房室旁路的消融技巧.ppt

房室旁路的消融技巧 阵发性室上性心动过速 PSVT 阵发性房室折返性心动过速 AVRT 折返性房室结折返性心动过速 AVNRT 射频消融最主要的两种类型 阵发性室上性心动过速 PSVT 发生率 两种类型以AVNRT居多AVRT以左侧房室旁路居多旁路以逆传参与心动过速居多 表现窄QRS心动过速右侧房室旁路隐匿性较少 同时有预激综合征表现居多经旁路前传的AVRT表现宽QRS心动过速 房室折返性心动过速 AVRT 房室折返性心动过速 AVRT 旁路可以位于左心或右心 多数位于左心游离壁 旁路体表心电图诊断 根据预激图形特点可以对旁路位置做出大致判断V1导联分左右 A型为左侧旁路 B型多为右侧旁路下壁导联分前后 一致向上 前一致向下 后胸导联移行规律区分游离壁和间隔窄QRS心动过速图形根据逆行P波特点可以判断右或左侧隐匿旁路 旁路前传型AVRT 隐匿性左侧旁路AVRT 隐匿性右侧旁路AVRT 关于房颤伴房室旁路前传 预激综合征伴房颤旁路前传 为猝死的高危患者 消融治疗的强适应症 应明确告知病人并尽早消融治疗 消除潜在风险 右前壁 右前侧壁 右后侧壁 右后间隔 右后壁 左后间隔 左后壁 左侧壁旁道 左前侧壁 显性旁路位置心电图判断 V1导联分左右 下壁导联分前后 一致向上 前 一致向下 后 间隔旁道 V1呈QS型 预激波在基线 胸导RS 1移行 V2 偏后 V3 偏侧 V4 偏前 矛盾取其中 根据主波方向判断 显性旁路位置心电图判断 左前侧壁房室旁路 显性旁路位置心电图判断 左后间隔房室旁路 显性旁路位置心电图判断 右前侧壁房室旁路 显性旁路位置心电图判断 右前壁房室旁路 显性旁路位置心电图判断 右后侧壁房室旁路 右后间隔房室旁路 显性旁路位置心电图判断 右中间隔房室旁路 显性旁路位置心电图判断 房室旁路消融技巧 室上速消融是技术成熟 成功率高 安全 可靠的根治性治疗方法 左右两侧旁路消融具有不同特点 相比左侧旁路和慢径消融而言 右侧旁路消融稍有一定难度 需要术者熟练操控导管在三尖瓣环标测 导管贴靠的能力更强 消融导管的选择 消融导管产品类型 手柄推拉式手柄旋钮式单弯双弯大弯 中弯 小弯 兰 红 黄 普通 加硬 4mm 8mm非温控 温控 冷盐水灌注 产品厂家 强生圣优达 Daig Ibi 巴德美敦力惠泰新诺谱微创 射频导管的选择 右侧旁路 蓝把加硬消融导管 90cm 左侧旁路 经主动脉逆行操作 7F消融导管 110cm 左前侧 兰把或红把大头 2 0 2 5 游离壁 红把大头 2 0 左后侧或左后间隔 黄把或红把大头 1 5 2 穿间隔操作 蓝把 或大弯 消融导管 110cm 消融途径 左侧旁路经股动脉途径逆行法经股静脉房间隔穿刺途径右侧旁路经股静脉途径 房室旁路消融步骤 常规置入CS RV HIS电极 CS电极可作心房刺激 心室和心房刺激评价旁路的逆传与前传的不应期 AVRT诱发条件 经右股动脉或静脉途径送入消融导管于二或三尖瓣环处标测 寻找EVA EAA 导管需要尽可能稳定贴靠靶点部位 头端张力小 左侧旁路中弯导管多用 右侧旁路通常选用大弯导管 应用加强鞘支撑有助稳定标测和导管贴靠 左前斜30 打弯跨越主动脉弓 避免进入其他血管分支松解弯曲推送导管使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺时针旋转 左侧房室旁路消融导管操作技巧 跨越主动脉弓时大头导管头端适当打弯 将大头打弯 跨越主动脉弓 跨越主动脉弓后 松弯 伸直导管 推送导管达主动脉窦 推送导管在主动脉窦内自然形成弯曲 弯度合适时直接温柔推送即可进入左室 当弯度过长时 稍回撤导管 使其弯度变短 然后顺时针旋转 再推送导管进入左室 LAO45 RAO30 AblationTarget AblationTarget 