功能失调性子宫出血的诊断与治疗指南[1].ppt

功能失调性子宫出血的诊治要点及新进展 中南大学湘雅二医院妇产科陈建林 前言 国际上对功能失调性子宫出血 功血 月经过多的定义认识不一致 尽管我国大陆妇科内分泌界对功血的定义较为一致 但在不同医疗单位和医务工作者之间对定义的理解也不尽相同 这不但给交流造成了障碍 也使得患者和医生的利益得不到有效的保障 对于功血的种类和发生率国内外学者的理解也有一定的差别临床上对不同的临床表现及内分泌机制给予不同程度及方式的处理 对月经过多应用一般止血药 激素或手术治疗 有无排卵的不同处理原则 均显得繁杂因此 制定中国大陆规范化的功血诊治规范化诊治原则势在必行 功血概述功血的诊断和治疗 功能失调性子宫出血的诊治 功血概述 功血概述 功血的定义功血的分类功血的流行病学 相关概念 正常月经周期 24 35天经期 2 7天平均失血量 20 60ml常见概念 异常子宫出血 AUB 月经过多 Menorrhagia 功能性子宫出血 DUB 加拿大妇产科医师学会 SOGC AUB 月经周期 持续时间以及出血量的改变DUB没有盆腔病理改变或潜在的器质性疾病的AUB 属于排除性诊断特征为出血过多 时间延长 伴有或不伴有突破性出血 有排卵或无排卵月经过多生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多MBL 80ml作为月经过多的客观标准 美国 功血 没有器质性病变的无排卵性出血出血来源于子宫内膜 排除器质性病变 欧洲 当过多的子宫出血 包括经量过大 经期延长或行经周期缩短 不是由于可证实的盆腔疾病 妊娠合并症或全身性疾病导致时 即可以诊断为功血月经过多 为一症状 主诉连续数个规则周期的BML过多 各观测量 80ml生殖器官器质性病变 血液病 全身内分泌疾病 5 英国英国国家健康与临床优化研究所 NationalInstituteofHealthandClinicalExcellence NICE 月经过多的定义为 当月经期出血量影响妇女的身体 情绪 社会和物质生活质量 无轮单独发生还是与其它症状伴发 就可诊断月经过多 英国 中国 临床生殖内分泌学 2002 葛秦生 功血 指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血强调必须除外各种因器质性病变引起的出血 才能诊断为功血妇产科学 2005 乐杰 第6版人民卫生出版社教材 功血 是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类 中国 中华妇产科学 2005 曹泽毅 第2版 功血 非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间过长 menorrhagia 和间隔时间时长时短 不可预计 或出血量不多但淋漓不止强调其基本的病理生理改变为 中枢神经系统 下丘脑 垂体 卵巢轴 HPOA 的神经内分泌调控异常 或卵巢 子宫内膜或肌层局部调控功能的异常 功血概述 功血的定义功血的分类功血的流行病学 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 基础体温 激素水平与子宫内膜 正常月经的发生 大脑 下丘脑 垂体 卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后 黄体分泌雌 孕激素 使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精 黄体萎缩 雌 孕激素水平下降 子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经 正常月经的自限机制 子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强 黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润 月经出血的机理 退变 Day1 2 溶酶体酶PGF2 肌层和基底动脉血管收缩 功能性内膜剥脱血小板栓子纤溶 再生 Day3 4 退变内膜排出内膜再生完全愈合月经停止 异常子宫出血的分类 异常子宫出血 器质性疾病引起 功能失调引起 全身系统性疾病 凝血功能障碍妊娠 各种异位妊娠 流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤 由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血 有排卵性 有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性 无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血 功能失调性子宫出血分类 功血概述 功血的定义功血的分类功血的流行病学 功血的流行病学 功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据 国外资料多为月经过多方面WHO 育龄期女性中19 有月经过多 其最常见的原因为功血美国10 的有正常月经周期的妇女发生DUB加拿大SOGC的资料显示9 30 的育龄妇女出现月经过多 随年龄增长呈上升趋势 高峰发生在绝经前期RCOG提示英国30 49岁妇女中 因月经过多就诊的比例是5 功血的流行病学 国内报告整群分层随机抽样在香港 有1 20妇女一生中曾发生过月经过多在15个省市的100个社区 对9951名女性进行妇科常见病调查 月经紊乱占34 5 仅次于生殖道感染的42 9 北京协和医院收集的1973 1981年的624例功血 青春期占42 8 育龄期9 3 更年期24 2 2005年收集84例主诉月经过多患者中 有排卵型36例 42 9 其中17例 20 2 