脑水肿与颅内高压(儿科)PPT课件.ppt

脑水肿与颅内高压 1 休克有多种分类方法 以按病因分类最为简明实用 包括 1 低血容量性休克 主要包括创伤 烧伤 岀血 失液等原因 2 分布性休克 主要包括感染性 神经源性 过敏性休克 3 心源性体克 主要病因为心肌梗死 心律失常 在前负荷正常状态下心脏泵功能减弱或衰竭引起的心排出里减少 4 梗阻性休克 主要病因为腔静脉梗阻 心包填塞 张力性气胸引起心脏内外流出道的梗阻引起心排量减少 2 脓毒症概念相关的术语 脓毒症 sepsis 是指由感染引起的全身炎症反应综合征 进一步发展可导致脓毒性休克 严重脓毒症或多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭 2005年国内外权威杂志相继发表了得到国际儿科专家公认的儿童sepsis Severesepsis Septicshock及MODs的新定义 至此国内专家将Sepsis的汉译名由 脓毒症 取代了临床沿用已久的 败血症 新生儿除外 分别更名为脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 3 定义 脓毒症 sepsis 是指感染 可疑或证实 引起的全身炎症反应综合征 SIRS 即感染诊断依据 SIRS诊断标准严重脓毒症 severesepsis 是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克 septicshock 是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍 脓毒性休克主要是分布异常休克 在儿童常同时伴低血容量性休克 儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常 休克晚期呈难治性低血压 4 全身炎症反应综合症 SIRS 符合下列2项或2项以上即可诊断 发热 肛温 38 5 或低体温 肛温正常年龄均值 两个标准差呼吸 正常年龄均值 两个标准差白细胞计数 12 109 L或10 儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化 5 脓毒症 严重脓毒症诊断相关指标 感染 可疑或已证实 伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症 6 脓毒症 严重脓毒症诊断相关指标 7 脓毒症 严重脓毒症诊断 脓毒症的诊断 发热 肛温 38 5 或低体温 肛温 35 心动过速 低体温者可无心动过速 伴以下至少一个脏器功能异常 意识改变 低氧血症 血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症的诊断 脓毒症诱导器官功能障碍或组织低灌注 8 脓毒性休克诊断 1 低血压 血压5 g kg min 或任何剂量的多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 肾上腺素3 具备下列组织低灌注表现中3条 1 心率 脉搏变化 外周动脉搏动细弱 心率 脉搏增快 2 皮肤改变 面色苍白或苍灰 湿冷 大理石样花纹 如暖休克可表现为四肢温暖 皮肤干燥 3 CRT延长 3s 暖休克时CRT可以正常 4 意识改变 早期烦躁不安或萎靡 表情淡漠 晚期意识模糊 甚至昏迷 惊厥 5 液体复苏后尿量仍2mmol L 9 各年龄组儿童心率变量 10 脓毒性休克分期 代偿期 儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压 当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现 此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期失代偿期 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降 11 儿童血压低值标准 收缩压 1月60mmHg1月 