上图为导管位于左中间隔的图像 其特点为导管已超过冠状窦电极 似乎已跨越二尖瓣环进入左房 但心内电图 为小A波 下图为导管在游离壁的图像 左前斜位有助于鉴别 导管位于游离壁 左前斜 右前斜 导管位于中位间隔 左前斜 右前斜 左后间隔旁道标测消融时 以后撤导管的方式移动导管时 应在LAO体位下进行 否则会将导管撤到中间隔 消融时可能造成传导阻滞 右侧房室旁路消融技巧 左前斜45 将三尖瓣环展开心房在后 心室在前 右侧房室旁路消融导管操作技巧 寻找瓣环 以cso或His为标志 左前斜45 将导管顶端适当打弯操控导管沿三尖瓣环探寻AV电位 A V比例 A V 并标测 调整A V比例游离壁 顺时针旋转 A V 间隔侧 逆时针旋转 A V His旁间隔侧 顺时针旋转 A V 后侧壁 后壁 推送导管V A 导管在三尖瓣环处标测 右侧房室旁路消融技巧 普通右侧游离壁和后壁旁路导管易于到位 前者通常导管呈倒U型状贴靠靶点稳定性好 右前游离壁旁路通常在瓣环处导管不容易稳定贴靠 消融有难度 最好首选使用支撑鞘辅助 右侧旁路因在瓣环房侧消融 局部贴靠不紧 消融电量要大 40 50W 温度55度 旁路阻断后应巩固加强消融 延长观察时间 尽量减少复发机会 右侧游离壁消融时可将导管做成倒U型 右侧游离壁旁路消融导管倒U型 右前游离壁旁路消融 右侧游离壁旁路消融 右侧游离壁旁路消融 右后游离壁旁路消融 右后间隔旁路消融 双侧旁路消融 右前间隔旁路消融 邻His旁路的消融 His 于最早激动处放电即刻阻断旁路逆传 消融点 蓝 红 与His几乎零距离 靶点的双极上可见H波 红色箭头 且放电过程中无交界反应 AP LL LL PA HIS 三维指导邻His旁路的消融 患儿 11岁 四年前EPS示邻His旁路 常规方法消融失败 本次采用三维激动标测确认为邻His旁路 白色区域为最早激动 灰色Shadow为His所在 可见最早激动位于His区域内6mm2内 AP LL HIS 消融体会 邻希氏束旁路 1 靶点判断正确2 靶点处导管能够控制稳定3 小功率试放电旁路即刻阻断 有交界反应必须停止4 可阻断旁路又无交界反应处为精确靶点5 严密观察下 心电 影像 递增功率巩固消融6 终点达标 不宜过多巩固放电 7 如术者经验不足可放弃消融 不宜冒险操作 靶点的确定 显性旁路的消融与体表心电图 波相比 最早的心室激动部位AV波的比值没有严格的限制 最好小A大V波 EVA隐匿旁路的消融与体表心电图QRS波起点相比 最早的逆行心房激动部位EAA 靶点的确定 显性旁路的消融与体表心电图 波相比 最早的心室激动部位AV波的比值没有严格的限制 最好小A大V波 EVA隐匿旁路的消融与体表心电图QRS波起点相比 最早的逆行心房激动部位EAA 显性旁路的靶点定位 V波 显性旁路的定位要求V波要比体表心电图波 提前 旁路前传靶点 单极电位 左侧隐匿旁路的靶点定位 逆A 隐匿性多旁路心内电图 双旁路间歇传导 双旁路间歇传导 双旁路间歇传导 消融放电后房室旁路被阻断 房室结无逆传功能 室房分离 不同侧心室刺激对结果判断的影响 对于左侧旁路来讲 右室起搏室房分离判断旁路阻断的可靠性达不到100 左室刺激可以早期发现旁路的不完全阻滞 对于判断旁路是否阻断可靠具有实用意义 可作为终点检验的常规步骤 房室旁路消融中的特殊现象 不同侧心室刺激对结果判断的影响 LVApacingpostablation RVApacingpostablation 消融后 右室刺激呈现室房分离 而左室刺激则仍为偏心分布 房室消融中的特殊现象 不同侧心室刺激对结果判断的影响 再次标测消融 左右心室刺激均显示室房逆传分离 右侧前传旁路的靶点定位 EVA 右侧间歇前传旁路的靶点定位 逆A 右侧隐匿旁路的靶点定位 EAA 消融放电房室旁路前传阻断 消融放电房室旁路逆传阻断 心外膜旁路 