疗口诀 急性痛风性关节炎的治疗 1 没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择 非甾体抗炎药 NSAIDs 秋水仙碱糖皮质激素AGA禁用降尿酸药 急性痛风性关节炎的治疗 2 痛风急性发作期 推荐及早 一般应在24h内 进行抗炎止痛治疗 首先使用NSAIDs缓解症状 依托考昔 塞来昔布 双氯芬酸 吲哚美辛 布洛芬 对NSAIDs有禁忌的患者 建议单独使用低剂量秋水仙碱 0 5mg口服3 日 对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的患者 短期单用糖皮质激素 30mg d 连用3天 其疗效和安全性与NSAIDs类似 低剂量秋水仙碱和短期内使用糖皮质激素为二线用药 不推荐联合用药 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 痛风发作缓解后1 6周开始降尿酸治疗开始使用降尿酸药物时 必然带来血尿酸波动 诱发或加重痛风性关节炎 推荐小剂量秋水仙碱至少3 6个月 总结 高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高尿酸的主要来源是内源性尿酸80 90 高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物 药物联合治疗关注高尿