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剖宫产麻醉后低血压研究进展 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院麻醉科徐子锋 全麻 椎管内部阻滞 产妇和胎儿 分娩镇痛 术后镇痛 这个矛盾为 产科麻醉与镇痛的困境 显示了产科麻醉的挑战和吸引力 产科麻醉与镇痛的困境 剖宫产术中低血压 Pubmed结果 731篇 占60 323篇 占26 177篇 占14 剖宫产低血压原因 点击添加标题 点击添加标题 腰麻 硬膜外麻醉 全身麻醉 仰卧位低血压综合征 低血压发生还与麻醉平面 交感神经阻滞 特殊产科情况如妊高症 双胎巨大儿 出血等有关 交感神经阻滞 血管扩张 回心血流减少所致 部分患者可并发仰卧位低血压综合征 主要通过麻醉药物的心血管抑制作用影响血压和心率 通常都在可控范围内 腰麻后循环变化特点 特点 血压骤然剧烈下降 心率骤然急剧升高 腰麻后循环变化特点 特点 血压骤然剧烈下降 心率不升高甚至剧烈下降 腰麻的缺点 仰卧位低血压综合症发生率高 50 骤然发生头晕恶心呕吐 心率加快 面色苍白等一系列低血压症状 仰卧位低血压综合征极易导致产妇子宫胎盘血流量急剧下降 进而可导致胎儿发生功能性缺氧及酸中毒现象 严重时甚至还可导致新生儿窒息及死亡 严重威胁着孕产妇及婴儿的生命安全 腰麻的优点 麻醉显效迅速麻醉效果满意 镇痛完全 肌松充分麻醉药物用量少穿刺针细 对硬脊膜损伤小 术后头痛发生率较低 仰卧位低血压综合症危害 仰卧位低血压综合症危害 仰卧位低血压综合症危害 仰卧位低血压综合症高危因素 腰麻后低血压的预测 反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性产妇腰麻后可引起自主神经功能改变 包括交感神经张力降低和副较高神经张力升高以上这些自主神经变化均可引起心率减慢与血压降低有学者试图用心率变异性来预测腰麻后低血压的发生 心率变异性 腰麻后低血压的预测 心率变异性 DBS 手术前一天DOS BL 手术当天基础值PREHYD 胶体扩容后 Heartratevariabilitypredictsseverehypotensionafterspinalanesthesiaforelectivecesareandelivery Anesthesiology 2005 102 6 1086 93 腰麻后低血压的预测 心率变异性 回顾性研究提示剖宫产腰麻后低血压的产妇术前的LF HF的值较高 前瞻性研究提示术前LF HF值较高产妇腰麻后发生低血压的可能性越大 腰麻后低血压的预测 PI 检测部位的搏动性组织吸收光 非搏动性组织吸收光 动脉血液吸收光 皮肤 静脉 骨骼吸收光 PI低提示外周灌注不良 相反PI高灌注状况越好妊娠子宫压迫髂动脉和下腔静脉 影响下肢的动脉血流使PI降低交感神经系统通过影响动脉血流间接影响PI值腰麻后局麻药通过阻断交感神经使下肢动脉扩张 PI升高有学者试图用灌注指数来预测腰麻后低血压的发生 灌注指数 妊娠病理生理学 LCIV在前方RCIA和后方前凸腰骶椎的共同压迫下 造成血流动力学改变 从而启动了某些相关基因或蛋白质的过度表达 血管发生重塑 导致不同程度的管壁组织改变 引起力学构型改建 妊娠病理生理学 LCIV受压段管壁塌陷 菲薄 受压段边界清晰 上缘增厚 条索状边缘增厚 受压段前后壁粘连 剖宫产腰麻后PI变化 特点 下肢灌注指数 PI 剧烈下降 甚至无灌注胎盘灌注不足胎儿窘迫 腰麻后低血压的预测 灌注指数 手指 PerfusionindexderivedfromapulseoximetercanpredicttheincidenceofhypotensionduringspinalanaesthesiaforCaesareandeliveryBritishJournalofAnaesthesia111 2 235 41 腰麻后低血压的预测 腰麻后低血压的预测 灌注指数 脚趾 DifferentialRolesoftheRightandLeftToePerfusionIndexinPredictingtheIncidenceofPostspinalHypotensionDuringCesareanDelivery AnesthAnalg 2017Aug8 0000000000002393 腰麻后低血压的预测 高于T4同或T5感觉阻滞平面的脊麻容易引起低血压的发生动静脉血管舒缩神经起源于T5 L1 心脏加速神经起源于T1 T4 因此广发而迅速的高位阻滞容易引起血流动力学剧烈变化确定腰麻感觉神经阻滞平面的升高速率对预测低血压可能有帮助 感觉阻滞平面升高速率 腰麻后低血压的预测 Levelofsensoryblockafterspinalanesthesiaasapredictorofhypotensioninparturient Medicine Baltimore 2017Jun 96 25 e7184 腰麻后低血压的预测 发生低血压组的腰麻阻滞平面和阻滞平面的升高速率都高于未发生低血压组 根据统计腰麻给药后三分钟阻滞平面超过T8最有可能引起低血压发生 其敏感性82 特异性88 腰麻后低血压的预测 使用700到900nm波长的近红外线可以鉴定脑血氧饱和度 ScO2 脑血氧饱和度降低5 表明脑氧合受到影响 减少10 可能表明脑功能障碍在体位性低血压实验中 ScO2在出现前期症状之前就开始下降 从而预测晕厥的发生 