1岁70mmHg1 10岁70 2 年龄mmHg 10岁90mmHg 12 中央和远端脉搏的触摸 体格检查注意事项 13 毛细血管再充盈时间 正常毛细血管再充盈时间 温暖环境下 2秒检查部位应高于心脏水平 体格检查注意事项 14 15 16 一 慨述1 脑水肿 brainedema BE 是脑组织水分异常地增加 导致脑容积增大和重量增加 2 当脑容积增大到一定程度时 颅内压 intracranialpressure ICP 既增高形成颅内高压 intracranialhypertension ICH 3 脑水肿与颅内高压是ICU最常见危急重症 4 脑疝若不能及时诊断并给予恰当处理可至严重的脑损伤 是患儿致死致残的重要原因 17 脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿 而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀 但在实际临床工作中两者难以区分 或为同一病理过程的不同阶段 到后期往往同时存在 故常统称为脑水肿 encephaledema 明显而持续的脑水肿引起颅内高压 18 颅内压 颅腔内的压力称为颅内压 ICP 它是由脑 包括脑组织 脑血管和脑膜 脑脊液 脑血液共同产生 颅内压波型由随呼吸运动起伏的缓慢波和随心脏周期性搏动的小波组成 正常值 各家不一 一般认为 成人 年长儿0 588 1 76kPa 60 180mmH2O 幼儿0 392 1 47kPa 40 150mmH2O 婴儿0 294 0 784kPa 30 80mmH2O 新生儿0 098 0 196kPa 10 20mmH2O 19 颅内压力测定 确诊颅内高压 颅内高压的临床体征对判断ICP水平非常不可靠 确定ICP的唯一方法是直接测定 目的 早期发现和纠正颅内高压 避免发生脑缺血和脑疝造成的严重继发性损害 标准的颅内压是指第三脑室内的压力 正常人咳嗽时颅内压可高达10 13kPa 80 100mmHg 但很快下降 无不良后果不能诊断颅内高压 20 颅内高压的诊断标准 有产生颅内高压的病因 年长儿及成人 1 96kPa 200mmH2O 1轻度增高 1 47 2 67kPa 150 270mmH2O 中度增高 2 80 5 33kPa 280 540mmH2O 重度增高 5 33kPa 540mmH2O 婴幼儿 0 98kPa 100mmH2O 1 1 06 1 33kPa 110 140mmH2O 新生儿 0 78kPa 80mmH2O 1 21 脑血容积与脑血流对颅压的调节 脑血容积 约占颅内容积的10 成人约200ml 小儿约3 4ml 100gBT 脑血流量 CBF 约为CO的15 成人约750 850ml min 或50ml 100g脑组织 min 脑血容积与CBF呈正比改变脑血流的因素 脑血流量 平均动脉压 开放的血管床数量及静脉回流情况等 可影响脑血容积改变颅内压 22 二 脑水肿和颅内高压病因 新生儿期窒息最多见婴幼儿颅内外感染最常见儿童脑外伤 肿瘤最常见 23 一 感染性疾病 1 颅内感染 各种病原所致的脑炎 脑膜炎 脑膜脑炎 脑脓肿 脑寄生虫病等 感染后24小时即可发生脑水肿 2 颅外感染 各种病原感染所致的中毒性脑病 如中毒型菌痢 重症肺炎 败血症等 二 非感染性疾病 1 颅内非感染性疾病 癫痫 颅内出血 颅内肿瘤 颅内创伤 2 颅外非感染性疾病 中毒 酸碱水电解质紊乱 各种原因引起的脑缺血缺氧 心源性休克 溺水 窒息 高血压脑病 瑞士综合征及代谢性疾病等 24 新生儿期窒息 25 颅内外感染 26 脑外伤 肿瘤 27 28 29 脑微循环障碍学说 钠 钾钙泵失衡学说氧自由基学说 30 脑水肿与颅内压 脑容积占颅内容积的80 脑水肿时脑容积增加 是颅内压增高的主要原因脑水肿可分为以下四类 血管源性脑水肿细胞性脑水肿渗透压性脑水肿 间质性脑水肿 脑积水性脑水肿 31 脑水肿与颅内压细胞性脑水肿 发病机制 细胞代谢受损 糖有氧氧化降低甚至停止 lmol糖无氧酵解只产生2molATP 正常有氧代谢产生38mmolATP 脑细胞丧失能量供应 脑细胞钠 钙泵损伤 钠泵不能运转 