无器质性疾病 由于相关资料尚不多 建议加强临床观察 收集主诉月经量多 功能性有排卵性月经过多的患病率 国内各类功血的比例 功血发病率 约占妇科门诊的10 功血分类 无排卵性功血 anovulatoryDUB 约占功血的70 80 青春期 20 绝经过渡期 50 有排卵型功血 ovulatoryDUB 20 30 排卵期 围排卵期 出血 黄体功能不全及萎缩不全 月经过多 功血的诊断和治疗 功血的诊断和治疗 功血的诊断功血的治疗 功血的诊断 总论诊断依据诊断流程各论各类型功血的诊断无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血月经过多经间出血 功血的诊断 总论 诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因 功血的诊断依据 病史 年龄月经史 包括月经间隔天数 是否规则 经量多或少或不定 经期天数是否延长 每次经期天数一致或不定 不正常月经发生时间婚育史避孕措施相关病史 引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史用药情况 近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等 功血的诊断依据 临床表现 月经过多但月经周期正常 且基础体温双相型者 若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤 子宫腺肌病等 多因为子宫内膜止血机制异常 为月经过多停经一段时间后突发月经过多但出血不止者 在除外流产后 多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降 多为无排卵功血月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动 月经周期规则 基础体温双相 经间期出血需除外器质性宫腔病变 临床出血模式是鉴别异常子宫出血的重要的依据 功血的诊断依据 体格检查 检查有无贫血及内分泌疾病 如甲减 甲亢 雄激素过多症 胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征妇科检查 明确出血来源 排除肛门和尿道出血 排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大 轮廓光滑 及对称或不规则 质地硬或软及压痛 注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管 功血的诊断依据 辅助检查 根据病史及临床表现常可作出印象性诊断 辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症全血细胞细胞计数及铁蛋白检查凝血功能检查尿妊娠试验盆腔超声检查诊断性刮宫或宫腔镜血激素检查基础体温测定 功血的诊断流程 诊断依据诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因 诊断流程 生殖道 阴道和宫颈出血 其他对症诊疗 出血模式确认 异常子宫出血 月经有无规律 无排卵型功血 有排卵型功血 除外器质性疾病 月经史 既往疾病 服药史妊娠试验妇科检查血常规 凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜 病理检查 其他对症治疗 是 是 否 否 无 有且BBT双相 功血的诊断 总论诊断依据诊断流程各论各类型功血的诊断无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多 功血的诊断 各论 无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多 无排卵型功血 主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖期 流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期 无排卵型功血的病理生理基础 卵巢中有卵泡发育 可以分泌雌激素 但无排卵 缺乏孕激素 子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖 当卵泡闭锁 雌激素水平下降 子宫内膜失去雌激素支持 产生不规则脱落而出血 出血不易停止 易发生继发性贫血 功血的诊断 各论 无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多 青春期功能失调性子宫出血 青春期所发生的功血为青春期功血 绝大多数是一种无排卵型的功血 青春期HPO轴始建过程 初潮是青春期来临的标志 但并不意味着HPO轴已发育成熟青春期约需要1 5 6年时间 平均4 2年 青春期的中晚期正反馈机制成熟 从初潮至下丘脑 垂体 卵巢轴建立正常的复杂关系所需的时间有时长达5年或更长 雌激素对下丘脑 垂体的正反馈机制建立不完善无法诱导垂体的黄体生成素 LH 峰形成 卵巢不排卵 孕激素不能生成雌激素对垂体促卵泡素 FSH 的负反馈存在FSH下降 雌激素分泌下降 子宫内膜失去支持 坏死脱落而出血由于内膜没有受到孕激素作用 功能层不规则剥脱 表现为出血量或多或少 出血时间或长或短之不规律出血 青春期无排卵型功血的临床症状 完全没有周期规律的子宫出血出血前闭经出血频发出血量或多或少出血时间或长或短贫血症状下腹坠胀 浮肿 精神状态改变妇科检查均属正常范围多囊卵巢综合症患者可有卵巢多囊表现或男性毛发分布 青春期功血的症状与体征 病史 初潮 月经周期的变化 经期长短 经量情况发病的年龄和营养状况过去治疗情况 特别是用雌激素的种类 剂量和时间有无全身性疾病 生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史体格检查和盆腔检查B超 