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国家职业资格（二）级论文职业（工种）：心理咨询师题目：一例幼儿教师上班恐怖症倾向的咨询案例报告姓名：身份证号码：等级：日期：年月日一例幼儿教师上班恐怖症倾向的案例报告摘要 刚参加工作四个月的幼儿园教师季某，因公开课中无法有效维持教学秩序同事哄笑，心理受到极大伤害，以致一听到要组织教学活动就心慌气短，并对幼儿园产生了强烈恐惧。经过收集季某的基本资料和有针对性地进行心理测验，心理咨询师与季某商定了阶段性的咨询目标。并主要运用认知疗法帮助季某调整认知观念，用系统脱敏法消除了季某的适应不良情绪和行为，解除了对幼儿园的恐怖，咨询效果明显。关键词 恐怖症倾向 认知疗法 系统脱敏法一、一般资料求助者：季某，女，18岁，幼儿园教师，参加工作一年，住在幼儿园教工集体宿舍。未谈男朋友，周末回家与同城的父母同住。父亲为公务员，母亲为幼儿园退休教师，曾任园长。经详细询问和调查，父母无人格障碍和其它神经症性障碍，家族无精神疾病历史。母亲陪同下前来求助。二、个人成长史独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服用特殊药物。9个月会说话，1岁会走路，3岁上幼儿园，当时能背唐诗100首，且参加了舞蹈、绘画等兴趣班，深得长辈和老师喜欢。上学后学习成绩一直很好，又能歌善舞，团结同学，一直是班干部，各方面表现都很好，几乎没有被老师批评过。初中毕业后遵从父母建议报考幼师，综合测评成绩始终名列前茅，且有绘画和舞蹈特长，乐于助人，担任校学生会主席，深受同学和老师喜爱。幼师毕业后经母亲的幼教关系进入现在工作的示范幼儿园（园长是她母亲的学生），开始在小（1）班带班。13岁来月经，周期不太稳定，身体健康，未患过重大疾病。6岁以前与父母一起同爷爷奶奶同住，父母工作忙，在一起的时间少，多与爷爷奶奶在一起。6岁以后家里买新居，季某跟父母搬离奶奶家。父母关系好，对季某要求高。季某从小活泼外向，处处严格要求自己，凡事倾向于尽善尽美。三、主诉和个人陈述主诉：因“害怕幼儿园工作三个月”而就诊。个人陈述：诉在三个月前的第一次公开课中，因个别孩子哭闹引起其它孩子起哄，班里乱成一团。她无法维持教学秩序，原定教学计划无法完成，听课的园长和其它老师说笑着帮她组织好孩子后离开。她当时只觉得脑袋一片空白，呆在一边不知做什么好，后又觉得无地自容，心怦怦乱跳，双手发抖。第二天上班时走到幼儿园门口就感觉紧张害怕、心发慌。当听到来园的孩子向她问好，她突然觉得头晕目眩、心慌胸闷、呼吸急促、全身发抖、大汗淋漓，家长找来园长将她送到医院后很快缓解，且园长不放心而让其住院一周，各项检查未发现器质性病变。出院后父母接回家，只要提起与幼儿园有关的事就很不舒服，情绪低落，惊慌，感觉气不够用，发抖。如果不提上班的事，则一切如常。三个月来休假在家，在家时常心情不好，会为一些小事跟父母发脾气，过后又主动道歉；常看电视剧、上网。但又经常翻出幼师专业书看，渴望能回到幼儿园正常带班，希望咨询师能够帮助她克服对上班的恐惧心理。四、观察和他人反映身体和智力均发育正常，讲话声音清晰，情绪低落，意识清楚，接触交谈合作，言语流利，无幻觉、妄想，无智能障碍，自知力完整，有迫切的求助要求。从进入咨询室到叙述完毕，都表现较自如，但在谈到幼儿园的事情时，情绪明显焦虑，不停地擦汗，双手一直紧张地绞在一起。母亲反映：季某从小活泼外向，认识的人都很喜欢她，喜欢幼教工作，但自尊心强，很敏感，接受不了别人批评。自从公开课失败后，一提起上班就紧张着急，身体也不舒服；平常跟亲友交往正常，有很多朋友。五、心理测试结果与分析：选择测试为SCL-90、SDS、SAS1、SCL-90测试各因子分如下：躯体化2.3，强迫症状1.6，人际敏感2.5，抑郁2.7，焦虑3.9，敌对1.4，恐怖3.1，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6；总分195；阳性项目数45个。躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子分明显高于常模。2、抑郁自评量表（SDS）分：粗分45 分，标准分56分，提示有轻度抑郁。3、焦虑自评量表（SAS）分：粗分52分，标准分65 分，提示有中度焦虑。六、评估与鉴别诊断1、评估：上班恐怖症倾向评估依据：（1）对上班表现出明显和持久的恐怖，恐怖的程度与实际威胁情形不相称。（2）发作时伴有显著的植物神经功能障碍，如一想到上班就会出现心慌气短等感觉恐怖的症状。（3）出现上班恐怖有三个月的时间，且与创伤事件有关。（4）对恐怖的处境幼儿园有回避行为，造成社会功能轻度受损。 （5）自己知道惧怕上班过分、不合理、不必要，但无法控制。（6）有自知力，积极主动求医。（7）智能完整。