离子分布失衡 细胞内NaCl 细胞内高渗 细胞外低渗 BBB正常 32 脑水肿与颅内压细胞性脑水肿 常见病因 脑缺氧 窒息 脑外伤 中毒 中毒性脑病 毒血症早期 Reye综合征等 主要部位 细胞内 灰质区 水肿 细胞外间隙缩小 水肿液 钠及氯增高为主的血浆超滤液 可能有大量脑细胞死亡 故治疗效果差 细胞性或血管源性脑水肿可压迫动脉血管 致其他区域的血管源性脑水肿 33 脑水肿与颅内压血管源性脑水肿 发病机制 毛细血管内皮细胞损伤 静力压不等 高血压脑病 脑积水 血浆低渗 内皮细胞间距 BBB通透性 细胞外 间质区 水电介质和蛋白积聚 神经细胞并非原发性受损 34 血管源性脑水肿 水肿液 与血浆成分相似 蛋白质 电解质等 漏至细胞外间隙 邻近的脑回 脑室 主要部位 脑白质 细胞排列较灰质为疏松 细胞间隙较大 阻力较小 常见病因 脑外伤 脑肿瘤 脑脓肿 颅内感染 脑出血 梗塞 脑缺血晚期静力压不等 高血压脑病 脑积水 血浆低渗 35 脑水肿与颅内压间质性脑水肿 脑脊液循环通道阻塞 压迫 粘连 分泌 吸收失调 脑脊液循环吸收障碍 导致过量脑脊液聚积于脑室中 脑室内压增高 渗透入邻近脑组织 产生白质水肿和白质萎缩 故又称脑积水性脑水肿 水肿液为脑脊液成分 见于交通性或非交通性脑积水 各型脑水肿可同时存在 互为因果 36 间质性脑水肿 37 脑水肿与颅内压渗透压性脑水肿 发病机制 致病因素 急性水中毒 低钠血症 DKA治疗时血糖下降过快 抗利尿激素分泌增加等 引起脑细胞外渗透压 包括血浆渗透压 降低 血浆低渗状态 细胞内含水量增加发生脑水肿 毛细血管渗透性正常 主要部位 水份主要聚集在神经胶质细胞内 白质及灰质均有水肿 以白质较明显 水肿液就是水 Na 略低 K 明显降低 38 血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿发病机制毛细血管内皮损伤 脑细胞内钠 钙泵损伤血管通透性增加水肿部位脑白质脑灰质水肿液成分血浆漏出液细胞内水钠增加细胞外液体积 或正常毛细血管渗透性 正常常见病因脑肿瘤 脑脓肿 缺氧 缺血脑外伤 中毒性脑病 颅内感染细胞内水肿无有 39 间质性脑水肿渗透性脑水肿发病机制脑脊液循环吸收障碍 血浆低渗状态水肿部位脑室周围白质脑灰质水肿液成分脑脊液细胞内水增加细胞外液体积 正常毛细血管渗透性正常正常常见病因阻塞性脑积水输液不当导致血浆低渗状态细胞内水肿无有 40 颅内高压综合征的临床表现 与原发病 HICP发生速度及病变部位有关 剧烈头痛 有时是颅内压增高的唯一症状 因脑膜 脑血管 颅神经牵拉及炎症刺激 开始为弥散性 阵发性 晨起加重 严重时呈持续性 撕裂样疼痛 婴儿因前囟膨隆 颅骨缝分开而头痛不重 表现为不眠 哭吵或尖叫 41 颅内高压综合征的临床表现 喷射性呕吐脑血管或脑干扭曲刺激迷走神经或第四脑室底部及延髓的呕吐中枢缺血缺氧所致 常呈喷射性 很少恶心 与饮食无关 清晨较重 意识障碍并进行性加深因大脑皮质 脑干网状结构及上行激活系统损害所致 表现为躁动 狂躁或进行性昏迷 42 颅内高压综合征的临床表现 体温调节障碍及循环障碍由于下丘脑体温调节中枢受损 肌张力增高大量产熟 以及交感神经受损泌汗停止 体表散温几乎全停 在短期内产生高热或过高热 体温急剧升高时常伴有面色苍白 肢端发凉等循环障碍及肌张力的改变 呼吸障碍因脑干轴性移位引起呼吸障碍 如潮式呼吸 中枢性过度呼吸可同时伴血压升高 呼吸间断时血压降低颅内高压可致神经源性肺水肿 加重呼吸障碍 43 颅内高压综合征的临床表现 肌张力增高及惊厥多发生于昏迷病人 可表现为局限性 全身性或持续状态 脑干 基底节 脑皮质和小脑锥体外系受压 阵发性或持续性去皮层强直或去大脑强直 脑缺氧及 或炎性刺激大脑皮层致抽搐 骨缝代偿性分裂 44 颅内高压综合征的临床表现 血压升高40 60 颅内高压时脑灌注压降低 为保证足够的脑灌注压 产生延髓血管运动中枢的代偿性加压反应 收缩压升高2 67kPa 20mmHg 以上 脉压增宽 眼部表现眼球突出 球结膜水肿 视乳头水肿 视野缩小 外展神经受牵拉或挤压而出现复视 瞳孔早期忽大忽小 变化不定 如瞳孔由小变大 对光反应消失 表明已发生脑疝 