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企业融资需求表单 位：万元 编号： 姓名职务电话传真手机填表人法人代表企业名称企业网址通讯地址邮政编码注册地注册资本实收资本注册时间企业性质所处阶段种子期 成长期 扩张期上市筹备期 第二轮融资期所属行业近三年主要指标总资产销售收入净利润经营性现金流量现金净流量速动比率年年年（拟）融资额度资金用途产品研发 市场开拓 资金周转其他： 资金到位时间已融资额度已融资渠道银行 小额贷款公司 其他： 主导项目产品简介(可附加页)项目名称、产品简介、创新点。拟融资项目拟开发产品介绍(可附加页)市场需求分析竞争分析公司营销情况主要管理团队公司股权结构主要盈利模式科技水平是否有专利发明专利 实用新型专利 无 其它： 技术水平国际领先 国际先进 国内领先 国内先进是否纳入国家有关计划计划 火炬计划 重点新产品计划 星火计划科技攻关计划 科技成果重点推广计划 其它： 获得财政资金资助项目中小企业创新基金 挖潜改造基金 节能贴息 归国留学人员基金 应用技术研发资金 软件发展基金 中小企业国际市场开拓基金 其他： 产品竞争市场占有率以下 以上产品利润率以下 以上人均产值万元以下 万 万 万以上管理资质获得认证 其它认证： 本科以上占管理团队比例以下 品牌价值国际奖励 次以下 次 次以上 无国家奖励 次以下 次 次以上 无省级奖励 次以下 次 次以上 无广告年投放万以下 万万 万万 万万万万 万万 万以上投资价值投资回收期年以下 年 年 年以上风险倾向性政策风险 市场风险 管理风险 其他： 项目状况研发 推广 产业化 吸引投资方式增资扩股 转让股权 股权质押融资其他： 所需资金万以下 万万 万万万万 万万 万以上未来至年的销售收入预测融资未成功第年第年第年第年
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