脑氧饱和度 腰麻后低血压的预测 腰麻后低血压的预测 剖宫产腰麻后低血压组出现ScO2下降的人数明细较多 并且首先出现ScO2下降 而后出现血压降低 当ScO2至5 后38秒可出现血压下降 经统计引起血压降低的ScO2阈值为4 5 腰麻后低血压的预测 腰麻后低血压的处理 处理 围术期药物容量治疗 血管活性药物的使用 减少局麻药的用量 联合鞘内阿片类药物 腰硬联合或硬膜外麻醉 合理使用止吐剂 Preventingnauseaandvomitinginwomenundergoingregionalanesthesiaforcesareansection challengesandsolutions LocalRegAnesth 2017 10 83 90 腰麻后低血压的预防和治疗 孕妇在仰卧位期间 下腔静脉在分叉水平以上可能出现完全阻塞 仅有少数孕妇由于侧支循环失代偿而未出现明显的血流动力学变化腰麻的神经阻滞作用会抑制产妇的心血管代偿能力 从而加重母体在仰卧位时的低血压 为避免这种由机械原因所引起的血流动力学障碍 通常采用左倾斜位在然而实际工作中很少持续的采用这种方法 而且通过一些血管活性药物同样可以维持血压的稳定 因此学者对左倾斜位的必要性和有效性产生质疑 左倾斜位 腰麻后低血压的预防和治疗 LeftLateralTableTiltforElectiveCesareanDeliveryunderSpinalAnesthesiaHasNoEffectonNeonatalAcid BaseStatus Anesthesiology 2017Aug 127 2 241 249 腰麻后低血压的预防和治疗 在给予一定扩容和血管活性药物的支持下 左倾斜位与平卧位剖宫产术婴儿的脐动脉与脐静脉酸碱度没有明显差异 腰麻后低血压的预防和治疗 剖宫产术中左倾卧位不能改善新生儿的酸碱状态发表于2017 07 0823 21 21 浏览次数 18959产妇平卧时 妊娠子宫可能会压迫下腔静脉 影响下腔及盆腔的静脉回流 使回心血量减少 右心房压下降 心搏出量减少 从而引起产妇低血压以及胎儿宫内窘迫 即 仰卧位低血压综合征 对此 目前普遍的做法是在胎儿娩出前使产妇左倾15 以减少子宫对下腔静脉的压迫 临床上由于下肢静脉收缩等有效的代偿机制 大多数产妇仰卧位时不会发生剧烈的血流动力学变化 也没有明显的自述症状 表现为隐匿性的腹主动脉 腔静脉压迫 concealedACC 在实际工作中 仰卧位低血压综合征 的发生率仅为8 10 另外 围术期容量治疗以及血管活性药物的应用也为母婴安全提供了 保障 因此我们不免产生疑问 在维持产妇血压平稳的前提下 剖宫产术中真的需要左倾体位吗 腰麻后低血压的预防和治疗 LL 左侧卧至手术开始 LS 麻醉后右侧抬高平卧位 CS 麻醉后平卧位 体位对产妇低血压的发生率 新生儿Aparg评分和脐带血氧分压没有影响 腰麻后低血压的预防和治疗 麻黄素曾经的一线药 提示 麻黄素治疗腰麻后低血压增加胎儿酸中毒 腰麻后低血压的预防和治疗 腰麻后低血压的预防和治疗 去氧肾上腺素仅有 受体激动作用 没有 受体激动作用 应用于剖宫产术常出现母体反射性心动过缓与心排量下降去甲肾上腺素具有 肾上腺素受体激动作用 同时还具有部分 肾上腺素受体激动作用因此 去甲肾上腺素在维持血压的同时 可能会有更好的心率和心排量 去氧 甲肾上腺素 腰麻后低血压的预防和治疗 Randomizeddouble lindedcomparisonofnorepinephrineandphenylephrineformaintenanceofbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery Anesthesiology 2015 122 4 736 45 腰麻后低血压的预防和治疗 C Randomizeddouble lindedcomparisonofnorepinephrineandphenylephrineformaintenanceofbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery Anesthesiology 2015 122 4 736 45 腰麻后低血压的预防和治疗 C 腰麻后剖宫产使用去甲肾上腺素比去氧肾上腺素具有更好的心率和心排量 出现心动过缓的概率更小 两组之间在血压 新生儿结局方面没有显著差异 腰麻后低血压的预防和治疗 去甲肾上腺素是目前预防和治疗剖宫产腰麻后低血压的首选药物去甲肾上腺素是去氧肾上腺素较好的代替药物 因其具有 肾上腺素受体激动作用 同时还具有部分 肾上腺素受体激动作用通常去甲肾上腺素静脉维持给药用于维持血压 其单次静脉给药治疗治疗剖宫产腰麻后低血压的研究较少 去甲肾上腺素 腰麻后低血压的预防和治疗 NorepinephrineIntermittentIntravenousBolusestoPreventHypotensionDuringSpinalAnesthesiaforCesareanDelivery ASequentialAllocationDose FindingStudy AnesthAnalg 2017 125 1 212 218 腰麻后低血压的预防和治疗 单次给予6ug的去甲肾上腺素治疗剖宫产腰麻后低血压没有引起孕妇和胎儿明显的不良反应 腰麻后低血压的预防和治疗 预先的扩容治疗结合血管活性药物是目前预防和治疗剖宫产腰麻后低血压的主要方法当低血压发生以后再使用液体治疗和麻黄