45 虞佩兰提出小儿急性脑水肿临床诊断的主要指标和次要指标各五项 具备主要指标一项及次要指标两项即可诊断 46 颅内高压综合征的临床诊断主要指标 1 呼吸节律不整 如呼吸暂停 潮式呼吸 下颌运动等 表明脑于功能衰竭 2 瞳孔大小变化 如一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大 对光反射消失 3 视乳头水肿 急性发生相对较少 而眼球突出 球结膜充血 水肿常提示为颅内高压 4 前囟隆起或紧张 颅缝增宽 头围增大 5 高血压 血压 年龄 0 2 99 75mmHg为延髓血管运动中枢的代偿性加压反应 血压音调增强 脉压增宽 47 颅内高压综合征的临床诊断次要指标 1 昏睡或昏迷 2 惊厥或 和四肢肌张力明显增高 3 呕吐 晨起明显 呈喷射性呕吐 4 头痛 婴幼儿表现为尖叫 烦躁 5 静脉注射甘露醇1g kg后症状于4小时内血压明显下降 症状体征改善 48 三 其它表现 1 肌张力的改变CT和MRI影象B型超声图颅内压的监测 新生儿0 8Kpa 80mmH2O 婴幼儿1 0Kpa 100mmH2O 3岁以上2 0Kpa 200mmH2O 49 四 脑疝 1 小脑幕切迹疝幕上占位病变不断增高时 其压力可使同侧的颞叶海马钩回等结构疝入小脑幕切迹 小脑膜切迹有动眼神经 大脑后动脉 小脑上动脉等重要血管和神经通过 由于动眼神经损伤 首先是脑疝侧缩小 继之扩大 对光反射消失 如进一步化 对侧按此规律变化 对侧肢体瘫痪 眼睑下垂 其余眼外肌麻痹 最后眼球固定 切迹疝发生时可致脑干损伤 中枢性呼吸衰竭 意识障碍加重 50 瞳孔变化 脑疝侧缩小 继之扩大 对光反射消失 如进一步恶化 对侧按此规律变化 对侧肢体瘫痪 眼睑下垂 其余眼外肌麻痹 最后眼球固定 51 2 枕骨大孔疝颅内压过高使脑干下移时 小脑扁桃体首先被挤入枕骨大孔 继而压迫延髓 患儿迅速昏迷 双侧瞳孔散大 对光反射消失 眼球固定 常因中枢性呼吸衰竭而呼吸突然停止 一般情况下 小脑切迹疝多见于幕上压力增高的情况 枕骨大孔疝则多见于幕下压力增高的情况 52 53 颅内压力监测方法 连续颅内压监测诊断颅内高压 硬脑膜外放置Ladd光纤传感器 硬膜下放置Bolt中空螺栓或导管 脑实质内Camino传感器 4F 侧脑室内置入导管 非入侵性前囟门测压 非入侵性视觉延后诱发电位 54 55 56 TIME LIFE 57 五 脑水肿与颅内高压的治疗 58 治疗决策 因小儿颅内高压最常见的原因是脑水肿 故主要针对脑水肿进行治疗 有学者认为控制颅内压低于15mmHg可改善患儿的预后 低龄儿平均动脉压偏低 颅内压应控制在更低水平 脑灌注压 CPP 是在动脉之间发现的压力 所谓的差异平均动脉压 MAP 和头盖骨内的 跨颅压力或ICP 的压力 脑灌注压 平均动脉压 MAP 头盖骨内的 跨颅压力或ICP 的压力 理想脑灌注压范围仍有争议 一般认为婴幼儿应在40 50mmHg 儿童50 60mmHg 青少年则在60mmHg以上 59 一 一般治疗 1 脑水肿和颅内高压患儿应收入ICU 2 监护患儿意识 瞳孔 血压 呼吸 脉搏 体温等生命体征 3 上半身抬高20 30度 以利静脉回流 这是一种简单而快速的降低颅内压的方法 可在不影响脑灌注压的情况下降低颅内压及颈动脉压 但对休克未纠正患儿易采用平卧位以防脑灌注压降低 加重脑水肿 避免躁动咳嗽及痰堵 以防颅内压突然增高 4 移动头部时需极为小心 避免脑疝的发生 60 5 体温控制在35 37度 保持气道通畅 6 对昏迷患儿应注意眼 耳 口 鼻及皮肤的护理 防止发生暴露性角膜炎 吸入性肺炎及压疮等 有惊厥发作者必须迅速止惊 常用地西泮 咪达唑仑及苯巴比妥等药物 已有呼吸障碍者需及时行气管插管机械通气 7 液体入量限于60 80ml kg 1 3 1 5张含钠液 记录尿量 入量应少于出量 61 二 病因治疗 1 内科脑水肿的病因以细菌感染及其毒素最多 抗生素治疗原则是早用 足量 有针对性 在未明病原菌之前 应选用2 3种抗生素联合应用 2 颅内占位性病变是颅脑外科常见病因 立即切除颅内肿瘤 清除颅内血肿 穿刺引流脓液是缓解颅内高压的关键 62 63 64 