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“冷链”设备与器械装备专账衡阳市疾病预防控制中心制二八年六月 衡阳市 县市区 乡（镇、社区） 年“冷链”设备与器械装备专账 被装备单位（章）： 填表日期： 填表人： 设备名称规格数量单价（元）装备来源装备时间装备运行情况装备维修情况装备报废情况经手人签 字备注 一类疫苗预防接种补助经费专账衡阳市疾病预防控制中心制二八年六月 衡阳市 县市区 乡（镇、社区） 年一类疫苗接种补助经费发放专账 年份上级拔款总额(元)经手人签名村名一类疫苗接种针次数经费开支（元）下拔村级金额村医或社区接种人员签名购置器械开会奖励其他开支合计预防接种异常反应情况专账衡阳市疾病预防控制中心制二八年六月衡阳市 县市区 乡（镇、社区） 年预防接种异常反应情况专账 患者姓名 性别 出生日期 家长姓名 与患者关系 家庭详细地址 联系电话 接种单位 接种医生 接种疫苗名称 厂家 批号 接种时间 接种部位 发生反应时间及主要症状：处理经过及转归：上级预防接种异常反应诊断小组意见：记录人：年 月 日人 口 基 本 情 况 专 账衡阳市疾病预防控制中心制二八年六月衡阳市 县市区 乡（镇、社区） 年人口基本情况专账统计者 统计日期 年 月 日村或社区组 数总人口数出生人数出生率死亡人数死亡率流动人口总数7岁以下流动儿童数备 注合 计儿 童 分 年 龄 组 专 账衡阳市疾病预防控制中心制二八年六月村或社区总人口出生率年 龄（岁）合计城市农村012345678910111213141515合计衡阳市 县市区 乡（镇、社区） 年儿童分年龄组专账 统计者 统计日期 年 月 日免疫规划疫苗接种情况专账衡阳市疾病预防控制中心制二八年六月疫苗名称分配数量应种人数已种人数未种人数接种率（%）损 耗数 量小计因病外出拒绝合 计衡阳市 县
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