系统性红斑狼疮修订版PPT课件.ppt

汇报人 汇报时间 2018年 月 系统性红斑狼疮systemiclupuserythematosus 1 2020 2 3 系统性红斑狼疮 systemiclupuserythematosus SLE 是一种以致病性自身抗体和免疫复合物形成 并介导器官 组织损伤的自身免疫病 临床上常存在多系统受累表现 血清中存在以抗核抗体为代表的多种自身抗体 系统性红斑狼疮 SLE的患病率因人群而异 全球平均患病率 12 39 10万 北欧大约40 10万 黑种人患病率约为100 10万患病率约为100 10万 我国患病率为 30 13 70 41 10万 以女性多见 尤其是20 40岁的育龄期女性 在全世界的种族中 汉族人SLE发病率位居第二 通过早期诊断及综合性治疗 本病的预后已较前明显改善 2 2020 2 3 目录Contents 3 2020 2 3 病因 遗传heredity环境environment雌激素oestrogen 4 2020 2 3 易感基因多年研究已证明SLE是多基因相关疾病 有HLA 类的C2或C4缺失 HLA 类的DR2 DR3频率异常 推测多个基因在某种条件 环境 下相互作用改变了正常免疫耐受而致病 SLE的发病是很多易感基因异常的叠加效应 然而 现已发现的SLE相关基因也只能解释约15 的遗传可能性 一 遗传 流行病学及家系调查有资料表明SLE病人第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE病人家庭 单卵双胎患SLE者5 10倍于异卵双胎 临床上SLE病人的家族中也常有患其他结缔组织病的亲属 5 2020 2 3 二 环境因素 紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡 新抗原暴露而成为自身抗原 阳光 一些药物可以使得DNA甲基化程度降低 从而诱发药物相关的狼疮 药物 化学试剂 也可诱发疾病 微生物病原体 6 2020 2 3 三 雌激素 女性患病女明显高于男性 在更年期前阶段为9 1 儿童及老人为3 1 7 2020 2 3 发病机制及免疫异常 致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调 SLE的发病机制非常复杂 尚未完全阐明 目前认为主要是外来抗原 如病原体 药物等 引起人体B细胞活化 易感者因免疫耐受减弱 B细胞通过交叉反应与模拟自身组织组成成分的外来抗原相结合 并将抗原提呈给T细胞 使之活化 在T细胞活化刺激下 B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体 造成大量组织损伤 8 2020 2 3 以IgG型为主 与自身抗原有很高的亲和力 如抗DNA抗体可与肾组织直接结合导致肾小球损伤 抗磷脂抗体引起抗磷脂综合征 血栓形成 血小板减少 习惯性自发性流产 抗SSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞 抗核糖体抗体与神经精神狼疮相关 抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏 临床出现血小板减少和溶血性贫血 1 致病性自身抗体这类自身抗体的特征为 9 2020 2 3 免疫复合物 immunecomplexes IC 由自身抗体和相应自身抗原相结合而形成 能够沉积在组织造成组织损伤 2 致病性免疫复合物SLE是一个免疫复合物病 本病IC增高的原因有 机体清除IC的机制异常 IC形成过多 抗体量多 因IC的大小不当而不能被吞噬或排除 10 2020 2 3 SLE病人的CD8 T细胞和NK细胞功能失调 不能产生抑制CD4 T细胞的作用 因此在CD4 T细胞的刺激下 B细胞持续活化而产生自身抗体 T细胞的功能异常导致新抗原不断出现 是自身免疫持续存在 