65 降低颅内压减少药物等治疗的频度改善脑血流改善脑氧代谢状态减轻脑肿胀改善预后 66 一 颅内压监测 颅高压定义为 ICP 20mmHg创伤性脑损伤患儿中普遍存在颅内高压 Tellen等发现 78 存在颅内高压 43 2 有难控性颅高压 即ICP 25mmHg 颅内高压与神经系统不良预后及死亡相关推荐 在婴幼儿及儿童重型创伤性脑损伤中使用颅内压监测 推荐强度 弱 等级 III级 ArchPediatrAdolescMed 2012 166 7 641 647 67 二 颅内高压治疗阈值 正常的血压值与颅内压值具有年龄相关性颅内高压治疗阈值的设定 0 2yr15mmHg 2 4yr18mmHg 4 13yr20mmHg平均ICP低的患儿 11 9 4 7mmHg 预后好 而平均ICP高的患儿 24 9 26 3mmHg 预后差推荐 儿童重型创伤性脑损伤颅内高压治疗阈值为20mmHg Neurosurgery 2005 56 740 754 68 药物治疗 1 高渗脱水剂 静脉注射一定量高渗物质 使血浆渗透压骤然增加 形成血 脑 血 脑脊液渗透压梯度 使脑与脑脊液中的水分进入血液中 进而由肾排出 达到脱水和降颅压的目的 常用渗透性脱水剂包括如下 69 1 甘露醇 作为降颅压药物已有50余年的临床应用历史 目前仍是多数颅内高压患者的首选药物 甘露醇的分子量为182Da 20 制剂渗透压1098mmoL L 是正常血浆渗透压的3 66倍 能产生渗透性脱水作用 将脑组织中的水分吸收到血管中 其降低颅内压的起效时间需要15 30分钟 作用维持1 6小时 血 脑屏障受损时此作用减弱 此外还有减少脑脊液生成 促进脑脊液吸收等作用 注射过快可有一过性头痛 眩晕 畏寒及视物模糊和一过性血尿 久用或剂量过大可导致水电解质紊乱 甘露醇肾病 该药无明确禁忌证 但心功能障碍者慎用 因用药后血容量突然增加 可能导致心力衰竭 肾功能不全者亦不宜使用 一般剂量为每次0 5 1gkg 每4 6小时1次 脑疝时可加大剂量至2g kg 70 起效时间 15 30分高峰作用时间 30分持续时间 1 6h剂量与用法 0 5 1g kg 次 脑疝时首次可加大剂量至2g kg 于30分内IV注入 q4 6h降压机制及特征 形成渗透压梯度 减少脑脊夜形成 使血管扩张 降低血液粘滞度 作用快 降压效果强 具有清除自由基作用 为降低颅内压的首选药物 甘露醇 71 长期使用甘露醇利尿后易出现脱水 低钠 低钾 低镁及低钙 乃至低血压 需注意纠正 尽管甘露醇被广泛用于重型创伤性脑损伤伴颅内高压儿童的治疗 但2012年 儿童重型创伤性脑损伤急性期诊治指南 并未对此药进行推荐 72 2 高渗盐水 有研究表明高渗盐水能有效降低儿童创伤性脑损伤患儿的颅内压 减少对其他降低颅内压措施的需求 尤其被推荐用于重型创伤性脑损伤急性期治疗 剂量为6 5 10m kg 持续输入的有效剂量为0 1 1 0mL kg h 应使用能维持颅内压 20mmHg 低龄儿童应考虑 15mmHg 的最低剂量 采用高渗盐水治疗应监测患儿血浆渗透压 理论上 高渗盐水有导致脑桥外和脑桥中央髓鞘溶解 蛛网膜下腔出血及反弹性颅内高压可能 但在高渗盐水试验人群中未观察到此现象 高渗盐水有诱发肾衰竭的可能 用药过程中应监测肾功能 73 2012年重型创伤性脑损伤儿童急性期治疗新指南推荐 儿童重型创伤性脑损伤伴有颅内高压的患儿应该使用3 高渗盐水治疗急性期有效剂量 3 NaCl6 5 10ml Kg输注速度要求 连续输注0 1 1 0ml Kg h以最小剂量维持ICP 20mmHg血浆渗透压要求 360mOsm L 六 高渗液体治疗 74 2001年1月 2008年12月期间高渗盐水及甘露醇在儿童TBI中的使用情况33 患儿 2069 6238 使用了高渗盐水 40 患儿 2500 6238 使用了甘露醇2003年指南发表后高渗盐水的使用增加 而甘露醇的使用有所减少 CritCareMed 2012January 40 1 208 215 75 3 10 甘油果糖 为复方制剂 每100ml含甘油10g 果糖5g 氯化钠0 9g 有高渗性脱水和营养脑细胞作用 本品静脉注射后2 3小时在体内分布达到平衡 