心外膜病灶 心内膜标测消融难以成功 后间隔房室旁路多见 可经冠状窦口内 心中静脉 憩室贴靠外膜靶点处消融成功 左侧游离壁外膜旁路 需在CS内靶点局部放电消融成功 右侧心外膜旁道特点是成功消融部位远离三尖瓣环 罕见靶点右心耳处 经心包穿刺途径消融外膜病灶 右侧心外膜旁路 右侧心外膜旁路占旁路消融病人的0 5 其特点是成功消融部位远离三尖瓣环 A V 2 5 外膜旁路冠状窦内消融靶点 一例冠状静脉窦憩室患者射频消融术中的X线右前斜位影像 RA 右心房电极 RVA 右心室电极 HIS 希氏束电极 CSD 冠状静脉窦憩室 CS 冠状静脉窦电极 三维标测指导复杂右侧游离壁旁路的消融 三维标测 右房建模 行局部激动时间 LAT 标测 以逆传A波为参考 该图采用色带表示激动早晚 白色区域激动最早 位于三尖瓣环游离壁侧 可见三尖瓣与后壁之间有一条狭长的激动传导带 RAO LAO 三维标测RAP AVRT在RA的传导 激动扩布图 可见激动经旁路传入心房 在瓣环与后壁之间插入 然后扩布到全心腔 RAO LAO 三维标测指导复杂右侧游离壁旁路的消融 A 最终于棕色靶点处阻断旁路 该点距离瓣环12mm B 靶点腔内图 靶点处双极为大A小V 放电后心动过速终止 C 心室起搏室房分离 旁路阻断 D LAO45 靶点图 可见大头位于RA游离壁 棕点处放电时功率低 160 遂于瓣环至后壁之间的白色传导带进行线性消融 RAO LAO 对旁路位置特殊性的思考 0 5 的旁路位于心外膜等特殊部位 常规部位消融失败后应对少见的特殊位置加以尝试靶点图的确定不应拘泥于常规的A V关系积极的尝试特殊的手术方式 可提高成功率 谢谢 AVNRT标测消融与并发症预防 中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院心律失常中心张奎俊 AVNRT AVJRT 房室结折返性心动过速 atrioventricularnodalreentranttachycardia AVNRT 是最常见的阵发性室上性心动过速 约占其60 JosephsonME AMJCardiol197841 1123 1126 由于需要部分心房组织参与折返环路 亦被称为房室交界区折返性心动过速 AVJRT 是最早进行介入治疗研究的心动过速 AVNRT的临床特点 除房颤外 最常见的室上速 发生率明显高于AVRT 中老年女性多见 目前发病早的男性不少见 发作频率 100 270次 分 220 600ms AVNRT 基本特征绝大多数患者在心房期前刺激时 当A1 A2间期以10ms步长递减时 A2H2逐渐延长 但达到某一关键点时 10ms的A1 A2递减可导致明显 50ms 的A2H2延长 跳跃 并往往可产生心房 回波 echo 或诱发AVNRT 提示房室结在功能上存在快 慢径路而导致折返 AVNRT的机制 1956年Moe 房室结内纵向分离 兔心证实 径路 慢径路 传导慢 不应期短 径路 快径路 传导快 不应期长 两径路形成折返环心动过速 窦律时 经快径路下传心室 典型AVNRT 快径路逆传心房 慢径路前传心室 非典型AVNRT 快径路前传心室 慢径路逆传心房 或慢径路分别前传与逆传 房室结交界区的结构 房室结致密体 长5 7mm 宽2 5mm Koch氏三角顶部 有自律性 表移行细胞区 房室结前上部 快径路 后移行细胞区 位于冠状窦口 慢径路 深层移行细胞区 连接房室结与左房 希氏束近端移行细胞区的邻近心房肌 AVNRT折返环的组成 右房下部的部分心房肌 位于间隔前上部的快径路 位于冠状窦口附近的慢径路 房室结致密体 折返环路有共同下通道 在房室结下部或希氏束近端处 房室结的部位及解剖 部位右心房 Koch三角内 房室结的部位及解剖 Koch三角示意图 房室结的部位及解剖 解剖 房室结位于房间隔前上部 