3 T细胞和NK细胞功能失调 11 2020 2 3 病理 苏木紫小体洋葱皮样病变 12 2020 2 3 主要病理改变为炎症反应和血管异常 可以出现在身体的任何器官 中小血管因IC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死 继发的血栓是官腔变异 导致局部组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变是 苏木紫小体 细胞核受抗体作用变形为嗜酸性团块 洋葱皮样病变 即小动脉周围有显著向心性纤维增生 明显表现于脾中央动脉 以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变形而形成赘生物 此外 心包 心肌 肺 神经系统等亦可出现上述基本病理变化 13 2020 2 3 临床表现 14 2020 2 3 1 全身表现大多数疾病活动期病人出现各种热型的发热 尤以低 中度热为常见 可有疲倦乏力 食欲缺乏 肌痛 体重下降等 2 皮肤和黏膜表现80 的病人在病程中会出现皮疹 颊部蝶形红斑 最具特征性盘状红斑光过敏 photosensitivity 网状青斑 livedoreticularis 口腔无痛性溃疡 oralulcers 脱发 alopecia 雷诺现象 raynaud sphenomenon 15 2020 2 3 3 浆膜炎 胸腔积液 心包积液 4 肌肉关节表现关节痛出现在指 腕 膝关节 伴红肿者少见Jaccoud关节病因关节周围肌腱受损肌痛和肌无力肌炎股骨头坏死 16 2020 2 3 5 肾脏表现肾脏受累主要表现为蛋白尿 血尿 管型尿 水肿 高血压 乃至肾衰竭 有平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水 WHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型 正常或轻微病变型 I型 系膜病变型 II型 局灶增殖型 III型 弥漫增殖型 IV型 膜性病变型 V型 肾小球硬化型 VI型 17 2020 2 3 6 心血管表现心包炎疣状心内膜炎气促心前区不适心律失常心力衰竭急性心肌梗死 18 2020 2 3 7 肺部表现35 患者有双侧中小量胸腔积液 肺间质性病变主要是急性 亚急性的磨玻璃样改变和慢性期的纤维化 表现为活动后气促 干咳 低氧血症 肺功能检查常显示弥散功能下降 肺动脉高压在SLE病人中并不少见 是SLE预后不良的因素之一 约2 的病人合并弥漫性肺泡出血 DAH 病情凶险 病死率高达50 以上 19 2020 2 3 癫痫 狼疮性头痛 脑血管病变 无菌性脑膜炎 脱髓鞘综合征 运动障碍 脊髓病 急性意识错乱 焦虑状态 认知功能减退 情绪障碍及精神病 吉兰 巴雷综合征 自主神经病 单神经病 重症肌无力 脑神经病变 神经丛病及多发性神经病 中枢神经系统病变 外周神经系统受累 8 神经系统表现 20 2020 2 3 9 消化系统表现可表现为食欲减退 腹痛 呕吐 腹泻等 其中部分病人以上述症状为首发 早期出现肝损伤与预后不良相关 少数病人可并发急腹症 如胰腺炎 肠坏死 肠梗阻 这些往往与SLE活动性相关 消化系统症状与肠壁和肠系膜血管炎有关 此外 SLE还可出现失蛋白肠病和肝脏病变 早期使用糖皮质激素后这些表现通常都会很快得到改善 10 血液系统表现活动性SLE中血红蛋白下降 白细胞和 或 血小板减少常见 其中10 属于Coombs试验阳性的溶血性贫血 血小板减少与血清中存在抗血小板抗体 抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关 部分病人可有无痛性轻或中度淋巴结肿大 少数病人有脾大 21 2020 2 3 11 抗磷脂综合征 antiphospholipidsyndrome APS 可以出现在SLE的活动期 其临床表现为动脉和 或 