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文档简介

工伤认定申请表填写说明 一、工伤认定申请表内容说明 1、工伤职工基本信息：姓名、性别，年龄、地址、身份证号码、受伤经过等; 2、用人单位基本信息：单位名称、地址、联系人、联系电话以及用人单位意见等; 3、劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见; 4，必须要在合同时间范围内并且及时申报。 【注意】用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。 二、工伤认定申请表填表说明 我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下： 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改; 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写; 3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章; 4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度; 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果; 6、所填写的资料必须真实有效。 【填表内容参考】： 1、受伤害职工或亲友意见(这里填写同意申请工伤认定); 2、用人单位意见也是填写同意申请工伤认定，然后加盖公司公章，负责人签字; 3、申请表中的-备注可不填; 4、申请表中的申请工伤或视同工伤一栏，填写申请工伤; 5、受伤害经过这一栏很重要的，主要填写事故发生的时间(具体到年月日几点几分)，场所，原因，受伤的部位(右手食指)，医院的诊断结果(哪个医院写明，医生的诊断结果写明)等。 编号： 申请人：(单位全称)(加盖单位公章) 受伤害职工：(职工姓名) 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：(单位详细地址) 邮政编码： 联系人： 联系电话：(手机全
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