近端呈分叉状 房室结前上组纤维分布于心房肌周围 其近端和远端都插入房室结 即快通道纤维 后下组纤维即慢通道纤维 向下行到冠状窦口 AVNRT诱发 A2H2跳跃 HRA刺激S1S2500 310ms A2H2跳跃 AVNRT A2H2间期跳跃曲线 多径路跳跃曲线 AVNRT的分型 患者可存在多种AVNRT慢 快 S F 型 最常见 约占90 快 慢 F S 型慢 慢 S S 型 AVNRT的分型 典型AVNRT 慢 快型 90 ECG II III和avF的假q或s波 V1的假r波或无明确逆传P波 ICG HBE处的EAAHBE处V A波重叠 VA 60msV H A V顺序 H A A H 各CS电图的V A波重叠 慢 快型AVNRT 慢 快型 S F AVNRT心内电图 AVNRT的分型 非典型AVNRT 快 慢型10 ECG 逆传P波明确 RP PR 无假r或s波ICG CS口处EAA VA AV H A A H V A H V顺序 各CS电图的V A分开 快 慢型AVNRT 快 慢型 F S AVNRT的分型 非典型AVNRT 慢 慢型10 ECG II III和aVF的假s波 V1的假r波 或有明确的逆传P波 ICG CS口处的EAA VA 60ms AVH A A H V A H V顺序 各CS电图的V A分开 慢慢型折返性心动过速的基础多为多径路 慢 慢型AVNRT 双径路现象的特点 AVN双径现象的发生 取决于快 慢径的ERP和传导速度 理论上 人人都有双径路存在 AVNRT者 双径现象的检出率50 90 无AVNRT者 双径现象为5 10 三径路或多径路发生率 20 30 因双径路而诱发的SVT 不一定是AVNRT AVNRT伴2 1房室传导 AVNRT消融技巧 术前 对比窦律与SVT的ECG V1假r波 预测准确率高 掌握慢径跳跃和心动过速诱发条件 电极导管放置 His和CS导管非常重要 放置到位提供解剖参照 His导管轻柔 机械压迫或损伤快 慢径 RVA导管的弧度 最高点 His束部位AVNRT的CS口径大于AVRT 是解剖特点 AVNRT消融技巧 消融或改良慢径路 可治疗各种AVNRT 快径消融已弃用 目标 阻断全部或部分慢径的前传功能 操作 右前斜体位 RAO30 进入右室 顺钟向回撤到CS口水平 靶点 解剖 电位小A大V 0 5 A波宽且多峰 碎裂 无His束电能 20 30W 消融或改良慢径路 消融全部慢径 多部位多次RF 相对危险 改良慢径 消融后仍有慢径 但静点异丙肾不能诱发AVNRT 机制 多个慢径或消融改变慢径的ERP 消融阻断快 慢径间的心房肌 消融慢径与AVN前传ERP的改变 理论上 慢径ERP AVN前传ERP 消融慢径 延长AVN的ERP 消融成功标志 实际上 消融慢径后AVN的ERP不变 延长 缩短 原因 消融损伤迷走N 缩短快径的ERP 消融慢径 解除对快径的电张力作用 残留的慢径 其ERP更短 特殊AVNRT患者的消融 AVNRT不被诱发者对比SVT与窦律的ECG符合AVNRT EPS排除旁路或者房速消融后双径现象消失如EPS跳跃不明显者 消融时必须出现交界区心律 特殊AVNRT患者的消融 窦律PR 0 24秒的患者延长的A H延长能被ISO缩短 可以消融 因H V延长所致者 可以消融 无快径前传者 只能选择性消融快径逆传 术前长PR者 消融慢径后PR可以变短原因 解除慢径对快径的电张力作用 消融慢径所产生的交界区心律 机制 消融热能传至AVN 增加自律性 快径传出 被消融慢径的自律性 逐渐减慢 消失 交界区心律应有逆传A波 成功消融慢径的交界区心律特点 RF后8 8 4 4秒 频率 109 11bpm 敏感性 98 特异性57 消融慢径与防止AVB 慢径消融 存在消融风险1 三尖瓣环与窦口间距大 