2、鉴别诊断：（1）与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，季某知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。（2）与抑郁症相鉴别：季某虽有情绪低落，但不是主要症状，也没有兴趣缺乏、自罪自责、自杀意念等症，因此可排除抑郁症。（3）与焦虑症：焦虑症和恐怖症都以焦虑为核心症状，但两者不同。形成恐怖症的焦虑是由特定的物体或处境引起的，为了减轻焦虑有回避行为。焦虑症的焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情。七、原因分析1、生物学原因（1）求助者18岁，是处于青春期的女孩，自尊心较强，心灵容易受到伤害且内容易泛化。（2）医院检查没有器质性病变。2、社会原因（1）早期经历：在成长过程中一直受到家长、老师、同学的赞赏和呵护，形成了我是优秀的、完美的，不能被批评的错误认知。（2）家庭教育的原因：父母对其要求很高。（3）负性事件的影响：公开课失败对季某来说是剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。（4）缺乏社会支持系统的帮助，未得到父母、同事、朋友的理解和关注，缺乏正确的指导。3、心理原因（1）个性因素：追求完美，自我要求高；（2）认知方面：错误认知，认为自己不应失败，一旦出现出乎意料的工作失误就受不了，感觉糟糕至极；对现实问题的误解或错误评价：担心上班后管不住孩子，无法顺利组织教学，且害怕同事和家长看不起自己。（3）行为方面：在行为模式上缺乏解决问题的策略与技巧，有回避行为。（4）持久的负性情绪记忆：第一次不顺利的公开课一直困扰着自己。八、咨询目标与咨询方案1、咨询目标：根据以上的评估与诊断，同求助者协商，确定如下咨询目标：（1）具体目标与近期目标：消除季某对上班的惧怕。在日常生活中适当运用放松技术或积极的自我对话，以降低焦虑水平，改变其完美主义的认知模式；增强其自信心。（2）最终目标与长期目标：完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力；增强其自信和社会适应能力。促进求助者的心理健康和发展，达到人格完善。2、咨询方案咨询过程分三个阶段：第一阶段：心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；第二阶段：咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不正确的认知；其次改变其对幼儿园的恐怖行为；第三阶段：巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。3、咨询方法（1）主要咨询方法与适用原理：认知行为治疗。 求助者的心理问题外在表现为害怕上班，内在却是由于完美主义倾向和缺乏自信等认知因素造成的。焦虑行为的不断重复和强化，反过来又加剧了认知和个性的偏离，再加上教养方式和日常生活环境等不利因素的加重和催化，如果不及时采用操作性、目标性、时效性很强的认知行为治疗方法加以矫正，求助者将陷入恶性循环的怪圈，极易导致焦虑症、恐惧症等神经症的形成。另外，求助者目前的典型的心理和行为异常还没有达到较为严重的程度，还有她特定的年龄阶段，都比较适于采用如上咨询方法。（2）双方的权利和义务 将已书面打印的双方权利和义务（根据劳动与社会保障部制定的心理咨询师国家职业标准），交季某一份，告知求助者若有疑问，可随时提出。季某的权利、义务主要内容有：个人意愿选择、更换咨询师；知情权、协商权和选择权；协商原则、保密原则；遵守合约等。咨询师的权利、义务大致有：遵守国家法律法规、平等友好；不歧视原则；心理咨询工作的局限性；协商一致；避免双重关系；转介；保密原则等。（3）咨询时间和费用安排：每周一次，每次一小时，共11次。收费：免费。九、咨询过程：1、心理评估和诊断阶段：第一次和第二次咨询目的：收集资料，建立咨询关系，进行心理诊断，确定咨询目标。方法：在咨询开始时，充分尊重季某，用开放性问题收集季某的详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注，让季某尽情倾诉，与季某建立良好的咨询关系，并完成心理测验。 2、咨询阶段：第三十次咨询（1）分析问题：第三次咨询目的：加深咨询关系。认识其不良的认知模式。方法：与季某从生物、社会、心理等方面探讨她产生幼儿园恐怖的原因，布置家庭作业：再现事件，找出当自己上公开课无法顺利展开时内心的真实想法及身体、情绪的变化情况，越细越好；找出自己作为幼儿教师的十大优点写出来，越具体越好，并每天大声朗读5遍。（2）治疗的实施：第四十次咨询第四次咨询目的：打破完美主义倾向，建立积极认知。学会放松。方法：会谈、认知重建法、行为放松训练、积极自我暗示。A反馈咨询作业：季某说当听到要当众上课时，就立刻想到“我一定要做好”、“做不好会被同事笑话”、“多没面子呀”。