静脉血栓形成 反复的自发流产 血小板减少 病人血清不止一次出现抗磷脂抗体 SLE病人血清可以出现抗磷脂抗体 不一定是APS APS出现在SLE者为继发性APS 22 2020 2 3 13 眼部表现约15 病人有眼底病变 如视网膜出血 视网膜渗出 视盘水肿等 其原因是视网膜血管炎 12 干燥综合征有约30 的病人有继发性干燥综合征并存 有唾液腺和泪腺功能不全 另外 血管炎可累及视神经 两者均影响视力 重者可在数日内致盲 早期治疗 多数可逆转 23 2020 2 3 辅助检查 一般检查自身抗体检查补体 病情活动度指标肾活检病理X线及影像学检查 24 2020 2 3 一 一般检查不同系统受累可出现相应的血 尿常规 肝 肾功能与影像学检查等异常 有狼疮脑病者常有脑脊液压力及蛋白含量的升高 但细胞数 氯化物和葡萄糖水平多正常 二 自身抗体检查病人血清中可以检测到多种自身抗体 可以是SLE诊断的标记抗体 疾病活动性的指标 还可能提示可能出现临床亚型 常见的自身抗体一次为抗核抗体谱 抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体 25 2020 2 3 1 抗核抗体谱出现在SLE的有抗核抗体 ANA 抗双链DNA dsDNA 抗体 抗可提取核抗原 ENA 抗体 1 ANA 见于几乎所有的SLE病人 特异性低 2 抗dsDNA抗体 是诊断SLE的特异性抗体 为SLE的标记抗体 多出现在SLE的活动期 抗dsDNA抗体的滴度与疾病活动性密切相关 稳定期的病人如抗dsDNA滴度增高 提示复发风险较高 需要更加严密的监测 二 自身抗体检查 26 2020 2 3 3 抗ENA抗体谱 是一组临床意义不相同的抗体 抗Sm抗体 是诊断SLE的标记抗体 特异性99 单敏感性仅25 有助于早期和不典型病人的诊断或回顾性诊断 抗RNP抗体 阳性率40 对SLE诊断特异性不高 往往与SLE的雷诺现象和肺动脉高压相关 抗SSA Ro 抗体 与SLE中出现光过敏 血管炎 皮损 白细胞减低 平滑肌受累 新生儿狼疮等相关 抗SSB La 抗体 与抗SSA抗体相关联 与继发干燥综合征相关 但阳性率低于抗SSA Ro 抗体 抗rNRP抗体 往往提示有NP SLE或其他重要内脏损害 二 自身抗体检查 27 2020 2 3 二 自身抗体检查 2 抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体 狼疮抗凝物 抗 2 糖蛋白1 2GPI 抗体 梅毒血清试验假阳性等针对自身不同磷脂成分的自身抗体 结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性APS 3 抗组织细胞抗体抗红细胞膜抗体 现以Coombs试验测得 抗血小板相关抗体导致血小板减少 抗神经元抗体多见于NP SLE 4 其他部分病人血清可出现RF 少数病人可出现抗中性粒细胞浆抗体 28 2020 2 3 三 补体 目前常用的总补体 CH50 C3和C4的检测 C3低下常提示有SLE活动 C4低下除表示SLE活动性外 尚可能是SLE易感性 C4缺乏 的表现 29 2020 2 3 四 病情活动度指标 CSF变化 蛋白尿增多和炎症指标升高也可提示狼疮活动 后者包括红细胞沉降速度 ESR 增快 血清C反应蛋白 CRP 升高 血小板计数增加等 30 2020 2 3 五 肾活检病理对狼疮肾炎的诊断的诊断 治疗和预后估计均有价值 尤其对指导狼疮肾炎治疗有重要意义 六 X线及影像学检查有助于早期发现器官损害 如神经系统磁共振 CT有助于发现和治疗脑病的梗死性或出血性病灶 胸部高分辨CT有助于发现早期肺间质病变 超声心动图对心包积液 心肌 心瓣膜病变 肺动脉高压等有较高的敏感性而有助于早期诊断 多浆膜腔积液 31 2020 2 3 诊断与鉴别诊断 32 2020 2 3 诊断 目前普遍采用美国风湿病学会 ACR 1997年推荐的SLE分类标准 