希氏束位置高 下位法消融安全2 希氏束位置低 与窦口靶点部位间距小 快径损伤风险增加3 消融前必须清楚希氏束位置和窦口部的解剖关系至关重要4 能稳定控制导管 严密监测下 透视 心电 安全放电 快交界反应 AV间期延长需即刻停止放电 消融慢径与防止AVB 放电前 测量AHis ARF间期 最佳预防措施AHis ARF间期 25ms 安全 消融慢径与防止AVB 5 对有正常消融反应而折返慢径不能阻断者可在心动过速下放电确定有效靶点6 年龄小患者除非必需原则宜延缓消融7 如消融治疗必须高度谨慎 包括电极置放8 诱发困难者短阵心房刺激可增加诱发成功率 常规慢径消融X线影像 三维标测指导AVNRT的消融 主要步骤常规EP明确诊断RA三维建模或AVN局部建模确定His高低位和CSO高低位于CSO前缘小A大V处消融慢径消融过程中可通过NavX中电极波动判断位置变化优势 直观 增加安全性和消融的精准区域 三维标测指导AVNRT的消融 RA建模后用大头标出His高低位 图示大头所在为His低位 CSO的高低位及三尖瓣环 三维辅助AVNRT的消融也可仅建AVN局部的模型 确定His和CSO的位置 图中绿色为CS模型 RAO LAO 三维标测指导AVNRT的消融 三维标测指导下慢径的消融 三维可以任意旋转体位以更好的显示大头的位置 定位后可以不用X线即可判断有无移位 图例为RAO和LL 图示于CSO前缘 His低位 His L 下方消融 消融范围为9mm 交界反应良好 波形图 消融后未再现慢径征象 RAO LL 严重并发症 完全性房室传导阻滞 完全性房室传导阻滞 可见于以下消融AVNRT间隔部位旁路间隔部位房速游离壁旁路 导管误贴于间隔左侧 房扑临近希氏束起源的室速导管损伤部位AVN HIS 或单侧束支 原有对侧束支阻滞 原因 完全性房室传导阻滞 由于病灶与传导系统相邻近 消融风险较大 需要精准的靶点标测和稳定控制导管能力及成熟的消融经验 确定间隔部位病灶 若消融经验不足不宜冒险尝试 应建议转往有经验的消融中心治疗 房室传导阻滞处理 房室阻滞的诊断和识别没有难度 但后续的处理往往比较棘手 最主要在于预防 临床一旦有房室阻滞的征象就应当即刻终止消融 发生房室阻滞后可以酌情静脉注射肾上腺皮质激素3 7天以减轻局部组织水肿和炎性反应 但要注意勿给过大剂量 也勿长期用药 以免因药物副作用导致新的麻烦 尤其是股骨头坏死的并发症 预防发生最为重要 出现传导阻滞后除激素应用外需要 术后严密心电监护临时起搏支持永久起搏时机可适度延长观察时间 如无传导恢复 室率缓慢则必须植入起搏器治疗 完全性房室传导阻滞处理 防治 消融体会 经典常规病人治疗过程通常顺利 成功率高 但应操作规范 标测靶点力求精确 有效放电准确 避免无效放电次数过多 能够反映术者操作基本功 特殊病例消融会增加难度和并发症风险 应掌握好消融技巧和消融终点 将消融安全放在首位 失败或复发病例在有经验医疗中心仍可再消融成功 危险区域病灶的消融并发症尽管难以避免 但有经验的术者可使发生率降至最低或避免发生 谢谢 自律性交界性心动过速 房室交界区起搏点自律性增高引起的快速自律性交界性心动过速 相对少见的阵发性室上速 机制 房室交界区起搏细胞4相上升速度中度增快 即可形成自律性交界性心动过速 自律性交界性心动过速 心电图特征频率 100 150bpm逆行P波可位于QRS波群之前或之后心动过速开始有频率逐渐加快的起步现象如有早搏插入 不能使心动过速终止发作前后常有单个及成对交界性早搏可由加速的交界性逸搏心律转变而来 自律性交界性心动过速 与AVNRT鉴别 刺激迷走神经可终止AVNRT 但不能终止自律性交界性心动过速 有明显的动态频率变化 而AVNRT通常频率变化不明显 无AVNRT诱发 终止的电生理特征 消融治疗 持续性交界区折返性心动过速 持续性交界区折返性