可越想越觉得烦躁不安，浑身紧张、发抖，越想“千万别紧张”就越紧张。季某说找出自己教学上的十个优点很困难，因为刚参加工作不久，有的是问母亲或通过母亲问园长后得知的，大声朗读5遍后感觉挺好的，发现“原来我也有这么多有价值的东西”。 B认知重建：帮季某识别造成害怕上班的上述消极思维，以及它们出现的场合，识别紧随消极思维之后的问题行为，帮助季某制止这些消极思维，并建立理想的或积极的思维。如 “我也是一个普通教师，还是一个刚参加工作的新手，缺乏经验，但也有优点”、“即使我没有顺利组织好教学，同事也不会笑我的”、“我相信我能行”等。 C行为放松训练：在咨询师的指导下练习肌肉渐进性放松训练，如：坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。任何时候，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到心理放松。布置家庭作业：继续大声朗诵优点并积极体会；回去后按照咨询师所教放松方法，每天训练1-2次，以达到2-3分钟内迅速放松全身的目的。第五次咨询目的：巩固认知重建结果。建立焦虑事件等级，并开始实施系统脱敏。方法：会谈、系统脱敏法、积极自我暗示。过程： 找出季某上课过程中感觉恐怖的环节，按各环节的恐怖程度按由小到大的顺序排列，恐怖程度根据0-100单位计。咨询师：现在想使用一张焦虑等级量表来测量你对上课的焦虑程度，表上有0-100单位，0 是绝对平静，100是极度恐怖，即惊恐体验。那么你现在的焦虑程度大概是多少呢？求助者：（想一想）10吧，因为我是害怕上课来找你的，跟你在一起，感觉与上课有关，所以我就感觉紧张。咨询师：晚上准备明天的课呢？求助者：15-20。根据同季某的谈话，共同商定建立的焦虑等级为9级：上班前一天晚上睡前20、早上起床30、出家门40、上班的路上50、幼儿园门口60、活动室门口70、站到幼儿面前80、组织教学90、有同事听课100。家庭作业：依据设计的焦虑等级，让求助者回家做想象练习，每天1-2次，每次15-20分钟。第六至十次咨询：系统脱敏治疗分为两个过程：想象脱敏。通过想象唤起季某对上班的焦虑状态，评估焦虑水平，然后运用放松技术进入放松状态，再次评估焦虑水平，直至焦虑水平达到最低值为止，每次可进行1-3个等级，视情况而定。咨询师：现在开始放松，当你感觉全身肌肉已经放松之后，伸出右手食指告诉我。求助者：（5分钟后伸手示意）咨询师：现在的焦虑程度是多少？求助者：0。咨询师：好，现在闭眼想象你收拾教案等教学材料，准备明天上班，情景在脑海中出现时请食指示意。求助者：（30秒后伸手示意）咨询师：现在的焦虑程度是多少？求助者：10。 按照以上建立的焦虑等级逐步脱敏，在想象中反复呈现情景，直到焦虑程度降到0，一次治疗可以推进几个等级，经过5至6次的脱敏治疗，季某在想象公开组织教学时不再感觉焦虑紧张。实际情景演练在想象训练达到目的后，由母亲陪同进行实际情景演练，从以下几个情景观察季某的恐惧反应：从家里出发准备去上班；走到幼儿园门口；进入学校；走到教学楼前；走到自己的教室门前；进入教室。在每一个具体的情景中，如果季某出现恐怖反应，则就地进行放松训练，达到完全放松状态时再进入下一个情景。3、巩固与结束阶段第十一次咨询，施测SCL-90，SDS、SAS，并与咨询前对照。对前面的咨询过程进行总结，请季某谈自己的体会和感受，并总结整个咨询过程中季某的成长。十、咨询效果评估 1、具体目标与近期目标：（1）求助者症状的改善： 组织教学活动时不再感到害怕了。（2）母亲的评价：能够主动去上班了。（3）他人评估：园长和同事反映，季某能够进行正常的日常教学活动组织和实施，能象以前一样上课，并能准备和组织公开课。（4）治疗后心理测验的结果： SCL-90：躯体化1.9，强迫症状1.6，人际敏感1.7，抑郁1.7，焦虑2.0，敌对1.4，恐怖1.9，偏执1.0，精神病性1.6，其他1.6；总分149；阳性项目数36个，除焦虑外，其它各因子分在常模范围。 SAS ：粗分40分， 标准分50，提示没有焦虑； SDS：粗分36分，标准分45，提示没有抑郁。（5）咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标：消除了季某的上班恐怖，改变了其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力，咨询过程较完整、有条理。 2、最终目标与长期目标季某及其母亲说为了以后能顺利度过新手教师阶段并获得有效的专业成长，提出了还需继续进行长期的心理咨询，与咨询师共同商讨了中长期的咨询方案。咨询的方法以认知疗法为主，配合人本主义心理咨询，提高求助者对自我的认识和接纳水平，发掘个人潜能，逐步通过对人格的完善，以健康的心理状态面对未来的工作和生活。十一、总结 在本案例中，咨询员与季某建立了良好的咨询