十六项核心制度.doc

三级医师负责制度1、 临床科室在医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。即住院医师应对病人负责、主治医师应对住院医师负责，副主任医师或科主任应对主治医师的诊疗工作负责。2、 三级医师负责制度体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。3、 在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、 下级医师必须认真执行上级医师的指示。若下级医师不请示上级医师，主管臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行手机医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。5、 若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。首诊负责制度1、 首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作具体负责到底。2、 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验等的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转相关科室治疗。3、 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。5、 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、 医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7、 急症病人由分诊鉴别台护士安排就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8、 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失的，由当事人承担责任。医师查房制度一、科主任查房制度1、每周产房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称的医生查房。2、 解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、 抽查病历、医嘱及护理质量，发现缺陷，改正错误，知道实践，不断提高医疗水平。4、 利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、 主治医师查房制度1、 每日查房一次，应有本院病房总住院医师、住院医师和进修医师、实习医师、责任护士参加。2、 对所主管的病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要是进行晚查房。4、 对新入病人必须进行新病例讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、 疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。6、 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、 系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、 检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单，特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、 决定病人的出院、转科、转院等问题。10、 注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、 住院医师查房制度1、 对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院的病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、 对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、 检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见建议。6、 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。病例讨论制度（一） 临床病例（临床病理）讨论 1、选择适当的在院、出院、死亡的病例进行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。讨论率（含会诊率）应达出院病人总数的15%以上。 2、 临床病例（病理）讨论会可以科内举行，也可多科举行。有病理检查的病例，可邀请病理科医师参加。 3、 举行临床病例（临床病理）讨论会的科室必须事前做好准备，将有关资料加以整理，尽可能写出书面摘要，讨论前发给参加讨论的人员，以便发言准备。 4、 病例讨论会由主持科室的主任或主任医师主持，主管医师负责介绍和解答有关病情、诊断检查、治疗方面的问题，并提出分析意见，住院医师报告病历，最后由主持人做出总结意见，科室要做好记录，及时整理，归入病案。 (二) 出院病例讨论1、科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查。2、出院病例讨论会，由主任支持进行，较大的科室可按专业组进行，由副主任医师主持，主治医师，经治医师和实习医师参加。3、出院病例讨论会是对该期间出院的病案审查：（1）记录内容有无错误、遗漏等；（2）是否按规定顺序排列；（3）是否符合病历书写规范要求；（4）确定出院诊断和治疗结果；（5）是否存在问题，应取得哪些经验教训。（三） 疑难病例讨论凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持讨论会，经治医师和主治医师充分准备，有关人员参加，认真进行讨论，尽早时确诊断，提出可行治疗方案。（四） 术前病例讨论一般手术经主治医师决定即可，但疑难及新开展的手术必须进行术前讨论，由科主任负责组织，主治医师、手术医师、麻醉医师、护士长、护士参加，订出手术方案、注意事项、术后监护等要求。讨论情况整理后记入病案。（五） 死亡病例讨论会1、凡死亡病例，一般应在死后一周内组织讨论。2、特殊病例及意外死亡病例，不论事都属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务处和院领导。3、属于尸检病例，应待病理报告后一周进行。4、死亡病例讨论由科主任主持，有关医务人员参加，特殊及意外死亡病例应请医务科参加，讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存档不得以死亡小结代替死亡病例讨论记录。危重患者抢救制度1、 危重患者的抢救工作，一般由科主任、副主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任和（或）正（副）主任医师或本科值班人员。特殊病人或需多科协同抢救的病人应及时报请相关科室、医务科、护理部和业务副院长。2、 对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密配合，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱的形式直接执行。4、 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应重复一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所有药品的空安瓿经二人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、 安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位进行沟通，讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7、 需多科联合抢救的特殊危重病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加多科联合抢救病人的各科医师应运用本科专业知识致力于病人抢救工作。