上消化道穿孔术后护理查房 护理计划.doc

个 案 查 房主持人：丁晔 主讲人：卜希凡 时间：2017-10-24病区：九区 床号：918 姓名：刘庭献 成员：丁晔、张春华、王影、吴英、周亮平、姜欣梦、洪欣、丁小云、齐梅芳、陈爽徐亚萍、卜希凡 、黄佳，王喆、李向各、宋舟、于秀春、陆体雅。护士长：为了提高我们对上消化道穿孔的认识及护理水平，今天组织大家进行一次护理查房，下面请责任护士卜希凡介绍患者病情. 卜希凡：患者，男，50岁，因持续性右下腹疼痛7小时入院。患者今下午5时左右无明显诱因出现右下腹部疼痛不适，为持续性钝痛，伴恶心无呕吐。逐渐加重，但未出现寒战、高热及皮肤粘膜黄染，无呕血，无咳嗽、咳痰及胸痛，无腹胀及黑便，无尿频、尿急、尿痛及血尿。来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住院。发病以来，患者精神疲乏，食欲不振，睡眠欠佳，大小便通畅。否认高血压、糖尿病，心脏病等病史体 格 检 查T：36.7 P：70次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHg巩膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，MurphyS征阴性，右下腹麦氏点压痛，未扪及包块，轻度腹肌紧张，结肠充气试验阳性。腰大肌试验阴性，闭孔内肌试验阴性。肝浊音界存在，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音46次/分，未闻及血管杂音。门诊血常规：白细胞：8.78109/L，中性粒细胞：86.20%门诊腹部B超：右下腹异常回声，性质待查2017-10-10患者于07：30在全麻下行腹腔镜下胃穿孔修补术+阑尾切除术+腹腔冲洗引流术，10：00术毕回室。术中诊断：胃小弯前壁穿孔伴弥漫性腹膜炎，急性阑尾炎带入文氏孔及盆腔引流管一根，胃肠减压一根，各管路予以妥善固定，遵医嘱心电监护吸氧抗炎、抑酸补液治疗。2017年10月11日患者今日术后第一天，一般情况好,精神、食欲可，已排气未排便。查体：T：36.8 P：70次/分 R：18次/分，腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，切口处压痛，无肌紧张，切口无渗出，无红肿，肠鸣音正常。盆腔引流管引出约150ml淡血性液，文氏孔引出约71ml淡血性液体，胃管引出约79ml清水样胃液。护理诊断与措施：一、生命体征的改变：与手术有关1密切观察生命体征的变化，手术后3小时内半小时巡视一次病房，三小时后生命体征平稳后一小时观察一次。2密切观察引流管情况，注意引流管的色，质，量，及时记录，如有异常，及时汇报医 师，及时处理。3观察病人呼吸及指脉氧状况，判断口腔内是否有痰液。指导病人有效呼吸，及时咳出痰液，保持呼吸道通畅。二、引流管效能降低的可能护理措施： 1.妥善固定，准确记录病人引流管的位置，数量，并做好标记，病人翻身时应防止引流管滑脱，打折，受压。做好管道滑脱风险评估。2.密切观察记录引流液的色、质、量，定时挤压引流管，如有引流不畅及时通知医生处理3.定期更换引流袋，注意无菌操作，及时倾倒引流液，以防液面过高所致的逆流感染。三潜在并发症;感染、肠梗阻1.严密观察患者生命体征变化以及二便、排气状况。2.遵医嘱予抗感染治疗。3.指导患者床上活动，早期下床活动。丁晔：请大家对上述病史汇报及护理查体中存在的不足给予指正并给予意见及建议，促进今后工作顺利进行，更好服务病人。张春华：我补充个护理问题，知识的缺乏 护理措施： 1告知患者疾病相关知识2告知患者手术过程，手术前准备及手术后注意事项丁晔:谢谢大家给予的意见及建议，在下次查房我们将进一步改进，在临床工作中会加深印象下面针对上消化道穿孔术后的护理，我们一起复习巩固下相关知识。上消化道穿孔术后的护理计划开始时间护理诊断护理目标护理措施护理评价停止时间2016-10-10生命体征的改变：与手术有关生命体征的改变平稳1密切观察生命体征的变化，手术后3小时内半小时巡视一次病房，三小时后生命体征平稳后一小时观察一次。2密切观察伤口渗液情况，注意引流液的色，质，量，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量，出血量大时及时汇报医师，及时处理。3术后床边备气切包。若出现进行性呼吸困难，烦躁，发绀甚至窒息，立即汇报医师，剪开缝线，迅速除去血肿，若呼吸仍无改善立即行气管切开。生命体征的改变平稳10-1110-10二、引流管效能降低的可能引流管通畅1.妥善固定，准确记录病人引流管的位置，数量，并做好标记，病人翻身时应防止引流管滑脱，打折，受压。做好管道滑脱风险评估。2.密切观察记录引流物的色质量，定时挤压引流管，如有引流不畅及时通知医生协助处理3.定期更换引流管，注意无菌操作，及时倾倒引流液，以防液面过高所致的逆流感染。引流管通畅10-1810-10潜在并发