该分类标准的11项中 符合4项或4项以上者 在除外感染 肿瘤和其他结缔组织病后 可诊断为SLE 其敏感性和特异性分别为95 和85 鉴别诊断 SLE存在多系统受累 每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别 SLE可出现多种自身抗体及不典型临床表现 尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别 有些药物如肼屈嗪等 如长期服用可引起类似SLE的表现 药物性狼疮 但极少有神经系统表现和肾炎 抗dsDNA抗体 抗Sm抗体阴性 血清补体常正常 可资鉴别 33 2020 2 3 美国风湿病学会 ACS 1997年推荐的SLE分类标准 34 2020 2 3 病情判断 35 2020 2 3 诊断明确后则要判定病人严重程度及活动性 以便采取相应的治疗措施 一般来说 可以根据以下三方面来判定 1 疾病的活动性或急性发作依据受累器官的部位和程度来进行判断 2 脏器功能状态和不可逆损伤随着SLE病情反复发作 造成的组织损伤不断积累叠加 同时长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂引起的药物不良反应 均可导致不可逆的病变和脏器功能减退 其程度决定了狼疮病人的远期预后 3 并发症动脉粥样硬化 感染 高血压 糖尿病等往往使SLE病情加重 预后更差 36 2020 2 3 狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE 包括急进性狼疮肾炎 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎 弥漫性肺泡出血 严重狼疮性肝炎和严重的血管炎 37 2020 2 3 治疗 38 2020 2 3 SLE目前尚不能根治 治疗要个体化 但经合理治疗后可以达到长期缓解 肾上腺皮质激素加免疫抑制剂依然是主要的治疗方案 治疗原则是急性期积极用药诱导缓解 尽快控制病情活动 病情缓解后调整用药 并维持缓解治疗使其保持缓解状态 保护重要脏器并减少药物副作用 重视伴发疾病的治疗 包括动脉粥样硬化 高血压 血脂异常 糖尿病 骨质疏松等预防及治疗 对病人及家属教育甚为重要 39 2020 2 3 非药物治疗殊为重要 必须 进行心理治疗 是病人对疾病梳理乐观情绪 急性活动期要卧床休息 病情稳定的慢性病人可适当工作 但注意勿过劳 及早发现和治疗感染 避免使用可能诱发狼疮的药物 如避孕药等 避免强阳光暴晒和紫外线辐射 缓解期才可作防疫注射 但尽可能不用活疫苗 一 一般治疗 40 2020 2 3 二 对症治疗 对发热及关节痛者可辅以非甾体类抗炎药 对有高血压 血脂异常 糖尿病 骨质疏松等者应予相应的治疗 对于SLE神经精神症状可给予相关的降颅内压 抗癫痫 抗抑郁等治疗 41 2020 2 3 1 糖皮质激素 简称激素 在诱导缓解期 根据病情泼尼松剂量为每日0 5 1mg kg 病情稳定后2周或6周后缓慢减量 如果病情允许 以 10mg d泼尼松的小剂量长期维持 在出现狼疮危象者应进行激素冲击治疗 即甲泼尼龙500 1000mg 静脉滴注每天1次 连用3 5天为1疗程 如病情需要 1 2周后可重复使用 这样能较快控制病情活动 达到诱导缓解的目的 三 药物治疗 42 2020 2 3 2 免疫抑制剂大多数SLE病人 尤其是在病情活动是需选用免疫抑制剂联合治疗 加用免疫抑制剂有利于更好地控制SLE活动 保护重要脏器功能 减少复发 以及减少长期激素的需要量和副作用 在有重要脏器受累的SLE病人中 诱导缓解期建议首选CTX或MMF治疗 如无明显副作用 建议至少应用6个月以上 在维持治疗中 可根据病情选择1 2中免疫抑制剂长期维持 目前认为羟氯喹应作为SLE的背景治疗 可在诱导缓解和维持治疗中长期应用 三 药物治疗 43 2020 2 3 三 药物治疗