8、 不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、 抢救工作期间，药房、检验、放射或（和）其他功能科室，应无条件满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室应保证水、电等供应。10、 各科每日须留有1张床位，以备急重病人入院治疗、抢救时使用。医嘱制度1、 医嘱分长期医嘱和临时医嘱。凡系一次性执行的医嘱为临时医嘱，需多次反复执行的医嘱为长期医嘱。2、 医嘱一般在上午上班后二小时内开出，要求内容清楚、准确，每项医嘱层次分明，只能包含一个内容。医嘱不得涂改，如必须更改或撤销时，系长期医嘱应由医师签停止执行，隙临时医嘱，应用红色笔在医嘱上签“取消”字样，并在执行处签名。3、 无论是医生或者护士，都应在医嘱的签字栏内签上责任者全名。4、 医师开出医嘱后，医嘱要按时执行。如因医师未在医嘱本上登记或登记错误而不能按时执行医嘱的，由医师负责，护士因查对不严而不能按时执行医嘱，由护士负责。5、 除抢救病人或在手术中，医生不得下口头医嘱，若下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经核对医嘱后执行，医师要及时补记医嘱。6、 严禁不看病人就开具医嘱，凡有此现象，护士应拒绝执行。7、 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，在术前或产前医嘱下面画一红线，并在红线下方用红色笔注明“术后医嘱”或“产后医嘱”。长期医嘱因开出、停止较多，应进行重整，“重整医嘱”用红色笔书写。并注明重整医嘱时间及重整者。8、 医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但是，如遇抢救危重病人的紧急情况时，医师不在，可针对病情临时给予必要处理，做好记录并及时向经治医师报告。查对制度（一）临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（五）检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。（六）病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。（七）放射线科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。会 诊 制 度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验单、X光片、特殊检查报告等相关资料，填好会诊申请单。一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，都可由主诊医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由主管医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 二、科间会诊 （一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。 （二）病房会诊 院内课间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审核同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院医师以上的医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师签字，送往会诊科室。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主诊医师签字后，由护士送往会诊科室。按申请科的要求，派主治以上医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。被邀请科室会诊的医师诊疗病人时应由主管经治医师全程陪同，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 三、急会诊 急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。 四、院内大会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务部。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加，必要时业务院长参加。主诊医师报告病历，主管医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。院内急会诊应10分钟内到场。 五、院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。科室确定需解决的疑难问题，由科主任提出申请，主管医师填写书面申请，包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务科，经医务科同意后报业务副院长批准。经医务科与有关医院联系，敲定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科科长或业务副院长主持，主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任签审，医务科批准，持介绍信前往会诊。六、会诊时应注意的问题 （一）请会诊科室应严格掌握会诊指征，急会诊更应严格，必须由主治医师以上的医师审核同意。（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。主管医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。 （三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。交接班制度1、 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师（或总住院医师）或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告夜班病员情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人级重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开。每次晨会不超过半小时。2、 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记值班日志。3、 交班具体要求1）、护士应有书面交班本，详细记录危、重、新入及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。2）、交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。3）、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。4）医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。5）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。6）白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。 其他医、护、技部门科室的交班按各部门制度细则执行。医疗安全管理制度1、 各病房要严格执行三级医师负责制，主任或副主任医师每周查房二次以上，没有高级职称的由科主任代理；主治医师每日查房一次；住院医师执行24小时负责制，同时做好一切查房记录。2、 对疑难危重病人要及时组织科内病历讨论或组织院内外会诊。3、 对死亡病历要进行及时讨论以总结经验、吸取教训，进一步提高诊疗水平。4、 对住院病人的一切技术性操作，要按照各级专业技术人员职责范围进行；对复杂、疑难或有一定危险性的操作，要在上级医师的指导下进行，决不允许进修或实习医生擅自处理。5、 严格手术分级制度，坚决杜绝越级、超格手术，对一些重大破坏性手术及新开展的手术应报分管院长审批。