故降低颅内压作用起效较缓 持续时间也较长 临床常与甘露醇交替使用 剂量为每次5 10ml kg 静脉注射 每日1 2次 大部分甘油果糖代谢为CO2和水从体内排出 一般无不良反应 偶有瘙痒 皮疹 头痛 恶心 口渴和溶血现象 对有遗传性果糖不耐受患者 如果糖1 6 酶缺乏症 高钠血症 无尿和严重脱水者或对本品任一成分过敏者禁用 76 10 甘油果糖起效时间 5 10分高峰作用时间 30 60分持续时间 70 160分剂量与用法 0 5 1g kg 次 于60 120分iv滴入 每日1 2次 降压机制及特征 形成渗透压梯度 作用缓慢 甘油大部分在肝脏转化为葡萄糖 可供能量 77 4 白蛋白 分子量大 一般不易漏出血管外 因而能较持久地提高血管内胶体渗透压及吸收组织间液 有增加循环血容量和维持血管内胶体渗透压的作用 可用于低蛋白如脑水肿时 常用20 白蛋白 每次0 4g kg 每日1 2次 其脱水与降低颅内压作用缓慢持久 有研究认为 白蛋白与呋塞米联合使用 既可吸收水分进入血管 使脑组织脱水 可利尿 比单独使用呋塞米或甘露醇治疗颅内高压的效果更好注意应用高渗脱水剂时 每次静脉注射时间为15 30分钟 否则不能形成血内高渗状态 达不到脱水的目的 心功能障碍患儿使用脱水剂应慎重 必须用时 一般先给予利尿药 待尿量增加 血容量适当减少后再用 且给药速度应适当放缓 78 2 利尿药 常用呋塞米 通过利尿使全身脱水 达到间接使脑组织脱水的目的 同时有减轻心脏负荷 抑制脑脊液生成的作用 呋塞米静脉注射每次0 5 1mg kg 用20ml的液体稀释 15 25分钟后开始利尿 2小时作用最强 持续6 8小时 国内曾有研究认为联用甘露醇与呋塞米可增加降低颅内压的疗效 配伍应用的顺序是先用甘露醇后用呋塞米 但对心功能不全者 则以先用呋塞米后用甘露醇为宜 79 副作用和注意事项 在颅外伤所致的颅内高压时无效 使用较长时间可产生胃肠出血 长期应用者应逐渐减量停药 80 3 肾上腺皮质激素 激素对肿瘤伴随脑水肿有效 地塞米松用量为0 4 1mg kg d 分4次用药 青少年每6小时给予4mg 但对代谢性 外伤后或炎症性脑水肿的作用存在较大争议 国外教科书已不将其作为颅内高压的常用治疗用药 2012年创伤性颅内高压诊治指南亦不推荐在重型创伤性脑损伤急性期患儿中应用激素治疗 研究表明 地塞米松治疗并不能有效影响重型创伤性脑损伤患儿的颅内压 脑组织灌注压 气管插管时间和预后 反而增加了细菌性肺炎 低血钾 感染扩散等风险 成人重型创伤性脑损伤诊疗指南反对使用激素来改善预后或减轻颅内压 甚至警告使用激素与死亡率增加相关 81 其他降低颅内压的措施 1 过度通气 即用呼吸机进行控制性人工通气 使PaO2及PaCO2分别维持于150mmHg左右及25 30mmHg PaCO2下降及PaO2升高可使脑小动脉平滑肌收缩 使脑血容量减少 从而降低颅内压 维持1 2小时可达治疗目的 但PaCO2不能小于20mmHg 否则可至脑细胞缺血缺氧死亡 过去曾强调过度通气降低颅内压 而忽略了过度通气也可使脑血管痉挛 脑血流减少 加重脑缺血缺氧 当过度换气超过20小时 原先收缩的脑阻力血管会扩张 其直径接近于正常血管的直径 失去了降低颅内压的作用目前认为过度通气对神经系统预后的弊大于利 故不主张常规使用 如果在难治性颅内高压中采用过度换气治疗 应同时采用高级神经功能监测来评估脑组织缺血情况 82 疗法 过度换气疗法作用快 无反跳 但不持久 一般PaCO2降至25 30mmHg 维持1 2小时可达治疗目的 但PaCO2不能小于20mmHg 否则可至脑细胞缺血缺氧死亡 注意 近来研究发现 当过度换气超过20小时 原先收缩的脑阻力血管会扩张 其直径接近于正常血管的直径 失去了降低颅内压的作用 因此过度换气疗法只用于短期颅内高压的急诊处理 83 2 控制性脑脊液引流 通过前囟穿刺或颅骨钻孔后穿刺 将穿刺针留置于侧脑室 借助颅内压监测控制脑脊液引流速度的方法 无条件监测颅内压时 可通过调整引流瓶位置控制脑脊液流出速度 引流瓶放置位置 应使插入引流瓶的针头高于颅内穿刺部位80 120mm 若颅内压超过此数 液体即可自行流出 平均引流速度一般为每分钟2 