BBT测定青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血可以同时合并局部或全身性疾病 青春期功血的诊断 功血的诊断 各论 无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多 绝经过渡期功血 由于卵巢功能衰退 卵泡不能发育成熟导致无排卵型功血 围绝经期HPO轴衰退过程 月经周期开始不规律 提示已开始进入绝经过渡期 自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退 出现无排卵周期 约20 的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段 无排卵周期逐渐增多 最后卵泡耗竭而绝经 在绝经前最后几个周期多数是无排卵的 绝经过渡期功血的临床表现 40岁左右妇女 从有规律的月经周期变为不规律 提前或错后 或出血不止BBT单相可以同时合并其它器质性病变在一项绝经过渡期女性的研究中 82 女性存在闭经 月经稀发和 或月经过少 18 存在月经过多 月经不规则出血或月经频发 完全没有周期规律的子宫出血 绝经过渡期功血的诊断 此诊断为排除性诊断病史 体格检查 与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病最可靠的诊断为诊断性刮宫术超声检查 基础体温 生殖激素测定等均可辅助诊断 功血的诊断 各论 无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵型功血经间出血月经过多 有排卵型功血 发生于有排卵的妇女 以中年及过渡期较为多见临床表现呈月经有周期规律 但在周期的不同时期规律地出现异常出血妇科检查正常有排卵性 有周期性排卵经间出血 围排卵期出血 经前出血 经期延长月经过多 功血的诊断 各论 无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵型功血经间出血月经过多 有排卵型功血 经间出血 黄体期出血黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退 子宫内膜分泌反应不良卵泡期出血黄体发育良好 但萎缩过程延长 子宫内膜不规则脱落围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多 或内膜对雌激素波动过度敏感 或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致 有排卵型功血 经间出血 功能性病因围排卵期出血 机理尚不完全清楚发育中卵泡夭折引起血E2波动或排卵前血E2水平下降过多或内膜对E2波动过度敏感黄体期出血 经前出血 月经周期正常经期长 先少后多 BBT双相未降即出血黄体不足或过早退化 不能维持内膜完整性卵泡期出血 经期延长 BBT双相 月经周期正常经期长 先多后少新周期卵泡发育迟缓 内膜修复不良 黄体萎缩不全 内膜脱落不全 有排卵性功血 经间出血 临床表现围排卵期出血 经期 7天 血停数天又出血 量少 持续1 3天 时有时无经前出血 黄体期出血 BBT下降前即出血 持续天数不等 BBT下降后出血量增多如月经 并按时停止月经期长 卵泡期出血 BBT下降后出血 7天 有排卵性功血 经间出血 黄体期出血卵泡发育不良子宫内膜腺体分泌不足 间质水肿不明显月经周期缩短 黄体期缩短 不孕或流产BBT双相 但上升慢 幅度低 时间短 卵泡期出血子宫内膜不完整脱落月经第5天可见分泌期总共内膜周期正常 经期延长 经量增多BBT双相 但下降缓慢 功血的诊断 各论 无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵型功血经间出血月经过多 有排卵型功血 月经过多 定义 连续数个周期经期出血量多 月经周期及经期皆正常 可见于器质性和功能性疾病 经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定 每周期失血量 80ml事实上主诉月经量多的患者中 仅40 客观测量符合主观上讲 月经过多可定义为患者对连续几个月经期血量过多的主诉 此定义为我国指南中的定义 有排卵型功血 月经过多 约10 15 育龄妇女受到月经过多困扰经量过多影响女性的身体健康 情绪 社会活动以及生活质量 它可单独出现也可合并其他症状一起出现月经过多可导致严重的临床症状和社会问题 困扰着15 的育龄期妇女是35 45岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因每年数百万行子宫切除术的原因 1 HallbergL H gdahlAM NilssonL RyboG ActaObstetGynecolScand45 25 56 19662 Reid46 327 334 月经过多或特发性月经过多的发病机制 子宫内膜局部生成不同PG比例失衡 PGE2 PGF2升高 PGI2前列环素 TXA2血栓素的代谢物PGI2 TXB2升高血管扩张 血小板聚集受抑制内膜局部纤溶亢进其它卵泡期子宫内膜VEGF NO表达增加使血流增加 子宫内膜ET释放 bFGF受体减少 内膜出血相关因子基因表达过强等 诊断 特别强调除外器质性疾病 必要时可行宫腔镜检查器质性疾病 有排卵型功血 月经过多的诊断 功血的诊断和治疗 功血的诊断功血的治疗 功血的治疗原则 年轻患者 青春期及育龄期妇女 1 止血2 调节周期3 诱发自身排卵周期 围绝经期妇女1 止血2 调节周期3 1 减少出血 2 预防癌变 功血的治疗 无排卵型功血的治疗青春期绝经过渡期有排卵型功血的治疗经间出血月经过多 青春期功血治疗目的 迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量 