6、 医师严格按照执业范围执业，坚决杜绝非本专业的手术。科室主任和麻醉科共同负责监督管理。7、 手术病人，术前应对诊断、术式进行反复讨论，对术中可能发生的意外或并发症要有防范措施，要把可能发生的一切危险与预后情况向病人亲属或单位领导说切除、讲明白，要在亲属完全同意手术并同时在手术同意书上签字盖手印后方可安排手术。门诊手术或急症手术参照此程序执行。8、 对当日手术的病人，手术室人员和手术医生要陪同病人一同进入手术室直至手术结束后将病人安全送回病房为止；只有手术者本人有权向病人家属讲解或答疑，不允许他人随意解释或答复。9、 麻醉科接到急症手术电话或通知后，做好一切手术准备，不允许以任何理由拒绝手术或延误时间。10、 凡住院病人，未经科主任批准不得擅自转科、转院或到院外任何检查或处理，不得擅自外出或回家，未经科主任同意不得出具住院病人的病情材料或证明。11、 死亡或有争议的病历，在未做出妥善处理前要由科主任保管，不准私自涂改伪造，不准外借或复印，涉及上级医疗行政部门或公、检、法、律师需调阅材料者，要经医务科或分管院长批准。12、 各种检查回报单按顺序粘贴，各种病情介绍或诊断证明书亦应附于病历上。13、 出院记录和死亡记录在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医生书写、主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审核签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。14、 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。医患沟通制度1、为提高医疗服务质量，营造良好医疗环境，减少医疗纠纷，构筑和谐医患关系，特制定本制度。 2、与病人的沟通：门诊医师在诊疗过程中，要详细询问，征求诊疗意见，并记录在门诊病历上，争取患者对各种医疗措施的理解。 3、住院病人的沟通 （1）首次沟通：接诊医师应在首次病程记录完成时、急诊患者在入院后2小时内完成。沟通内容：病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案、科室概况和住院须知。 （2）正式沟通：患者入院3天入内完成，每周至少一次。沟通内容：诊疗方案、病情及预后、重要检查目的及结果、有创检查、药物不良反应、费用情况和医保目录以外的诊疗项目或药品使用等。输血前应明确交代输血的适应症、必要性及可能发生的并发症。 （3）出院沟通：患者在院时的诊疗情况、出院医嘱、出院后注意事项等。 （4）随访沟通：出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导。4、手术病人沟通 （1）术前沟通：术者应明确告知患者及其家属术前诊断、诊断依据、手术造应症、手术时间、术式、手术人员以及手术常见并发症、手术风险及术中病情变化的预防措施。（2）麻醉沟通：麻醉师应明确告知患者及其家属对拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，并签字确认。（3）术中沟通：术者对术中与术前诊疗方案较大变化时应及时与家属沟通。（4）术后沟通：术者应对术中情况、术后治疗、注意事项及预后与家属进行沟通。5、特殊情况沟通（1）对可能出现医患纠纷时，将其作为重点沟通对象，并向上级医师汇报。（2）如责任医师有沟通困难或障碍时，责任医护人员应讨论统一认识后，由上级医师对亲属进行沟通。（3）诊断不明或疾病病情恶化时，责任医护人员应讨论统一认识后，由上级医师对亲属进行沟通。（4）对治疗风险较大、治疗效果不佳及预后不良的患者，应进行会诊，由科主任与患者及其家属沟通，必要时应将患者病情上报医务科，由医务科负责沟通，签订医疗协议书。6、在沟通时注意沟通艺术，做好沟通记录，建立健全沟通考核机制，把沟通纳入医疗质量管理体系并独立作为质控点。医务科、护理部和质控办定期抽查。抢救工作制度1、 抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴，紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2、 抢救器材及药品要力求齐全完备，专人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救物品一般不外借以保证应急使用。3、 参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥。医师未到之前，护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、止血等，并及时向医师提供诊断依据。4、 严密观察病情变化、详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。5、 严格执行交接班制度和核对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过各种用药要详细交待，新用药品的空安瓿，经二人核对后方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应重复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。6、 各种抢救药品、器械用后及时清洁、消毒、补充、物归原处，以备再用。用过的药物安瓿，经核对后弃去，房间进行终末消毒。7、 及时向病员家属或单位讲明病情，以取得家属或单位的配合。8、 抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录，总结经验，促进工作。手术制度1、 凡需施行手术的病员，术前必须做好常规检查，术前讨论，明确诊断，难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由医务科组织相关科室人员进行讨论。讨论内容包括：进一步明确诊断，了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者的助手。2、 手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。3、 施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。4、 各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。5、 术者或第一助手应在术前第一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。6、 除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于手术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。7、 各级医师参加手术范围：低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年）可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术术者，一部分三类手术（难度比较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展的手术及科研项目）的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及科内新开展的手术。8、 手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等手术必需物品及资料。9、 在手术开展前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人员要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对（敷料、器械、线卷）。10、 手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施；缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术。11、 术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人