3滴 使颅内压维持在15mmg左右 此方法显效迅速而明显 不但能直接放出脑脊液 还可增加水肿的脑组织与脑脊液间的压力差 使水肿液向压力低的脑室方向流动 进一步减少肿胀的脑容积 减少其他降低颅内压治疗方式的使用 可以治疗严重的颅内高压患儿 对部分脑疝患儿甚至有起死回生的作用 但颅内占位性病变患儿不宜采用此法 因有发生脑殖的危险 一些严重急性脑水肿患儿 因脑室严重受压后变形 狭小 穿刺常不易成功 84 3 去骨减压术 该方法由于减压速度快 减压充分 清理血肿及时等 能立即有效的降低颅内压 改善脑组织血流 对重型颅脑损伤和急性脑出血患者有一定疗效 当颅内高压患者病情恶化时 实施去骨瓣减压术有望降低病死率 但有关手术时机及存活患者的远期预后等目前尚无定论 85 亚低温疗法 理论基础 亚低温除可使脑血流量下降 脑体积缩小 颅内压降低外 还可降低脑代谢率 保护血脑屏障 增强对缺氧的耐受力 每降低体温1度 脑代谢可下降价6 7 颅内压可下降5 5 因此近年来在临床广泛应用 86 4 低温疗法 目前认为 难治性颅内高压患儿应用亚低温治疗有利于改善预后 降低感染等 高热伴严重惊厥的患儿尤为适用 在成人 亚低温疗法通常设置在33 但对于儿童来说 维持理想颅内压的低温条件则变异较大 目前尚无统一标准 一般可选用32 33 低温疗法应尽早使用 研究证明脑损伤患儿入院24小时内体温升高 38 5 对预后不利 重型创伤性脑损伤患儿应于伤后8小时内开展48小时的亚低温治疗 以降低颅内高压 采用低温治疗后 复温速度应小于1 4h 甚至更慢 由于复温过程中外周血管扩张 故需严密监测血压 若出现血压降低需积极治疗 降温毯由于其降温及复温的可控性强 对人体无创 以及操作简便等特点 已被广泛用于儿科亚低温治疗 87 5 液体疗法 过去认为急性脑水肿患儿应严格限液 近年研究认为 若限液过于严格 导致脑水肿与颅内高压患者的血压与脑灌注压下降则病死率与致残率明显增高 目前主张在应用甘露醇等脱水利尿药时 可不必过分限制液体入量 患儿有休克 重度脱水 利尿后尿多者均应快速补液与缓慢脱水 而患儿有脑疝 呼吸衰竭 心力衰竭 尿少时 则一般快速脱水 缓慢补液补盐 取得了较好的效果 近10年国外有关教科书也有相似观点 88 新指南推荐依托咪酯可用来控制严重颅内高压 但是必须考虑对肾上腺功能抑制的风险 硫喷妥钠可以用来控制颅内高压 Bramwell等研究表明依托咪酯能有效降低颅内压 而对平均动脉压没有影响 故可增加脑灌注压 在使用依托咪酯6h后肾上腺糖皮质激素刺激实验发现8名患儿中有4名出现肾上腺功能抑制 但都不需激素治疗 镇痛 镇静和神经肌肉阻滞剂治疗 PediatrEmergCare 2006 22 90 93 89 一项II期RCT研究显示儿童严重TBI后给予免疫 增强饮食 其预后与常规配方饮食比较差异无显著性 缺乏足够的证据推荐儿童严重TBI后血糖的控制 糖与营养 90 新指南推荐儿童严重TBI应用苯妥英预防治疗可减少早期创伤后癫痫的发生 15 vs 53 p 0 04 创伤后癫痫 早期 外伤后1周内发生晚期 外伤8天以后发生苯妥英剂量 首剂18mg Kg 继以2mg KgQ8h 48h 抗癫痫预防 AnnEmergMed1993 22 1114 1118 91 控制惊厥疗法 小儿脑水肿常伴有惊厥或惊厥持续状态 必需立急控制 否则每一次惊厥都将加重脑水肿甚至引起脑疝和死亡 92 安定 脂溶性 能很快通过血脑屏障进入脑组织而控制惊厥 为控制惊厥的首药物 但作用短暂 故通常采用鲁米那维持止惊效果 用法 1mg kg 次静脉推注 然后用鲁米那3 5mg kg day静脉注射维持 安定导致呼吸抑制的情况临床并非少见 静脉推注速度和个体差异十分重要 静脉推注速度应控制在0 5 1mg 分 93 静脉 0 1 0 3mg kg 单次最大10mg kg 调节输注速率以达到要求的效果 一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用 只要适应证选择得当 地西泮使用相当安全 但笔者的经验 地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系 