止血 性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药 妥塞敏 丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血抗炎治疗 止血 内膜脱落法 目的 子宫内膜全部脱落后再次生长止血 故亦称药物刮宫法 方法 黄体酮20mg 日 IM 3天 停药后撤退出血如月经量 2 3天量多 一周血止注意 黄体酮并非止血药 反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多 血红蛋白不低于9g dl方可使用在肌注黄体酮20mg 日同时可肌注丙酸睾酮25mg 日 以减少撤退出血量若估计内膜较厚 可用5 7天黄体酮 止血 子宫内膜生长修复法 止血快适于血色素低于80g L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者给予足量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇 E2V 3mg 5mg或结合雌激素 CEE 1 25mg 2 5mg 8 6小时一次苯甲酸雌二醇2mg 每4 8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1 3的方法递减至血红蛋白允许时 孕激素撤退 止血 避孕药 同时给予大量孕激素和雌激素 止血较快适于血色素低于80g L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英 35 妈富隆 敏定偶2 3片 d 3天 减量2片 d 3 减量1片 d 共20天左右 血色素正常时 停药来月经 止血后的治疗 调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗 止血后的治疗 调整周期 周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素 连用10 14天 酌情用3 6个周期口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后 周期性使用口服避孕药3个周期 病情反复者酌情延至6个周期雌 孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少 可考虑是否内源性雌激素水平不足 可用雌 孕激素序贯法 止血后的治疗 调整周期左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗 止血后的治疗 左炔诺孕酮宫内缓释系统 对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血 病人近期内已不再考虑保留生育功能 可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐左炔诺孕酮宫内释放系统含左炔诺孕酮52mg释放速率20ug 天使用年限5年 安全延长时间 功血的治疗 无排卵型功血的治疗青春期绝经过渡期有排卵型功血的治疗经间出血月经过多 绝经过渡期无排卵功血 子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果 必要时再次诊刮如为初次发病 可先用内分泌方法治疗内膜脱落法内膜萎缩法如果未如期控制好 则行诊刮 绝经过渡期无排卵功血的治疗 止血调节周期手术治疗宫腔镜内膜去除术全子宫切除术支持疗法 止血 内膜萎缩法 多用于绝经过渡期无排卵功血和一些器质性疾病引起的异常子宫出血大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮 2 5mg 日毓停 0 625mg 片 3片左右 日其他方法 慎用 垂体促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 棉酚更血停20mg 日 2月 以后每周2次 每次1片需要补钾 调节周期 采用上述方法达到止血目的后 因病因并未去除 停药后多数复发 需随后采取措施控制周期 防止功血再次发生宫内孕激素释放系统孕激素口服避孕药雌 孕激素序贯法 宫内孕激素释放系统对月经的调节 可有效治疗功血 抑制内膜生长 临床证实能有效减少经血量达97 初期会经历月经间期出血随后的使用期间 由于对子宫内膜很强的抑制作用 使月经出血持续时间及出血量减少3个月后出血量减少86 112个月后出血量减少97 月经血量减少常发展为月经过少或闭经1年时17 的使用者闭经25年时27 1 Andersson Rybo BrJObstetGynaecol19902 Ronnerdag Odlind ActaObstetGynecolScand1999 有排卵型功血的治疗 经间出血的治疗月经过多的治疗 月经周期间出血的治疗 建议先对患者进行1 2个周期的观察 测定基础体温 明确出血类型 排除器质性病变 再进行干预围排卵期出血 对症止血经前出血 出血前补充孕激素或hCG 早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能有生育要求 用克罗米酚可改善黄体功能 无生育要求者若经前少许出血 希望治疗者可补充孕激素小剂量HCG注射 月经期长 周期第5 7天小量雌激素助修复 或氯米酚促卵泡正常发育 或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落孕激素 MPA 10mg 10 14d黄体功能刺激疗法 HCG BBT上升后 隔日2000 3000 im 5d 有排卵型功血的治疗 经间出血的治疗月经过多的治疗 月经过多可从主观或客观方面来定义 客观标准 每个周期的MBL 80ml 主观判断标准