而与最大剂量关系较小 我们主张普通病房输注速度0 5mg min PICU输注速度1mg min 94 咪唑安定 与安定比较 该药具有镇静催眠 抗惊厥 抗焦虑的作用 并比安定强2 4倍 加之注射部位无疼痛 无发生静脉炎 配制稳定 易保存 近年来广泛应用于ICU机械通气 脑水肿 休克 惊厥持续状态以及各种侵袭性操作患儿用法 单次给药 0 1 0 3mg kg 次 最大剂量5mg ICU维持滴注 负荷量0 05 0 2mg kg 次 静脉注射 维持量0 03 0 3mg kg h静脉入 95 鲁米那钠 是应用最早也是应用最广泛的长效巴比妥类镇静药随着剂量的增大依次产生镇静 催眠 抗惊厥及麻醉作用 显效时间1 2 1小时 作用持续6 8小时 用法 通常首剂可给予5 10mg kg 次静脉注射 以后用5mg kg day静脉注射维持 鲁米那的镇静和抗惊厥治疗最好在ICU病房进行 以免抑制呼吸 96 硫喷妥钠 属超短效巴比妥类镇静药 能直接降低颅内压 静脉注射立即显效 作用时间1 4小时 需在人工机械通气下进行 用法 5 10mg kg 次静脉注射 临用前配成1 2 5 浓度 异丙酚 异丙酚是起效迅速 30秒 短效的全身麻醉药 可以用于ICU患儿机械通气时的镇静 药典上不推荐作为小儿镇静药物使用 但在其它药物无效时可以考虑 我们的经验是开始剂量0 3 0 4mg kg h 可逐渐增加至9 15mg kg h 使用时一定用输液泵以便控制输注速度 97 潘龙 为非去极化肌松剂 静脉注射起效快 2 3min立既达血药浓度 持续时间50min 需在人工机械通气下进行 用法 0 08 0 1mg kg 次 最大不超过0 2mg kg 次 苯妥英钠 动物实验证明本品对惊厥有很强的药理作用 但中毒剂量和治疗剂量很接近 临床使用应慎用 剂量15 18mg kg 次 静脉注射 药物浓度50mg L 输注速度控制在50mg 分以内 98 巴比妥昏迷疗法 巴比妥昏迷疗法称为绝望中的绝望疗法 用于多种治疗方法均告失败的反复惊厥或惊厥持续状态伴颅内高压的病儿 如颅脑外伤和瑞氏综合征 99 常见问题和误区防范 一 2012年 儿童重型创伤性脑损伤急性期诊治指南 中降颅压治疗为什么不推荐甘露醇 100 自20世纪早期临床就已开始静脉使用高渗物质来降低颅内高压 到20世纪70年代甘露醇逐渐取代其他物质在颅高压治疗中广泛使用 目前仍是多数颅高压患者的首选药物 2017年成人创伤性脑损伤诊治指南推荐 甘露醇0 25 1g kg能有效降低颅内压 级 尽管甘露醇在重型创伤性脑损伤伴颅高压的患儿中广泛使用 但是缺乏符合2012年指南纳入标准的高质量研究 故2012年 儿童重型创伤性脑损伤急性期诊治指南 并未对甘露醇做相关推荐 而是推荐应用高渗盐水降颅压治疗 有研究调查了2001年1月 2008年12月不同期间高渗盐水及甘露醇在儿童创伤性脑损伤中的使用情况 并分析了20年指南对两种药物使用的影响 结果发现33 的患儿使用了高渗盐水 40 的患儿使用了甘露醇 2003年指南发表后高渗盐水的使用增加 而甘露醇的使用有所减少 101 目前尚缺少高质量 前瞻性有关甘露醇和高渗盐水治疗颅高压疗效的对比研究 多数儿科医生也缺乏高渗盐水治疗颅内高压的临床应用经验 但值得注意的是 JAMA杂志上发表的一项研究表明 在年龄 15岁的重型创伤性脑损伤患者 均不伴有低血容量性休克 中 院前分别使用高渗盐水 高渗盐水 右旋糖酐及0 9 的生理盐水治疗 各组患者在6个月后的神经转归或存活率没有明显差别 因此 高渗盐水对不同年龄阶段脑创伤患者的治疗作用还需要全面 深入的评估 儿科医师在治疗脑损伤后颅内高压时 需权衡患者的临床情况及自己的经验等选择用药 102 高渗盐水在儿童重型创伤性脑损伤的治疗中显示出良好的治疗效果 但临床使用经验相对较少 甘露醇虽缺乏符合2012年 儿童重型创伤性脑损失急性期诊治指南 纳入标准的研究证据来证明其有效性 但临床上长期使用且安全有效 所致颅高压患儿中并非禁止使用 103 二 颅内高压患儿的液体治疗具体应如何掌握 目前公认急性脑水肿 颅高压患儿应适当限液 以往强调严格限液 每日入量定于800 1200m1 m